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CursoTerapia nutricional del adulto 2
Semestre 2014-01
Guía de trabajo N°3Caso clínico
Paciente con síndrome de intestino corto
Caso clínico paciente con SIC
¿Considera que el momento en que se hace la remisión a nutrición es oportuno? Justifique su respuesta
¿Está usted de acuerdo en iniciar NPT? ¿por qué? ¿Hace falta tener más información de la nota operatoria para tomar la decisión?
¿Cuál es el diagnóstico del estado nutricional por métodos de cribado y por indicadores directos?
De acuerdo a la resección intestinal realizada ¿qué nutrientes se comprometen en su absorción y que riesgos implican para el paciente?
¿Qué complicaciones metabólicas puede llegar a presentar el paciente?
¿Cuáles son los requerimientos de calorías y proteínas del paciente?
Calcule el aporte de energía, proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos para suministrar; describa los productos a utilizar.
¿Cuál sería la vía de elección para iniciar el SNP? ¿Cómo iniciaría el primer día? ¿Cómo realizaría los incrementos?
¿Cuáles indicadores utilizaría para monitorear el soporte nutricional?
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Caso clínico paciente con SIC
No es oportuno el momento de la
remisión del paciente al servicio
de nutrición
La condición previa del paciente,
evidenciada en el momento de la
admisión al servicio de urgencias, da
cuenta de un deterioro en su
estado nutricional y de salud
La exacerbación de la CUy el diagnóstico
de isquemia mesentérica hacían prever un proceso
complejo y un mayor compromiso del
estado nutricional
Todo lo anterior, mas la resección
intestinal realizada (60%), hacían de este paciente un candidato para iniciar soporte
nutricional temprano
¿Considera que el momento en que se hace la remisión a nutrición es oportuno? Justifique su respuesta1
Caso clínico paciente con SIC
2 ¿Está usted de acuerdo en iniciar NPT? ¿Por qué? ¿Hace falta tener más información de la nota operatoria para tomar la decisión?
Es pertinente iniciar soporte nutricional parenteral por las
siguientes razones
La resección intestinal del 60%
El paciente inicia la primera fase del SIC
El deterioro de su estado nutricional
El área anatómica resecada,
posiblemente yeyuno terminal e íleon
proximal, no hacen viable un soporte
nutricional enteral con sonda a yeyuno
Prevenir mayor deterioro del paciente y contribuir al proceso
de recuperación
Caso clínico paciente con SIC
3¿Cuál es el diagnóstico del estado nutricional por métodos de cribado y por indicadores directos?
Paciente con un IMC adecuado (22,2 Kg/m2)
Pérdida de peso de 6,5% en dos meses
Sintomatología que compromete consumo y composición corporal
Métodos de cribado
NRS 2002 Riesgo nutricional
MUST 3 puntos- Riesgo alto
VGS B: Riesgo o desnutrición moderada
1 ¿IMC menor a 20.5? No
2 ¿Pérdida de peso en los últimos 3 meses? Si
3 ¿Disminución de la ingesta en la última semana? Si
4 ¿Enfermedad grave? Si
Si la suma total es mayor a 3 puntos: existe riesgo nutricional y, por tanto, es necesario establecer un soporte nutricional adecuado.
Si la respuesta es SI a alguna de las preguntas anteriores: valorar el estado nutricional y la severidad de la enfermedad.
NRS 2002 – Nutritional Risk Screening
De acuerdo a la resección intestinal realizada ¿qué nutrientes se comprometen en su absorción y que riesgos implican para el paciente?
Caso clínico paciente con SIC
4
Caso clínico paciente con SIC
5 Qué complicaciones metabólicas puede llegar a presentar el paciente?
Disminución de sales biliares
Resección ileal
Circulación enterohepática
Esteatorrea,Disminución en absorción de vitaminas liposolubles
Caso clínico paciente con SIC
¿Cuáles son los requerimientos de calorías y proteínas del paciente?
