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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES “CECILIO ACOSTA”
ENFERMERÍA INTEGRAL COMUNITARIA MISION SUCRE
YARITAGUA ESTADO YARACUY
CASO CLÍNICO
ENERO 2011
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES “CECILIO ACOSTA”
ENFERMERÍA INTEGRAL COMUNITARIA MISION SUCRE
YARITAGUA ESTADO YARACUY
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
(I.C.C.)
PROFESORA: PARTICIPANTE
LICDA. BETZI COLMENAREZ CASTILLO LEILA
CI: 13.849.367
EVALUACION DEL PROFESOR
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios primero que todo por darme la oportunidad de estar aquí, a
mi Madre que siempre me ha apoyado, a mi Hermano que siempre me impulsa a
seguir adelante, a mi Esposo y a mis Hijos que a pesar de que los he descuidado en
algún momento siempre han estado conmigo.
Hoy siento que uno de mis sueños se ha hecho realidad y le pido a Dios me
acompañe e ilumine en el camino que aun me falte recorrer.
“GRACIAS”
DEDICATORIA
Primeramente Dios por haberme permitido entender todos los conocimientos
impartidos por la Licenciada Betzi Colmenárez.
A mi familia, amigos y compañeros de estudio, quienes de una u otra manera
participaron para llegar a un término exitoso, una de las asignaciones hechas al
principio de la carrera y que lo hice con gusto porque este es mi futuro.
INDICE
INTRODUCCIÓN
En el presente caso clínico se aplicará el Proceso de Atención de Enfermería en
paciente hospitalizado en el servicio de medicina con diagnostico de Insuficiencia
Cardiaca Congestiva (I.C.C.), en el Hospital Br. Rafael Rangel de Yaritagua, Estado
Yaracuy, con la necesidad de detectar las necesidades y problemas, y tomar medidas
para evitar complicaciones. Para lo cual es tomado el modelo de Enfermería de
Dorothea Orem, el cual se basa en el cuidado del individuo con el fin de mantener la
vida, la salud, su bienestar y responder de manera constante a las necesidades en
materia de salud, no obstante para el estudiante de enfermería es de gran importancia
ya que podrá adquirir habilidades y destrezas aplicando técnicas y procedimientos
basados en el conocimiento científico. En cuanto al individuo será rehabilitado y
reintegrado nuevamente a la sociedad.
Objetivo General
Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a paciente J.M. con diagnostico
de Insuficiencia Cardiaca Congestiva(I.C.C.) hospitalizado en el servicio de medicina
del Hospital Br. Rafael Rangel de Yaritagua Estado Yaracuy el día 06/12/2010.
Objetivos Específicos
Realizar la valoración del paciente para obtener los datos subjetivos y
objetivos a través de la historia clínica y la entrevista.
Realizar diagnostico de enfermería en relación a las necesidades y problemas
previamente jerarquizados.
Elaborara plan de atención de enfermería.
Ejecutar plan de cuidados.
Evaluar para determinar si se han logrado los resultados esperados.
MARCO TEÓRICO
Síndrome de Insuficiencia Cardiaca Congestiva
La insuficiencia Cardiaca Congestiva es un síndrome clínico constituido por un
conjunto de signos y síntomas que surgen de órganos congestionados, debido a la
incapacidad del corazón para desempeñar sus funciones adecuadamente,.
Podemos definir la I.C.C. como un estado fisiopatológico, en donde una
alteración de la función cardiaca, usualmente asociada con presiones de llenado
elevadas origina incapacidad del corazón para bombear un gasto cardiaco adecuado
de las necesidades metabólicas cambiantes del organismo.
La I.C.C. también puede definirse en términos clínicos, en aguda o crónica,
compensada o descompensada o según el predominio de los signos y síntomas en
insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o global.
La I.C.C. es el resultado final de múltiples patologías que afecta el aparato
cardiovascular, surge después que la capacidad de reserva y los mecanismos
compensadores del miocardio fracasan.
La insuficiencia cardiaca se clasifica ya sea en sistólica o diastólica.
