CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO NEUROCIRUGÍA 4ª PARNEUROCIRUGÍA 4ª PAR

Autoras:Autoras: Isabel Martín Isabel Martín

CantosCantos Carmen López Carmen López

PeulaPeula Rosa Mª Sánchez Rosa Mª Sánchez

GarridoGarrido Dolores González Dolores González

GonzálezGonzález

Caso clínico Caso clínico neurocirugía 4ª parneurocirugía 4ª par

Paciente de 83 años.Paciente de 83 años. Ingresada en planta procedente de UCI Ingresada en planta procedente de UCI

a cargo de Neurología.a cargo de Neurología. Diagnóstico Médico: Ictus Isquémico.Diagnóstico Médico: Ictus Isquémico. Ttº Farmacológico: Enalapril, Aas 100 Ttº Farmacológico: Enalapril, Aas 100

mg. Sigue de forma correcta el plan mg. Sigue de forma correcta el plan terapéutico.terapéutico.

Antecedentes: FA, ICC, HTA.Antecedentes: FA, ICC, HTA. NAMCNAMC

Hábitos de vida Hábitos de vida previos Iprevios I Vive sola en su Vive sola en su

domicilio.domicilio. Su sobrina es su Su sobrina es su

cuidadora cuidadora referente.referente.

Se arregla sola. Se arregla sola. Mantiene una vida Mantiene una vida

independiente con independiente con limitaciones.limitaciones.

Hábitos de vida Hábitos de vida previos IIprevios II

Camina con ayuda Camina con ayuda de un andador.de un andador.

Tiene problemas Tiene problemas articulares.articulares.

Sufrió una caída Sufrió una caída con fractura de con fractura de pelvis y luxación pelvis y luxación de hombro hace de hombro hace menos de 1 año.menos de 1 año.

VALORACIÓNVALORACIÓN

La historia clínica reflejaLa historia clínica refleja

Tendencia al sueño.Tendencia al sueño. Obedece ordenes.Obedece ordenes. MSD pléjico (hemiparesia severa MSD pléjico (hemiparesia severa

derecha con predominio braquial)derecha con predominio braquial)

Caso CLÍNICO ICaso CLÍNICO I

La paciente ingresa procedente La paciente ingresa procedente de UCI sin CM.de UCI sin CM.

Tras valoración inicial se observa:Tras valoración inicial se observa:– Dificultad para masticar.Dificultad para masticar.– Ayuda para AVD.Ayuda para AVD.– Desorientación en tiempo y espacio.Desorientación en tiempo y espacio.– Lenguaje incoherente.Lenguaje incoherente.– Se registra la necesidad de Se registra la necesidad de

barandillas.barandillas.

Caso CLÍNICO IICaso CLÍNICO II

ELEGIMOS EL CASO POR ELEGIMOS EL CASO POR ENCONTRAR A LA PACIENTE ENCONTRAR A LA PACIENTE

CON CON SUJECIONES BLANDAS SUJECIONES BLANDAS EN AMBOS MIEMBROS EN AMBOS MIEMBROS

SUPERIORESSUPERIORES NO HABIENDO NO HABIENDO SIDO COLOCADAS DICHAS SIDO COLOCADAS DICHAS

SUJECIONES POR NINGÚNO DE SUJECIONES POR NINGÚNO DE LOS MIEMBROS DE ESTE LOS MIEMBROS DE ESTE

GRUPO.GRUPO.

Caso CLÍNICO IIiCaso CLÍNICO IIi

La sujeción no aparecía reflejada La sujeción no aparecía reflejada en el módulo de cuidados.en el módulo de cuidados.

No aparecía el indicativo naranja No aparecía el indicativo naranja en el panel de pacientes.en el panel de pacientes.

No se estaban tomando las No se estaban tomando las medidas generales en caso de CM medidas generales en caso de CM (mantener orientación y (mantener orientación y estimulación básica).estimulación básica).

Caso CLÍNICO IvCaso CLÍNICO Iv

No se estaban registrando en el módulo No se estaban registrando en el módulo de cuidados consecuencias de la CM de cuidados consecuencias de la CM (déficit sensoriales, confabulación..) ni (déficit sensoriales, confabulación..) ni tratándose de forma temprana.tratándose de forma temprana.

No se había intensificado la vigilancia No se había intensificado la vigilancia en relación a la CM.en relación a la CM.

No existía prescripción médica.No existía prescripción médica. No había consentimiento informado No había consentimiento informado

reflejado (si se había informado a la reflejado (si se había informado a la familia)familia)

Caso CLÍNICO vCaso CLÍNICO v

Se había colocado la Se había colocado la CM por CM por agitación y riesgo de caída durante la noche.durante la noche.

Pasamos el Pasamos el cuestionario MORSE cuestionario MORSE de riesgo de caídas, de riesgo de caídas, resultando una resultando una puntuación de 55: puntuación de 55: ALTO RIESGO DE ALTO RIESGO DE CAÍDAS.CAÍDAS.

