CASO CLINICOLuis Bermdez Henri Tisalema

Datos de filiacin

Paciente de 72 aos, soltera, mestiza, catlica, diestra. Lugar de nacimiento y residencia Ambato, residencia ocasional EE.UU., instruccin primaria completa.

Motivo de consulta

Deterioro del nivel de conciencia

Hermana de la paciente refiere que desde hace 2 semanas desconociendo causa aparente presenta deterioro del nivel de conciencia la cual provoca cada sobre superficie plana y dura, acompaado adems de desviacin de la mirada y comisura labial hacia la izquierda, por lo que acude a facultativo, quien valora y prescribe medicacin que al momento familiar no especifica, no encontrando mejora para las manifestaciones clnicas acude a esta casa de salud.

Revisin de aparatos y sistemas

SPA

Antecedentes patolgicos personales

Valvulopatia hace 15 aos que no especifica. HTA hace 4 aos, tto que no especifica al momento ACV isqumico hace 5 aos, con secuelas Colocacin de Bypass hace 3 aos No alergias

Antecedentes patolgicos personales

No refiere

Antecedentes patolgicos familiares

No refiere

AQX

Histerectoma hace 15 aos

AGO

Menarquia: A los 3 aos Menopausia: ??? G: 0, P: 0, C:0, A:0

Hbitos

Alimenticios: 3v/d Miccin: 3v/d Defecacin: 3v/d Alcohol: No Tabaco: No

CSE

Paciente vive en casa propia con su hermana cuenta con todos los servicios bsicos no refiere animales cerca de la casa, refiere buenas relaciones familiares.

Fuente de informacin Hermana de forma incompleta

EXAMEN FISICO

Ta: 100/60

FR: 21 por minuto

FC: 78 por minuto

T: 36.8 axilar

AG

Paciente vigil, despierta, que no responde a comando verbal, biotipo astnica, buena higiene corporal, hidratada, facies ammica, afebril.

Piel: Palidez generalizada

Cabeza: Normoceflica, no presencia de lesiones externas.

Ojos: Pupilas isocricas, normorreactivas a la luz y acomodacin, conjuntivas plidas, escleras blancas, desviacin de la mirada conjugada hacia el lado izquierdo.

Nariz: pirmide nasal normal, comisura nasogeniana pronunciada en lado izquierdo.

Boca: Desviacin de la comisura labial hacia el lado izquierdo. MOH, piezas dentales en mal estado.

CAE: Permeable sin presencia de secreciones

Cuello: Sin adenopatas, tiroides OA.

Trax pulmones: Normales

Corazn: Ruidos cardiacos arrtmicos, hipofonticos, no presencia de soplos.

Abdomen: Normal

Extremidades: Simtricas, fuerza muscular disminuida, atroficas, sensibilidad conservada. Examen Neurolgico: Paciente vigil, despierta, no obedece a comando verbal, facies ammica.

Glasgow: 11/15 Ocular 4, verbal: 1, Motor: 6

Reflejos del tronco cerebralReflejo pupilar Conservado Conservado No valorado

Reflejo corneal Reflejo oculo ceflico Reflejo oculo vestibular Reflejo cilio espinal

No valorado

Conservado

Presencia de reflejos arcaicos: Prensin, glabelar, succin

Memoria: No valorada Lenguaje: Afasia mixta

Juicio: No valorada Gnosis: No valorada

Calculo: No valorada

Praxis: No valorada

I: No valorado II: No valorado

IV: Conservado V: Conservado

III: Conservado

VI: Conservado

VII: ConservadoVIII: No valorado IX : No valorado

X: No valoradoXI: No valorado XII: Conservado

Marcha No valorado Trofismo

Tono Hipotona generaliza lado derecho

Atrofia lado derechoFuerza Hemipleja fasio braqueocrural babinsky + Reflejos

conservado

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.9.

Deterioro del nivel de conciencia Movimientos involuntarios (convulsin tnica clnica) Desviacin mirada conjugada izquierda Biotipo astnica Facies ammica Palidez generalizada Conjuntivas plidas Comisura nasogeniana izquierda Ruidos cardiacos arrtmicos

11. Extremidades atrtlcas 12. Glasgow 11/1 5 13. Afasia mixta 14. Hipotona lado derecho 15. Atrofia lado derecho 16. Hemipleja fasio braqueocrural 17. Babinski, sucedneos presentes 18. Reflejos arcaicos