La insuficiencia cardiaca sistólica significa que el miocardio no puede bombear
o expulsar muy bien la sangre fuera del corazón.
La insuficiencia diastólica significa que la cámara de bombeo del corazón no se
llena con sangre.
Ambos problemas significan que el corazón ya no puede bombear suficiente
sangre al resto del cuerpo, sobre todo cuando la persona hace ejercicio o está activo.
Quizás la causa más común de insuficiencia cardiaca es la artropatía coronaria,
que es un estrechamiento de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y
oxigeno al corazón. También puede ocurrir cuando una enfermedad o una toxina
debilitan el miocardio o cambia su estructura.
Síntomas:
Dificultad respiratoria con la actividad o después de acostarse por momentos.
Tos
Inflamación de los pies y tobillos.
Inflamación del abdomen.
Aumento de peso.
Pulso irregular o rápido.
Sensación de percibir los latidos (palpitaciones).
Dificultad para dormir.
Fatiga, debilidad, desmayos.
Inapetencia, indigestión.
Otros síntomas que pueden abarcar
•Disminución de la lucidez mental o de la concentración
•Disminución de la producción de orina
•Náuseas y vómitos
•Necesidad de orinar en la noche
Algunos pacientes con insuficiencia cardíaca son asintomáticos. En estas
personas, los síntomas pueden presentarse sólo con estas afecciones:
•Ritmos cardíacos anormales (arritmias)
•Anemia
•Hipertiroidismo
•Infecciones con fiebre alta
•Enfermedad renal
Complicaciones
Cardiopatía congénita.
Valvulopatía cardiaca.
Algunos tipos de ritmos cardiacos anormales(arritmias).
Pruebas Diagnósticas
Un examen físico puede revelar lo siguiente:
•Líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural)
•Ritmo cardíaco irregular
•Hinchazón (edema) de las piernas
•Venas del cuello que sobresalen (distendidas)
•Inflamación del hígado
Los siguientes exámenes pueden revelar inflamación del corazón, disminución
de la función cardiaca o congestión pulmonar:
•Radiografía del tórax
•ECG
•Ecocardiografía
•Pruebas de esfuerzo cardíaco
•Tomografía computarizada del corazón
•Cateterismo cardíaco
•Resonancia magnética del corazón
Tratamiento
Glucósidos cardiacos:
Digoxina (lanicor)
Digitoxina (Purodigin)
Desaceti Lanatósido
Beta metildigoxina
Diuréticos:
Furosemida.
Bametanida.
Captopril.
Enalapril.
Intervención de Enfermería
Establecer relación enfermera – paciente.
Controlar líquidos ingeridos y eliminados.
Vigilar signos vitales.
Realizar al paciente cuidados básicos de enfermería.
Aportar abundantes líquidos.
Brindar apoyo moral.
Modelo de Enfermería
DOROTHEA OREM
Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone
de otras tres relacionadas entre sí:
a) Teoría del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como
una contribución constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es
una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una
conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas
sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que
afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o
bienestar".
Define además tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los
objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado:
- Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e
incluyen la conservación del aire, agua, eliminación, actividad y descanso,
soledad e interacción social, prevención de riesgos e interacción de la actividad
humana.
- Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones
necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de condiciones
adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos
del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niñez, adolescencia,
adulto y vejez.
- Requisitos de autocuidado de desviación de la salud, que surgen o están
vinculados a los estados de salud.
b) Teoría del déficit de autocuidado: En la que describe y explica las causas que
pueden provocar dicho déficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su
salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado
dependiente. Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la
enfermera.
c) Teoría de los sistemas de enfermería: En la que se explican los modos en que
las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de
sistemas:
- Sistemas de enfermería totalmente compensadores: La enfermera suple al
individuo
- Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de
enfermería proporciona autocuidados.
- Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera actúa ayudando
a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de
autocuidado, pero que no podrían hacer sin esta ayuda.
DATOS SOCIALES BASICOS.
Nombre y Apellido: J.M.
Sexo: masculino.
Edad: 70 años.