CUESTIONARIO MorseCUESTIONARIO Morse

00155 Riesgo de caídas00155 Riesgo de caídasnandananda

Aumento de la susceptibilidad de Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.caídas que pueden causar daño físico.

R/C:R/C: Historia de Caídas, Edad superior a 65 Historia de Caídas, Edad superior a 65 años, Mujer (anciana),Vive sola, Usa de años, Mujer (anciana),Vive sola, Usa de dispositivos de ayuda (andador).dispositivos de ayuda (andador).

Fisiológicas:Fisiológicas: Disminución fuerza Disminución fuerza extremidades inferiores, Deterioro movilidad extremidades inferiores, Deterioro movilidad física, Alteración del equilibrio.física, Alteración del equilibrio.

Medicamentos:Medicamentos: Agentes antihipertensivos. Agentes antihipertensivos...

Objetivos NOCObjetivos NOC

1902 Control del riesgo.1902 Control del riesgo. 1909 Conducta de prevención de 1909 Conducta de prevención de

caídas.caídas. Listado NOCListado NOC

CONTROL DEL RIESGO CONTROL DEL RIESGO (1902)(1902)

CONDUCTA DE CONDUCTA DE PREVENCIÓN DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS (1909)CAÍDAS (1909)

INTERVENCIONES NICINTERVENCIONES NIC

INTERVENCIONESINTERVENCIONES 6490 Prevención de caídas.6490 Prevención de caídas. 6654 Vigilancia: seguridad.6654 Vigilancia: seguridad. Listado NICListado NIC

NIC 6490 Prevención NIC 6490 Prevención de caídas Ide caídas I

Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.riesgo de lesiones por caídas.

– Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).etc.).

– Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.– Ayudar a la deambulación de la persona inestable.Ayudar a la deambulación de la persona inestable.– Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para

caminar) para conseguir una deambulación estable.caminar) para conseguir una deambulación estable.– Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.– Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las

transferencias del paciente.transferencias del paciente.– Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer

esfuerzos.esfuerzos.– Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.– Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.– Colocar señales recordatorias para que el paciente solicite ayuda para Colocar señales recordatorias para que el paciente solicite ayuda para

salir de la cama, si procede.salir de la cama, si procede.

NIC 6490 Prevención NIC 6490 Prevención de caídas IIde caídas II

Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.riesgo de lesiones por caídas.

– Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.cama, baño, etc.

– Disponer un asiento de baño elevado para que la transferencia sea más sencilla.Disponer un asiento de baño elevado para que la transferencia sea más sencilla.– Disponer sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para un traslado Disponer sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para un traslado

sencillo.sencillo.– Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.– Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos

inseguros, si está indicado.inseguros, si está indicado.– Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la

cama, si es necesario.cama, si es necesario.– Colocar la cama mecánica en la posición más baja.Colocar la cama mecánica en la posición más baja.– Disponer la superficie sobre la que tendrá lugar el sueño cerca del suelo, si es Disponer la superficie sobre la que tendrá lugar el sueño cerca del suelo, si es

necesario.necesario.– Disponer que el asiento de la silla sea envolvente para limitar la movilidad, si procede.Disponer que el asiento de la silla sea envolvente para limitar la movilidad, si procede.– Colocar una cuña de espuma en el asiento de la silla para evitar que el paciente se Colocar una cuña de espuma en el asiento de la silla para evitar que el paciente se

levante, si procede.levante, si procede.– Utilizar camas con colchones parcialmente llenos de agua para limitar la movilidad, si Utilizar camas con colchones parcialmente llenos de agua para limitar la movilidad, si

es necesario.es necesario.– Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de

llamada) cuando el cuidador no esté.llamada) cuando el cuidador no esté.– Responder a la luz de llamada inmediatamente.Responder a la luz de llamada inmediatamente.– Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

NIC 6654 Vigilancia: NIC 6654 Vigilancia: seguridadseguridad

Definición: Reunión objetiva y continuada y análisis de la información Definición: Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad. mantenimiento de la seguridad.

– Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.paciente que puedan conducir a una conducta insegura.

– Vigilar el ambiente par ver si hay peligro potencial par su seguridad.Vigilar el ambiente par ver si hay peligro potencial par su seguridad.– Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del

nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente.nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente.– Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al

paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.– Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el

necesario nivel de observación.necesario nivel de observación.– Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente

con alto riesgo de exposición a los peligros del ambiente de cuidados.con alto riesgo de exposición a los peligros del ambiente de cuidados.– Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros

miembros del personal de cuidados.miembros del personal de cuidados.

PROTOCOLO DE CM IPROTOCOLO DE CM I

La sujeción mecánica no estaba reflejada La sujeción mecánica no estaba reflejada en ningún registro.en ningún registro.

No se había actuado de forma No se había actuado de forma multidisciplinar.multidisciplinar.

La revaloración y retirada de la contención La revaloración y retirada de la contención tampoco se hizo bajo prescripción médica.tampoco se hizo bajo prescripción médica.

No pudieron ser valorados objetivos ni No pudieron ser valorados objetivos ni intervenciones por traslado de la paciente.intervenciones por traslado de la paciente.