Harris y Benedict
• GER: 1673• FE: 1,3• GET: 2174• 32 Kcal/Kg
FAO/OMS
• GER: 1714• FE: 1,3• GET: 2228• 31 Kcal/Kg
Mifflin St Jeor
• GER: 1640• FE: 1,3• GET: 2132• 30 Kcal/Kg
ESPEN
• 30-35 Kcal/Kg• 2160-2520
Kcal/día
6
Ener
gía
Prot
eína 1,5 g/Peso actual
108 g/día
Caso clínico paciente con SIC
Calcule el aporte de energía, proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos para suministrar; describa los productos a utilizar.7
Solución Salina
Solución salina 24 horas cc/peso 90 cc/hora 2160 30 Katrol 5 cc por cada 500cc 1 cc de katrol 2 miliequivalentes de K Katrol/día/ 2160 cc 21,6 K mEq día 43,2 0,6mEq/Kg Sodio 332,6 4,6mEq/Kg154 miliequivalentes/1000 2160 cc SSN
Requerimiento macronutrientes Día 1 Día 2 Día 3Proteínas (g/Kg/día)
Rqto: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día 0,8 1,2 1,5Grasas (g/Kg/día)
Rqto: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día 0,5 0,8 1,2CHO (mg/Kg/min)
Paciente con estrés: 4.0–5.0 mg/Kg/minuto 2,0 3,0 4,0
Caso clínico paciente con SIC
Calcule el aporte de energía, proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos para suministrar; describa los productos a utilizar.
7
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)
Aporte de proteínas
Cálculo de Nutrientes
Requerimiento: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día; máximo 2,3 g/Kg
Inicio: 0.8 gramo = 72 Kg x 0.8 gramo: 57,6 g = 230 Kcal
57,6 gramos de proteínas/6.25 gramos de nitrógeno= 9,22 g de nitrógeno
Aminoven SE 10%= 100 cc – 10 gramos X 57,6 gramos
X= 576 cc de Aminoven al 10%
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)
Aporte de lípidos
Cálculo de Nutrientes
Requerimiento: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día
Inicio: 0.5 gramo = 72 Kg x 0.5 gramo: 36 g
SMOFlipid 20%= 100 cc – 20 gramos X 36 gramos
X= 180 cc de SMOFlipid al 20%
Aporte calórico de los lípidos en NPT: = 360 Kcal • Gramos de lípidos X 10= 36g X10= 360 Kcal• Producto al 10% = 1,1 Kcal por cc• Producto al 20%= 2 Kcal por cc (180 cc X 2 Kcal)= 360 Kcal
Aporte de carbohidratos:
2mg/ Kg de peso actual/minuto = 2mg x 72 Kg x (60 min x 24 horas)
207,000 mg de CHO/1000 = 207 gramos de CHO X 3.4 = 705 Kcal
Dextrosa al 50%= 100 cc – 50 gramos X 207 gramos
X= 415 cc de Dextrosa al 50%
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)
Oxidación de la glucosa
• Máximo hasta 5.0 – 7.0 mg/Kg/minuto o 7.2 g/Kg/día• Paciente con estrés: 4.0 – 5.0 mg/Kg/minuto• Iniciar 2 mg/Kg/min o 150 -200 g/día
Cálculo de Nutrientes
Fósforo Requerimiento: 14-20 mmol/día
• Alta osmolaridad - 7000 mmol• Precipita la nutrición parenteral• Revisar relación Ca:P• Recomendación: 15 mmol/día
Administración del Fósforo:
Glycophos ampolla por 20 ml= 20 mmol de P + 40 mmol de Na
1 ampolla
Cálculo de Electrolitos
Sodio
Requerimiento: 2 – 3 mEq/Kg 3 mEq X 72 Kg= 216 mEq/día
El paciente recibe solución salina: 90 cc/hora=
90 cc X 24 horas: 2160 cc solución salina
Por cada 1000 cc solución salina: 154 mEq de Na
1000 cc - 154 mEq Na
2160 cc X X= 332 mEq de sodio
Requerimiento: 216 mEq Recibe: 332 mEq SS + 40 mEq Glyphos= 372 mEq
Diferencia: +156 mEq 4.9 mEq/Kg vs 2 mEq/Kg
Cálculo de Electrolitos
Sodio
Requerimiento: 2 – 3 mEq/Kg 3 mEq X 72 Kg= 216 mEq/día
El paciente recibe solución salina: 90 cc/hora=
90 cc X 24 horas: 2160 cc solución salina
Por cada 1000 cc solución salina: 154 mEq de Na