Edad 72 a

ACV isqumico con secuelas

Cada

HTA hace 4 a

Valvulopata hace 15 a

Empezamos considerando el sistema extrapiramidal: descartamos una lesin a este nivel ya que la paciente no presenta : marcha ataxica la cual no fue valorada , dismetra y adiadococinecia (movimientos descoordinados) sin presencia de temblor corea , atetosis, balismos. tics, distonias y disquinesias. Descartando una lesin en el sistema extrapiramidal, ponemos a consideracin una lesin en el sistema voluntario en cual se manifiestan los siguientes sndromes

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ACVHemorrgico Deterioro sbito del nivel de conciencia Se acompaa de cefalea y vomito No guarda relacin exacta con deterioro del nivel de conciencia Se acompaa con aumento intenso de la TA Rigidez de la nuca Isqumico Curso progresivo Hay signos de focalidad neurolgica Su instalacin lenta o progresiva Anestesia o disminucin de la fuerza en miembros Generalmente es nocturno o en la madrugada No cefalea no vomito

IMPRESIN DIAGNOSTICA

Sndrome piramidal . Deterioro del nivel de conciencia Desviacin mirada conjugada izquierda Comisura nasogeniana izquierda Afasia mixta Hipotona lado derecho Atrofia lado derecho Hemipleja fasio braquio crural

Sndrome convulsivo Movimiento clnico Palidez Conjuntivas plidas Este se puede presentar por una lesin cerebral un ACV , Isquemia cerebral transitoria Sndrome demencial reversible evolucin rpida presenta praxia en la marcha la cual no fue valorada pero presenta los signos arcaicos

Babinski,

Accidente cerebro vascular Deterioro del nivel de conciencia Sndrome piramidal Compromiso de pares craneales De caractersticas isqumicos porque es de curso progresivo , hay signos de Focalidad neurologica su instalacin es lenta , pueden aparecer anestesias o disminucin de la fuerza en miembros , generalmente es

nocturno o en la madrugada pero el caso no lo dice No cefalea no vomitoDeterioro del nivel de conciencia Causa focalida neurolgica Deterioro agudo del nivel de conciencia es estructural y supratentorial porque ocurre a nivel de los hemisferios

Diagnostico topogrfico1.- La presencia de convulsiones, trastornos cognitivos, afasia o alteraciones sensitivas como la astereognosia sugiere una lesin cortical 2.- La parlisis del nervio facial de tipo central a una hemiparesia proporcionada orienta a una lesin de la capsula interna 3.- La paresia de un par craneal del lado contrario a las extremidades afectadas lesin en el tronco cerebral 4.- La ausencia de signos de afeccin de los pares craneales la lesin es en la parte sup de la medula espinal

El sndrome hemisfrico izquierdo completo consiste en : Desviacin conjugada de la cabeza y de los ojos a lado izquierdo miran la lesin Afasia mixta Lesiones extensas de cualquier hemisferio puede tener una disminucin del nivel de conciencia por una herniacin de los lbulos cerebrales sobre el tronco

SINDROME DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA La hemiplejia es el patrn habitual de las lesiones profundas o superficiales extensas Paresia faciobraquial Monoparesia braquial o crural La oclusin de la arteria cerebral media obedece por lo general a embolias arterio-arteriales o cardiacas

Los centros del lenguaje se hallan localizados en la regin perisilviana del hemisferio izquierdo En la parte posterior esta el rea de wernicke se encarga de la compresin del lenguaje La anterior se encuentra el rea de broca se encarga de la expresin del lenguaje El paciente esta prcticamente mudo y no comprende nada suele ser debida a un ACV que afecta todo el territorio de la arteria cerebral media izquierda y se acompaa de hemipleja

Diagnostico etiolgicoTipo trombotico Mas de 50 aos de edad Sumatoria de factores de riesgo Forma de presentacin es de forma progresivo en varias horas Tipo embolico Pcte joven No factores de riesgo Soplos, alteracin del ritmo Bradicardia, fibrilacin ventricular 4% tiene patologa valvular, EM, IM, doble lesin mitral, IA, mixoma auricular, endocarditis

Diagnostico definitivo

ACV EMBOLICO

Mtodos Paraclnicos (Pruebas Sanguneas) Hemograma Completo y la Velocidad de Sedimentacin Globular. o Anemia o Trombocitopenias o Leucocitosis Sospecha Disproteinemia, endocarditis o neoplasia

Imgenes

Tomografa Computarizada Imprescindible Diferencia Temprana

Isquemia Aguda

Hipodensidad Focal

Resonancia Magntica

Tcnica

sensibilidad. del IC.

Mejora el diagnstico topogrfico Diagnstico (Trombosis venosas intracraneales)

Zonas Isqumicas Tamao (Infartos de Fosa Posterior y Lacunares)