VALORACIÓN VALORACIÓN POSTERIORPOSTERIOR

ALTERNATIVAS A LA ALTERNATIVAS A LA CMCM

ALTERNATIVAS A LA ALTERNATIVAS A LA CM CM

Abordaje verbal:Abordaje verbal:– Paciente. Paciente. – FamiliarFamiliar

Retirada de CM.Retirada de CM. Acompañamiento Acompañamiento

cercano.cercano. Disminuye el sueño Disminuye el sueño

profundoprofundo El adulto mayor se El adulto mayor se

despierta con mayor despierta con mayor frecuenciafrecuencia

ALTERNATIVAS A LA ALTERNATIVAS A LA CMCM

Entorno extraño, hostil y agresivo.Entorno extraño, hostil y agresivo. Eliminar la siestaEliminar la siesta Levantarse a la misma horaLevantarse a la misma hora Acostarse cuando se tenga sueñoAcostarse cuando se tenga sueño Lugar cómodoLugar cómodo Ejercicios diariosEjercicios diarios OtrosOtros

bibliografíabibliografía

Hettler,B(1982). Wellness promotion and risk reduction on a university campus. In M. Hettler,B(1982). Wellness promotion and risk reduction on a university campus. In M. Faber & A. Reinhardt(Eds.),Promoting health through risk reduction. New York: Macmillan.Faber & A. Reinhardt(Eds.),Promoting health through risk reduction. New York: Macmillan.

Nease, R.(1994). Risk attitudes in gambles involving length of life: Aspirations, variations, Nease, R.(1994). Risk attitudes in gambles involving length of life: Aspirations, variations, and ruminations, Medical Decision Making, 14(2),210-213.and ruminations, Medical Decision Making, 14(2),210-213.

Perez-Stable, E., Marin,B.(1994). Behavioral risk factors: A comparison of Latinos and non-Perez-Stable, E., Marin,B.(1994). Behavioral risk factors: A comparison of Latinos and non-Latino whites in San Francisco.American Journal of Public Health, 84(6),971-976.Latino whites in San Francisco.American Journal of Public Health, 84(6),971-976.

Rost, k., Burnam,M., & Smith, G. (1993). Development of screeners for depressive Rost, k., Burnam,M., & Smith, G. (1993). Development of screeners for depressive disorders and substance abuse history Medical Care, 31(3),189-200.disorders and substance abuse history Medical Care, 31(3),189-200.

Ryan, P.(1983). Altered health maintenance. In J.M. Thompston, et al. (Eds.), Mosby,s Ryan, P.(1983). Altered health maintenance. In J.M. Thompston, et al. (Eds.), Mosby,s clinical nursing. (3rd ed., pp. 1425-1427). St. Lours: Mosby.clinical nursing. (3rd ed., pp. 1425-1427). St. Lours: Mosby.

Sickle Cell Disease Guideline Panel. (1993) Sickle cell disease: Screening, diagnosis, Sickle Cell Disease Guideline Panel. (1993) Sickle cell disease: Screening, diagnosis, management, and counseling in newborn and infants, clinical practice guideline, No.6. management, and counseling in newborn and infants, clinical practice guideline, No.6. (AHCPR Publication No. 93-0562). Rockville, MD: U.S. Departament of Health and Human (AHCPR Publication No. 93-0562). Rockville, MD: U.S. Departament of Health and Human Services. Public Health Services, Agency for Health Care Policy and Research.Services. Public Health Services, Agency for Health Care Policy and Research.

Simons-Morton,D.G., Mullen, P.D., Mains, D.A., Tabak, E.R., & Green, L.W. (1992). Simons-Morton,D.G., Mullen, P.D., Mains, D.A., Tabak, E.R., & Green, L.W. (1992). Characteristics of controlled studies of patient education and counseling for preventive Characteristics of controlled studies of patient education and counseling for preventive health behaviors, Patient Education and Couseling 19(2), 174-204.health behaviors, Patient Education and Couseling 19(2), 174-204.

Tandy, L., & Malan, S. (2001). Impaired swallowing. In M. Maas, K. Buckwalter, M. Hardy, Tandy, L., & Malan, S. (2001). Impaired swallowing. In M. Maas, K. Buckwalter, M. Hardy, T. Tripp-Reimer, M. Tiltle, & J. Specht (Eds.), Nursing care of older adults: Diagnoses, T. Tripp-Reimer, M. Tiltle, & J. Specht (Eds.), Nursing care of older adults: Diagnoses, outcomes & interventions (pp. 158-171). St. Lours: Mosby.outcomes & interventions (pp. 158-171). St. Lours: Mosby.

U.S. Departement of Health and Human Services. (1998) Clinician’s handbook of U.S. Departement of Health and Human Services. (1998) Clinician’s handbook of preventive services: Put prevention into practice (2nd ed.). Washington, DC: Government preventive services: Put prevention into practice (2nd ed.). Washington, DC: Government Printing Office.Printing Office.