CASO CLÍNICO

Masculino, branco, 44 anos, frentista, reside em Curitiba há 14 anos

Encaminhado do dermatologista por apresentar parestesias

QP: amortecimento na mão Direita +mancha no pescoço + queda de pelos

HDA: Notou perda irregular de pelso nas axilas e pernas há 4 meses. Parestesia nas pontas dos dedos da mão Direita há 1 ano e atualmente com queixa de dor e parestesia no período da noite que melhora com os movimentos. Acha que as mãos e o corpo estão inchados

HPP: Acidente de caminhão há 14 anos.

Alcoolismo c/ histórico de internamento. Há 4 anos em abstinência.

HAS, mas com abstinência normalização de PA e não necessita de medicação.

Exame Físico

Alopécia axilar e de MMII Espessamento do nervo ulnar? Coxas: lesões maculares de aspecto

livedóide.

HD? Querem alguma outra informação?

EXAMES ?

TSH 104,6 NN 0,51 – 4,30 T4 – 0,08 NN 0,9 – 1,7 COL TOTAL = 384 TG = 362 TGO = 51 TGP = 45

SEMIOLOGIA DA PALPAÇÃO DE TRONCOS NERVOSOS

Como evitar confusão entre nervo e tendão

Perguntar ao paciente se ele sente choques quando apertamos a estrutura que julgamos ser o nervo

Quando o nervo for comprimido o paciente refere sensação desconfortável de choque ou latejamento

Neurite: dor à palpação (exceto neurite silenciosa)

Nervo Ulnar Nervo Mediano Nervo Radial Nervo Fibular Nervo Tibial Posterior Nervo Trigêmio Nervo Facial

Nervo Ulnar

Origem: cordão medial do plexo braquial

Ff. Sensitivas, motoras e autônomas

Ramos motores para a musculatura intrínseca (pequenos músculos) da mão

Ramos sensitivos para a porção medial do 4º dedo e todo 5º dedo

Nervo Ulnar - Funções

SENSITIVA Parte medial do braço, mão, 5.º

dedos e parte medial do 4.º dedoMOTORA Abdução e adução dos dedos Adução do polegar Posição intrínseca da mão (4.º e 5.º

dedos)

Nervo Ulnar

Nervo UlnarAvaliação Motora

Abdução do 2.º dedo

Posição intrinsecado 5.º dedo

Nervo Ulnar

Anestesia dos bordos

ulnar dos antebraços e da metade palmar e dorsal da mão

QUEIXAS/SINTOMAS

Dor na região ulnar (cotovelo) Dificuldade de abrir e fechar o dedo

mínimo Dormência no 4.º e 5.º dedos, região

hipotenar Diminuição da massa muscular do

primeiro interósseo (região entre polegar e indicador)

Sinais de Paralisia do Nervo Ulnar

Garra do 4.º e 5.º dedos Diminuição da força de pinça Atrofia do 1.º interósseo e região

hipotenar Hipo-anestesia do bordo ulnar da

mão

Lesão do Nervo Ulnar

Amiotrofia dos interósseos

Depressão dos espaços metacarpeanos

Depressão da eminência hipotenar

Hiperextensão das articulações metacarpofalangeanas e flexão da falanges médias e distais do 4. e 5. quirodáctilos

Lesão de Nervo Ulnar

PRECOCE TARDIA

Neuropatia do Nervo Ulnar

Sinal de Froment: típico de lesão o nervo ulnar

Não consegue fazer a pinça entre polegar e indicador

Neuropatia Ulnar no Cotovelo

Fraturas do cotovelo com deformidade articular Trauma de cotovelo sem fratura Flexão habitual do cotovelo durante o sono Movimentos ocupacionais repetidos do cotovelo Diabetes Hanseníase Artrite Reumatóide Artrose do Cotovelo Compressão externa durante cirurgias Injeção de esteróide para cotovelo de tenista Compressão crônica por apoio freqüente do cotovelo contra

superfícies rígidas (Paralisia Ulnar Tardia) Síndrome do túnel cubital Shunt AV para hemodiálise

Neuropatia Ulnar no punho e palma

   - trauma     - compressões por cistos    - hanseníase     - artrite reumatóide     - ciclismo

Nervo Mediano Origem:plexo

braquial F. sensitiva: face

palmar da mão (exceto área do ulnar); face lateral do antebraço

Ff motora: flexores do antebraço, pronadores, musc. da região tenar

F. autonomas: sudorese

Funções do N. Mediano

SENSITIVA Polegar, 2.º, 3.º e metade do 4.º

dedoMOTORA Musculatura intrínseca da mão ( da

região tenar)– exceto o adutor do polegar

Flexores do antebraço Pronadores Oponência do polegar

Nervo Mediano

Nervo mediano

Queixas/Sintomas

Dor no punho Dificuldade de levantar o polegar Dificuldade de segurar objetos Dormência no polegar, 2.º e 3.º

dedos

Paralisia do N.Mediano

Garra do polegar, 2.º e 3.º dedos

Hipoanestesia na região da inervação

Atrofia da região tenar

Não realiza oponência do polegar

Perda da oponência do polegar é uma das graves incapacidades

A capacidade de oposição do polegar aos outros dedos representa 50% da funcionalidade da mão

Nervo Mediano Paralisia do n.