Estado Civil: casado.
Dirección: El Molino vía Manzanita-Estado Lara.
Grado de Instrucción: No cursados.
Ocupación: agricultor.
Nº de Hijos: 4 hijos.
Servicios de Hospitalización: Medicina.
Cama Nº 3.
Motivo de Consulta: dolor de cabeza, dificultad para respirar y dolor en el pecho.
Dx Médico: Insuficiencia Cardiaca Congestiva(I.C.C).
Motivo de Ingreso: I.C.C.
Fecha de Hospitalización: 06/12/2010.
Días de Hospitalización: 2 días.
Antecedentes personales: Chagas, HTA
Antecedentes Familiares: Diabetes, Asma, HTA.
Hábitos Personales: Chimo y Cigarrillos.
Resumen del Caso
Se trata de paciente masculino de 70 años de edad quien consulta a la sala de
emergencia del Hospital Tipo I Br. Rafael Rangel de Yaritagua el día 06/12/2010 por
presentar dolor de cabeza, pecho y dificultad para respirar con un día de evolución, es
valorado por el médico residente de guardia, quien luego de realizar examen físico y
obtener resultados de E.K.G decide su ingreso al servicio de medicina con
diagnostico de Insuficiencia Cardiaca Respiratoria.
Ordenes médicas para el 06/12/2010 (Ingreso)
Mantener en observación con monitoreo cardiaco.
Dieta hiposodica, de protección hepática.
Medicamentos:
Digoxina: 1 comp. V.O stat luego OD4
Lasix: 20 mg. E.V stat luego 10 mg.
Aldactone: 12,5 mg. V.O. O.D.
Enalapril: 2,5 mg. V.O. O.D.
Atorvastatina: 20 mg. V.O. O.D.
Omeprazol: 40 mg. E.V. O.D.
ASA(Aspirina): 100 mg. V.O. O.D.
Ordenes médicas para el 08/12/2010 (Actual)
Mantener en el servicio.
Lasix: 20 mg. I.V. , B.I.D.
Laboratorio, Tgo, Tgp, Bilirrubina totales y fraccionadas.
Medicamentos:
Digoxina: 1 comp. V.O stat luego OD4
Aldactone: 12,5 mg. V.O. O.D.
Enalapril: 2,5 mg. V.O. O.D.
Atorvastatina: 20 mg. V.O. O.D.
Omeprazol: 40 mg. E.V. O.D.
ASA(Aspirina): 100 mg. V.O. O.D.
DATOS SUBJETIVOS
Paciente masculino de 70 años de edad, quien refiere haber sido ingresado a la
sala del Hospital Br. Rafael Rangel, el día 06/12/2010, por presentar dolor en el
pecho, cabeza y dificultad para respirar, fue traído al recinto hospitalario por su hija,
el manifiesta tener su residencia en el Molino, vía Manzanita, Estado Lara, .
Es el cuarto de cinco hermanos, casado, padre de cuatro hijos. Vive en
Manzanita con su esposa, un hijo y la nuera. Los otros tres viven, uno en el Salto, uno
n Yaritagua y el otro en manzanita.
El refiere que duerme toda la noche completa,, puede comer y bañarse por si
solo, su distracción en su casa es limpiar el solar y sembrar matas, el manifiesta que
fue picado por el chipo en 1945 cuando era un adolescente, era fumador pero lo dejo,
empezó a comer chimó hasta la actualidad, hace más de treinta años, no sabe leer ni
escribir.
DATOS OBJETIVOS
Aspectos Generales
Estado nutricional: Eutrófico.
Lenguaje escrito: comprometido.
Timbre de voz: fuerte.
Estatura: baja.
Biotipo: normolíneo.
Piel: oscura.
Presentación personal: se relaciona bien con sus familiares.
Al examen físico céfalo caudal por sistemas
Sistema Neurológico:
A la inspección: nivel de consciencia, orientado en tres planos, espacio, tiempo
y persona. Consciente, memoria inmediata, remota y reciente no comprometida.