Déficit Calculado: (Sodio ideal-Sodio actual)X0,6XPeso (135-122)X0,6X72= 561,6 mEq/día – 7,8 mEq/Kg
Recibe: 332 mEq SS + 40 mEq Glyphos= 372 mEq
Diferencia: 561,6 -372 mEq = 189 mEq/día
NatroL: 1 ml aporta 2 mEq de Na 189 mEq/2= 94,5 cc de Natrol
Cálculo de Electrolitos
Potasio Requerimiento: 1 – 2 mEq/Kg 3 mEq X 72 Kg= 216 mEq/día
El paciente recibe solución salina: 90 cc/hora= 90 cc X 24 horas= 2260 cc
Cada 500 cc de solución, aporta 5 cc de Katrol
500 cc - 5 cc de Katrol
2160 cc - X X= 21,6 cc de Katrol
1 cc de Katrol= 2 mEq de potasio
1 cc - 2 mEq K
21,6 cc X X= 43,2 mEq de K en 2160 cc de solución salina
43.2 mEq/72 Kg = 0.6 mEq/Kg
Requerimiento: 216 mEq Diferencia: 173 mEq/día
1 cc de Katrol 2 mEq K X 173 mEq K X= 86,5 cc de Katrol
Cálculo de Electrolitos
Magnesio
Requerimiento: 0,25-035 mEq/Kg/día Hipomagnesemia 8-20 mEq/día
Requerimiento: 0,5 mEq/Kg/día - 0,5 X 72= 36 mEq/día 8-20 mEq/día- 30 mEq/día
Administración: Sulfato de Magnesio, aporta 1,62 mEq de Mg por ml
Ampolla por 10 ml= 16,2 mEq de Mg
Dos ampollas: 32,4 mEq/día - 0,46 mEq/Kg/día
Cálculo de Electrolitos
Calcio
Requerimiento: 10-15 mEq/día --- 0.2 – 0.3 mEq/Kg/día
0.2mEq X72 Kg= 14,4 mEq/día
Niveles de calcio corregidos: Valor real en sangre
Calcio + [(4 – Albúmina) X 0.8]=
9,0 + [(4 – 3.8) X 0.8]= 9,16 mg
Administración del Calcio:
Ampolla de gluconato de calcio de 10 cc= 4.65 mEq de Calcio
10 cc - 4.65 mEq
X 14,4 mEq X= 32 cc – 3.2 ampollas
Segunda opción:
Suministrar 3 ampollas = 13.95 mEq = 0.19 mEq/Kg/día
Cálculo de Electrolitos
Vitaminas: 1 vial día
• Hidrosolubles: Soluvit N – 10 cc• Liposolubles: Vitalipid N – 10 cc
Oligoelementos: 1 vial de 10cc./día
Addamel
Cálculo de Vitaminas y oligoelementos
Caso clínico paciente con SIC
8 ¿Cuál sería la vía de elección para iniciar el SNP? ¿Cómo iniciaría el primer día? ¿Cómo realizaría los incrementos?
NPT central
Vena cava
Acceso vía subclavia
Inicio
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)
Día 1.Nutriente/electrolito Requerimiento Cantidad Producto Concentración
(%)Volumen
cc Kcal
Proteinas (g/Kg/día) 0,8g X 72 Kg 57,6 Travasol SE 10 576 230Lípidos (g/Kg/día) 0,5g X 72 Kg 36 SMOFlipid 20 180 360
CHO (g/Kg/día)2mgXKg/min -
2X72X(24X60)/1000 207,4 Dextrosa 50 415 705Sodio (mEq/día)** 3 mEq X72 Kg 216
Sodio mEq/día)(déficit calculado) 7,8 mEq/Kg - 561mEq déficit/día 189 Natrol 94,5
Fósforo (mmol/día) 20 20 Glycophos 20 Potasio (mEq/día)*** 3 mEq X72 Kg 216 Katrol 86,5 Magnesio (mEq/día)**** 0,5 mEqXKg 0,45 Sulfato de Mg 32,4 8-20 mEq/día Calcio****** 0.2 mEq X72 Kg 14 Gluconato de Ca 30 Vitaminas hidrosolubles Soluvit N 10 Vitaminas liposolubles Vitalipd N 10 Oligoelementos Addamel 10 Volumen de la NPT 1452 Solución salina 2160 Líquidos totales (cc/día) 3612 Líquidos totales (Kg/día) 50,2 Total Kcal 1295
Nutriente Volumen (cc) Producto
AA 576 Travasol SN 10%
Lípidos 180 SMOFlipid 20%
CHO 415 Dextrosa 50%
Na 94,5 Natrol
K 86,5 Katrol
Ca 30 Gluconato de Calcio
P 20 Glycophos
Mg 20 Sulfato de Magnesio
Vitaminas 20 Soluvit N + Vitalipid N
Elementos Trazas 10 Addamel
Total 1452 cc. de Nutrición Parenteral
Mezcla de NPT
Aporte de líquidos
Aporte proteína en gramos 57,6 Gramos de N= Gramos de proteína/6,25 9,2Kcal no preteicas 1065Relación Kcal no proteicas/g de N 116/1
Volumen de líquidos Requerimiento 30-40 cc/Kg/díaAporte día (SS + NP) 1452 + 2160 cc= 3612 cc 50cc/Kg/día