mediano é, em geral, posterior à do n. ulnar

Amiotrofia e depressão da eminência tenar

Queda do polegar que fica no mesmo plano dos demais dedos e perda da concavidade habitual = mão simiesca

Deformidades em flexão de todos os quirodáctilos = garra mediano-cubital

ocupacional (profissões que utilizam movimentos repetitivos do punho e dos dedos)

doenças endócrinas: diabetes, hipotireoidismo, acromegalia

doenças do tecido conectivo: AR, LES, S. de Sjogren

doenças inflamatórias: sarcoidose, amiloidose doenças infecciosas: tb, artrite séptica do punho tumores Trauma: fratura de Colles, hemorragia no punho

(principalmente em usuários de anticoagulantes) Medicamentos: uso crônico de corticosteróides ou

estrogênios Outros:insuficiência renal crônica, fístulas

arteriovenosas para hemodiálise, gestação

Causas de S. do Túnel do Carpo

Nervo Radial

Origem:plexo braquial

Fibras autônomas Fibras sensitivas:

Face dorsal da mão (exceto área do ulnar e lateral do antebraço

Fibras motoras: musc. da face posterior do antebraço

Funções do N. Raial

MOTORAMusculatura dorsal

do antebraço SENSITIVAPorção lateral do

antebraçoParte do dorso da

mão,dedos e polegar

Nervo Radial

Palpar no canal de torção do úmero

Nervo Radial

Um ramo, radial cutâneo

Palpa-se ao nível do punho em direção à tabaqueira

Nervo Radial

Dor na região do trajeto do nervo

Dificuldade de levantar o punho

Dormência no dorso da mão entre o polegar e o indicador

Paralisia do Nervo Radial

Atrofia da musculatura dorsal do antebraço

Hipo-anestesia da metade radial do dorso da mão

Mão caída

Nervo Fibular

Nervo Fibularfunções

Autônoma Sensitiva: parte

lateral da perna e dorso do pé

Motora: dorsiflexores da articulação tibio-társica e pododáctilos

e músculos fibulares da perna

Lesão do Nervo Fibular Superfical

Eversão do pé(↓ da força dos

músculos fibulares)

Alterações em varo do pé e úlceras do bordo do pé

Nervo Fibular Profundo

Hipoanestesia entre halux e 2.º artelho

Nervo Fibular Profundo

↓ da dorsiflexão do pé

Nervo Fibular Profundo ↓ elev. do hálux

↓ flexão dos dedos

Lesão do Nervo Fibular Comum

SINTOMAS Dor na região do n.

fibular atrás do joelho Dificuldade de

levantar o pé, anda jogando para o lado Marcha escarvante

PARALISIA Amiotrofia da massa

muscular antero-lateral da perna

Pé caído

Lesão de Nervo Fibular e Tibial Posterior

Nervo Tibial PosteriorAUTONOMASENSITIVA Planta do péMOTORA musculatura

intrínseca do pé

Nervo Tibial Posterior

Mantem a posição horizontal dos artelhos no solo,com as polpas digitais voltadas para frente

Nervo Tibial Posterior

Paralisia de Nervo Tibial Posterior

Nervo Facial

2 porções: motora e sensitiva

Sensitiva: gustação Motora: inerva

musculatura da face

FF autonomas; inervação de glandulas lacrimais, salivares e nasais

Fibras motoras = mov palpebraFibras sensitivas = gustaçãoFibras autonomas = glândulas lacrimais, nasais e salivares

Lagoftalmo, coceira, ardor, hiperemia, ↓ da acuidade visual

Nervo Facial

NERVO TRIGÊMIO

Ramos Oftalmico, Maxilar e Mandibular

Função: dor, tato ,temperatura de boca,dentes, língua, olhos, nariz

Nervo Trigêmio

↓ da sensibilidade córnea e do narizOutras queixas: diminuição da acuidadeVisual, hiperemia, úlceras de córnea

SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO Ocorrem em até 15% da população Mulheres mais acometidas Isquemia do nervo por aumento da pressão no túnel do carpo. Fisiopatologia básica é a desmielinização segmentar. Lesão severa - perda

axonal esente. As fibras sensoriais são envolvidas mais precocemente que as motoras Sintomas: dor na mão pode atingir o ombro Parestesia de polegar, indicador e médio. Toda a mão pode ficar

adormecida. Os sintomas são intermitentes, mais intensos durante a noite

(acroparestesias noturnas), - o paciente referir que acorda durante a madrugada com a mão amortecida.

Parestesias quando dirige A movimentmão alivia os sintomas. No exame físico, a discriminação entre dois pontos é a primeira

anormalidade detectável. Sintomas sensoriais isolados podem ocorrer por mais de uma década. Nos casos mais graves, sintomas motores também aparecem. Atrofia da eminência tenar pode ser vista nos casos com degeneração

axonal importante. manobras classicas para confirmar o diagnóstico Phalen (reprodução da parestesia no território do nervo mediano após

flexão passiva prolongada da mão no punho) e o sinal de Tinel (parestesia no território do nervo mediano após percussão do

nervo no punho. Entretanto, elas não são suficientemente sensíveis e especificas para confirmar o diagnóstico.

ESTESIOMETRIA

Aplicar perpendicular e produzir curvatura Tocar ponta da caneta sem forçarou causar depressão