Cabeza:
A la inspección: forma ovalada, normocefálica, sin cicatrices en la parte
superior, sin deformidad.
A la palpación: sin masas ni tumoraciones, pulso temporal presente.
Cabellos:
A la inspección: cabello canoso, liso, corto, bien distribuido, hidratado, buena
implantación, sin alopecia, sin caspa, seborrea, pediculosis.
Cara:
A la inspección: forma ovalada, color de la piel oscura, con presencia de
petequias, pulso temporal y facial presentes, cejas pobladas de color canoso.
Ojos:
A la inspección: ojos color café, pupilas isocóricas reactivas a la luz,
conjuntivas rosadas, movimientos oculares presentes, sin presencia de ojeras. II par
craneal (óptico) no comprometido, III par craneal (motor ocular común) no
comprometido, IV par craneal (par patético) no comprometido, V par craneal (motor
ocular externo) no comprometido.
Oído:
A la inspección:
Pabellón auricular simétrico, bien plantado, sin nódulos, sin alteraciones, sin
presencia de cerumen, VIII par craneal (auditivo sensorial) audible. A la olfacion, no
fétido.
Nariz:
A la inspección: simétrica, grande, tabique nasal centrado, mucosa nasal sin
secreciones, mucosa hidratada, si hematomas. I par craneal (olfatorio sensitivo) no
comprometido.
Boca:
A la inspección:
Labios simétricos, edéntula parcial parte superior, con presencia de caries.
A la olfacción: sin halitosis.
Lengua:
A la inspección: simétrica, rosada sin presencia de quistes, nódulos ni
tumoraciones, movible, IX par craneal (glosofaríngeo motor sensorial) no
comprometido.
Cuello:
A la inspección: cuello corto, móvil, sin hematomas, ni cicatrices.
A la palpación: pulso carotideo presente, no doloroso sin nódulos ni
tumoraciones.
Sistema Cardio-Pulmonar.
Tórax:
A la inspección: tórax hiperexpansivo, proporcional a su cuerpo, sin cicatrices,
tetillas simétricas, sin secreción.
A la palpación: sin masas ni tumoraciones.
A la auscultación: murmullo vesicular presente en ambos campos con
agregados crepitantes y roncos.
A la percusión: ruido mate presente.
A la medición: F.R. 60x´
Sistema Cardiovascular.
A la palpación: sin puntos dolorosos.
A la auscultación:
Ruidos cardiacos presentes (aórtico, pulmonar, tricúspide y mitral).
Sistema Gastrointestinal (Digestivo).
Abdomen:
A la inspección:
Plano, normo expansible, sin cicatrices, sin presencia de lesiones.
A la auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.
A la palpación: se palpan los 9 cuadrantes, donde el paciente no refiere ningún
tipo de dolor.
A la percusión: ruidos tímpanos y mate presente.
Sistema Musculo-esquelético.
Miembros Superiores:
A la inspección:
Simétrico, movibles, flexión, abducción y aducción sin alteraciones, sin cicatrices,
piel hidratada, con vía permeable en M.S.I.
A la palpación: pulso periférico, humeral y radial presente, llenado capilar en dos
segundos, sin presencia de masas y tumoraciones.
A la auscultación:
T.A. 140/70 mm Hg.
A la medición: Temperatura 36,5 ºC
Miembros Inferiores:
A la inspección:
Simétricos, movibles, piel hidratada, su sistema motor no comprometido.
A la palpación:
Pulso periférico, inguinal, poplíteo, safeno y apical presentes.
Sin alteraciones, nódulos, masas, ni tumoraciones
A la valoración de la columna vertebral:
Sin alteraciones.
Sistema Genitourinario
A la inspección: bello pubiano bien distribuido.
A la palpación: sin masas ni tumoraciones.
A la olfacción: no fétido.
LISTA DE DIAGNÓSTICOS
Problemas Reales
Dolor agudo relacionado con su patología manifestado por: conducta
expresiva.
Disminución del gasto cardiaco: relacionado alteración de la frecuencia
cardiaca, manifestado por taquicardia.