Alternativas
Solución de aa con mayor concentración 15% Travasol SE 384 cc 46,5cc/Kg/día
Disminuir y/o suspender LEV
Relación Kcal no proteicas/gramos de nitrógeno
Aporte al requerimiento calórico: 1295 Kcal= 60% - 18 Kcal/kg
Día 2
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)
Cantidades máximas permitidas Requerimiento macronutrientes Día 1 Día 2Máximo 5 (mg/Kg/min) CHO (mg/Kg/min) 2 3 mg Máximo 2-2,3 (mg/Kg/min) Proteínas (g/Kg/día) 0,8 1,2Máximo1,5-2 (mg/Kg/min) Grasas (g/Kg/día) 0,5 0,8
Nutriente/electrolito Requerimiento Cantidad Producto Concentración (%) Volumen cc KcalProteinas (g/Kg/día) 1,2g X 72 Kg 86,4 Travasol SE 10 864 345,6Lípidos (g/Kg/día) 0,8g X 72 Kg 57,6 SMOFlipid 20 288 576CHO (g/Kg/día) 3mgXKg/min - 3X72X(24X60)/1000 311,04 Dextrosa 50 622,08 837,8 Sodio (mEq/día)** 3 mEq X72 Kg 216 Sodio mEq/día)(déficit calculado) 7,8 mEq/Kg - 561mEq déficit/día 189 Natrol 94,5 Fósforo (mmol/día) 20 20 Glycophos 20 Potasio (mEq/día)*** 3 mEq X72 Kg 216 Katrol 86,5 Magnesio (mEq/día)**** 0,5 mEqXKg 0,45 Sulfato de Mg 32,4 8-20 mEq/día
Calcio****** 0.2 mEq X72 Kg 14 Gluconato de Ca 30
Vitaminas hidrosolubles Soluvit N 10 Vitaminas liposolubles Vitalipd N 10 Oligoelementos Addamel 10 Volumen NPT 2067,48 Solución salina Líquidos totales (cc/día) 2067,48 Líquidos totales (Kg/día) 28,715 Total Kcal 1759
Aporte de líquidos
Aporte proteína en gramos 86,4 Gramos de N= Gramos de proteína/6,25 13,8Kcal no preteicas 1413Relación Kcal no proteicas/g de N 102/1
Volumen de líquidos Requerimiento 30-40 cc/Kg/díaAporte día NP 2068 cc 29 cc/Kg/día
Relación Kcal no proteicas/gramos de nitrógeno
Aporte al requerimiento calórico: 1759 Kcal= 83% - 24 Kcal/kg
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)
Día 3
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)
Cantidades máximas permitidas Requerimiento macronutrientes Día 1 Día 2 Día 3Máximo 5 (mg/Kg/min) CHO (mg/Kg/min) 2 3 mg 4 mg Máximo 2-2,3 (mg/Kg/min) Proteínas (g/Kg/día) 0,8 1,2 1,5Máximo1,5-2 (mg/Kg/min) Grasas (g/Kg/día) 0,5 0,8 1
Día3
Nutriente/electrolito Requerimiento Cantidad ProductoConcentración
(%) Volumen cc KcalProteinas (g/Kg/día) 1,5g X 72 Kg 108 Travasol SE 10 1080 432Lípidos (g/Kg/día) 0,9g X 72 Kg 64,8 SMOFlipid 20 324 648
CHO (g/Kg/día)3mgXKg/min -
3X72X(24X60)/1000 311,04 Dextrosa 50 622,08 1058 Sodio (mEq/día)** 3 mEq X72 Kg 216 Sodio mEq/día)(déficit calculado)
7,8 mEq/Kg - 561mEq déficit/día 189 Natrol 94,5
Fósforo (mmol/día) 20 20 Glycophos 20 Potasio (mEq/día)*** 3 mEq X72 Kg 216 Katrol 86,5 Magnesio (mEq/día)**** 0,5 mEqXKg 0,45 Sulfato de Mg 32,4 Calcio****** 0.2 mEq X72 Kg 14 Gluconato de Ca 30 Vitaminas hidrosolubles Soluvit N 10 Vitaminas liposolubles Vitalipd N 10 Oligoelementos Addamel 10 Volumen total NPT 2319,48 Solución salina Líquidos totales (cc/día) 2319,48 Líquidos totales (Kg/día) 32,215 Total Kcal 2138
Aporte de líquidos
Aporte proteína en gramos 108Gramos de N= Gramos de proteína/6,25 17,3Kcal no preteicas 1980Relación Kcal no proteicas/g de N 115/1
Volumen de líquidos Requerimiento 30-40 cc/Kg/díaAporte día NP 2319cc 32 cc/Kg/día
Relación Kcal no proteicas/gramos de nitrógeno
Aporte al requerimiento calórico: 2138 Kcal= 100% - 30 Kcal/kg
Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)
Caso clínico paciente con SIC
9 ¿Cuáles indicadores utilizaría para monitorear el soporte nutricional?