Patrón de la respiración ineficaz: relacionado con fatiga de los músculos
respiratorios, manifestado por disnea.
Fatiga, relacionada con su patología manifestada por cansancio.
Desesperanza: relacionada con deterioro del estado fisiológico, manifestado
por expresiones verbales.
Problemas Potenciales
Riesgo a alteraciones psicológicas.
Riesgo a paro cardiaco-infarto.
Riesgo a paro respiratorio.
Riesgo a alteraciones neurológicas.
Riego a alteraciones psicológicas.
Cuadro de Necesidades Interferidas
Paciente: J.M. Nº de cama: 03 Servicio: Medicina
Necesidades Interferidas Problema Real Problema PotencialSeguridad y Protección Dolor agudo Riesgo a alteraciones psicológicas.
Fisiológica
(ritmo cardiaco)
Disminución del gasto Cardiaco Riesgo a paro cardiaco-Infarto.
Fisiológica
(respiración)
Patrón de la Respiración ineficaz Riesgo a alteraciones neurológicas.
Fisiológica
(cansancio)
Fatiga Riesgo a alteraciones psicologicas
Cuadro Analítico
Paciente: J.M. Nº de cama: 03 Servicio: Medicina
Datos Subjetivos Datos Objetivos Categoría del diagnóstico
Patrón Alterado Diagnóstico real de Enfermería
Diagnóstico de Enfermería Potencial
Paciente refiere tener dolor en el pecho.
A la inspección paciente con fascie álgica.
Dolor agudo Intercambio Dolor agudo relacionado con su patología manifestado por conducta expresiva.
Riesgo a alteraciones psicológicas.
Paciente refiere tener dolor en el pecho.
A la inspección paciente con fascie álgica, a la palpación dolor en la región ventricular.
Disminución del gasto cardiaco.
Intercambio Disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración de la frecuencia cardiaca manifestado por taquicardia.
Riesgo a paro cardiaco-infarto.
Cuadro Analítico
Paciente: J.M. Nº de cama: 03 Servicio: MedicinaDatos Subjetivos Datos Objetivos Categoría del
diagnósticoPatrón Alterado Diagnóstico real de
EnfermeríaDiagnóstico de
Enfermería Potencial
Paciente se observa con dificultad para respirar.
A la inspección paciente disneico a la auscultación FR 60x´
Patrón de la respiración ineficaz.
Intercambio Patrón de la respiración ineficaz relacionado con fatiga de los músculos respiratorios manifestado por disnea.
Riesgo a paro respiratorio.
Paciente refiere sentir un cansancio
A la inspección paciente con fascie de agotamiento.
Fatiga Movimiento Fatiga relacionada con su patología manifestada por cansancio.
Riesgo a alteraciones neurológicas.
PLAN DE ATENCIÓN 1
PACIENTE: J.M. CAMA: #3 SERVICIO: MEDICINA
Modelo de Enfermería
Diagnóstico de Enfermería
Razonamiento Científico
Criterios de Enfermería
Acciones de Enfermería
Razonamiento Científico
Evaluación de Enfermería
Dorothea OremSistema de apoyo y Educación.
Dolor agudo relacionado con su patología manifestada por conducta expresiva.
Estado en el cual el paciente se encuentra con facie álgica.
Fecha:08/12/2010Hora: 8 a.m.Al cabo de una hora la paciente logra mejorar su dolor.
Establecer relación enfermera paciente.
Cumplir tratamiento indicado P.O.M.
Dar masajes al paciente.
Para lograr una comunicación eficaz.
Para que actúe en el sistema musculo esquelético yaliviar el dolor.
Para lograr que el paciente se relaje.
Fecha: 8/12/2010Hora: 9 a.m.Al transcurrir una hora el paciente lograría mejorar su7 estado doloroso.Cuidados de enfermería.
PLAN DE ATENCION 2
PACIENTE: J.M. CAMA: #3 SERVICIO: MEDICINA
Modelo de Enfermería
Diagnóstico de Enfermería
Razonamiento Científico
Criterios de Enfermería
Acciones de Enfermería
Razonamiento Científico
Evaluación de Enfermería
Dorothea OremSistema de apoyo y Educación
Disminución del gasto cardiaco: relacionado alteración de la frecuencia cardiaca, manifestado por taquicardia.
Paciente la cual se encuentra expuesta a un paro cardiaco-infarto.
Fecha:08/12/2010Durante la hospitalización paciente logrará disminuir su ritmo cardiaco.
Establecer relación enfermera paciente.
Vigilar signos vitales haciendo énfasis en el ritmo cardiaco,
Cumplir tratamiento indicado P.O.M.
Para lograr una comunicación efectiva y eficaz.
Para verificar anomalías y tomar medidas eficaces.
Para que actúe en el sistema cardiaco y bajar el ritmo cardiaco.
Fecha:08/12/2010Hora. 8 a.m.Al transcurrir una hora la paciente lograría bajar su ritmo cardiaco y mejorar su estado. Acciones de enfermería
PLAN DE ATENCIÓN 3
PACIENTE: J.M. CAMA: # 3 SERVICIO: MEDICINA
Modelo de Enfermería
Diagnóstico de Enfermería
Razonamiento Científico
Criterios de Enfermería
Acciones de Enfermería
Razonamiento Científico
Evaluación de Enfermería
Dorothea OremSistema de apoyo y Educación
Patrón de la respiración ineficaz relacionado con fatiga de los músculos respiratorios, manifestado por disnea
Estado en el cual el paciente se encuentra expuesto a un paro respiratorio.
Fecha:08/12/2010Hora: 8 a.m.Durante la hospitalización el paciente logrará disminuir su respiración.
Establecer relación enfermera paciente.Vigilar signos vitales haciendo énfasis en la respiración.
Colocar tratamiento indicado P.O.M.
Realizar cuidados básicos de enfermería.
Para lograr una comunicación afectiva y eficaz.
Para verificar anomalías y tomar medidas eficaces.
Para que actúe en el sistema respiratorio.
Para ayudar al paciente a que se sienta mejor así contribuir con su recuperación.
Fecha: 08/12/2010Hora: 8 a.m.En un lapso de treinta minutos paciente manifestará sentirse mejor, previas acciones de enfermería.
PLAN DE ATENCIÓN 4
PACIENTE: J.M. CAMA: #3 SERVICIO: MEDICINA
Modelo de Enfermería
Diagnóstico de Enfermería
Razonamiento Científico
Criterios de Enfermería
Acciones de Enfermería
Razonamiento Científico
Evaluación de Enfermería
Dorothea OremSistema de apoyo y Educación
Fatiga, relacionada con su patología manifestada por cansancio.
Estado en el cual el paciente se encuentra expuesta a alteraciones neurológicas.
Fecha:08/12/2010Hora: 8 a.m.Durante la hospitalización el paciente logrará mantenerse tranquilo.
Establecer relación enfermera paciente.Vigilar signos vitales.
Cumplir tratamiento indicado por el médico.
Para lograr una comunicación efectiva y eficaz.
Para verificar anomalías y tomar medidas eficaces.Para evitar riesgos neurológicos.
Fecha: 08/12/2010Hora: 8a.m.al transcurrir una hora el paciente logrará mejorar su estado.
Acciones de enfermería.
SOAPIER
S: paciente refiere: me trajeron aquí porque tenía un dolor en el pecho, cabeza y
dificultad para respirar, y es la primera vez que me hospitalizan.
O: a la inspección:
Se observa paciente orientado en los tres planos, tiempo, espacio y persona.
A la auscultación:
Murmullos vesiculares presentes en ambos campos pulmonares (roncus y
crepitantes). Frecuencia Cardiaca: 60x´.
A la medición:
F.R. 61x´
A: 1.- Dolor agudo relacionado con su patología, manifestado por conducta
expresiva. 2.- Disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración de la frecuencia
cardiaca, manifestado por taquicardia.
3.- Patrón de la respiración ineficaz, relacionado con fatiga de los músculos
respiratorios, manifestado por disnea.
4.- Fatiga relacionada con su patología manifestad por cansancio.
P: -Establecer relación enfermera paciente.
-Vigilar signos vitales.
-Realizar al paciente cuidados básicos de enfermería.
- Orientar al paciente.
-Cumplir tratamiento según prescripción médica.
- Aportar abundantes líquidos.
- Realizar cambio de ropa de cama.
- Brindar apoyo moral al paciente.
I: -Establecí interrelación enfermera paciente.
-Vigilé signos vitales
-Brindé cuidados básicos de enfermería.
-Administré tratamiento P.O.M.
-Aporté abundantes líquidos.
-Cambié ropa de cama.
-Brindé apoyo moral al paciente.
E: luego de una hora, previas acciones de enfermería, el paciente logró disminuir
su dolor, fatiga y dificultad para respirar.
R: No hubo reevaluación.
CONCLUSIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería es la herramienta empleada en las
unidades donde se discuten los trastornos fisiopatológicos de cada paciente, donde se
llevan a cabo las funciones de enfermería, aquí se identifican las necesidades del
paciente que pueden tratarse mediante un plan de atención de enfermería, ya que
mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería, a la vez
que para el profesional de enfermería se produce un aumento de la satisfacción, así
como de la profesionalidad.
BIBLIOGRAFÍA
Asesoría de la Br. María Legón.
Asesoría de la Br. Petit Franmy.
López Castro J. Las Insuficiencia Cardiaca, Epidemiología y Abordaje Diagnóstico.
www.Wikipedia.com
FICHA FARMACOLOGICA
PACIENTE: J.M. CAMA: #3 SERVICIO. MEDICINA
Nombre genérico Nombre comercial Presentación Vía de administración
Indicaciones Contraindicaciones
Espironolactona Aldactone 20 tabletas de 25 mg y 10 tabletas de 100 m.g.
V.O. Insuficiencia cardiaca o insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal aguda, deterioro de la función renal.
Omeprazol Losec Frasco ampolla 40 mg.Capsulas 10 y 20 mg.
E.V.V.O.
Tratamiento de ulceras, regenerador de la mucosa gástrica.
.mujeres embarazadas o en lactancia.
Genven Atorvastatina Comprimidos de 10 y 20 mg.
V.O. Hipolipomiante en pacientes con hipercolesterolomia
Aumenta en un 20% los niveles de Digoxina en plasma
Enalapril Enalapril Comprimidos de 10 y 20 mg.
V.O. Tratamiento para la tensión arterial.
Mujeres embarazadas o en lactancia.
FISIOPATOLOGIA
Síndrome del I.C.C.
DEFINICION
I.C.C
COMPLICACIONES
CAUSAS
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
TRATAMIENTO Y PRUEBA DE DIAGNÓSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS
DIETA
Para el 06/12/2010
Dieta Hiposódica.
Dieta hipograsa de protección hepática.
Para el 08/12/2010
Dieta Hiposódica.
Dieta hipograsa de protección hepática.
RECOMENDACIONES
Tomar los medicamentos siguiendo las recomendaciones del médico.
Limitar la ingesta de sal.
No fumar.
Permanecer activo por ejemplo: caminar y andar en bicicleta.
Bajar de peso, si tiene sobrepeso.
Descansar lo suficiente, incluso después de hacer ejercicios.
Vigilar signos vitales.
Ingerir abundantes líquidos.
GLOSARIO DE TÉRMINOS
Anosmia: perdida del olfato.
Diagnostico: determinación de la naturaleza de una enfermedad.
Disnea: dificultad para respirar.
Hiposódico: bajo en sal.
Hipograsa; bajo en grasas saturadas.
Desesperanza: perdida de la esperanza. Alteración extrema del ánimo.
Duelo: dolor y pesar de la muerte.
Paro respiratorio: falta de oxigeno a los pulmones.
Infección: invasión de un microorganismo a determinada área del cuerpo.
Stat: inmediatamente.
SOS: si es necesario.
E.V: endovenoso.
V.O.: vía oral.