MecánicasMetabólicas
GastrointestinalesInfeccionasOtras
Complicaciones de la NP
Revisión y cambio de vendaje Ubicación del catéter
Revisión y cambio de vendaje Ubicación del catéter
Control del peso Control de la ingesta Control del balance hídrico
Control del peso Control de la ingesta Control del balance hídrico
Electrolitos en sangre Hemoleucograma BUN y creatinina Calcio y fósforo sanguíneo Trigliceridos y colesterol Enzimas hepáticas Magnesio
Electrolitos en sangre Hemoleucograma BUN y creatinina Calcio y fósforo sanguíneo Trigliceridos y colesterol Enzimas hepáticas Magnesio
Parámetros de Laboratorio
Catéter
Enfermería
Caso clínico paciente con SIC
9 ¿Cuáles indicadores utilizaría para monitorear el soporte nutricional?
Osmolaridad de la Mezcla
Producto Gramos/mEq Factor OsmolaridadAA 10% 57,6 gX11 633,6Dextroxa 50% 207 gX5,5 1138,5Lípidos 20% 36 g -0,036 Kg Kgx380 13,68Na 189 1 mOsmol/mEq 189 K 216 1 mOsmol/mEq 216 Ca 14 2 mOsmol/mEq 28P - milimoles a mEq se multiplica por 2 40 1 mOsmol/mEq 40Mg 32,4 2 mOsmol/mEq 64,8Total 2323,58
Osmolaridad: Sumatoria de osmolesX1000/Volumen total NPT
Definición: número de iones, moléculas, partículas, agregados, etc., presentes en la mezcla
Osmolaridad: 2323 X1000/1452 cc
Osmolaridad= 1600,3 mOsm/L
Osmolaridad permitida
Vía central: máxima 1800 mOsm/L Vía periférica: máxima 700 mOsm/L
Osmolaridad de la Mezcla
Osm= (OsmA x VolA) + (OsmB x VolB) + (OsmC x VolC) + (OsmD x VolD Vol Total
Producto Osm Volumen Osm X VolAA 10% 1000 576 576000Dextroxa 50% 2525 415 1047875Lípidos 20% 290 180 52200Na 94,5 0 K 86,5 0 Ca 30 0P 2570 20 51400Mg 20 0Vitaminas hidrosulubles 770 10 7700Vitaminas liposolubles 490 10 4900Oligoelementos 2500 10 25000Total 1765075Volumen mezcla NTP 1452,0Osmolaridad 1215,6
Osmolaridad de la Mezcla
Osm= (OsmA x VolA) + (OsmB x VolB) + (OsmC x VolC) + (OsmD x VolD Vol Total
Producto Osm Volumen Osm X VolAA 10% (Aminoven SE) 910 576 576000Dextroxa 50% 2525 415 1047875Lípidos 20% (SmofLipid) 290 180 52200Na 4000 94,5 378000 K 4000 86,5 346000 Ca 680 30 20400P 7357 20 147140Mg 1626 20 32520Vitaminas hidrosulubles 770 10 7700Vitaminas liposolubles 490 10 4900Oligoelementos 2500 10 25000Total 2585895Volumen mezcla NTP 1452,0Osmolaridad 1780,9
Índices y parámetros para evaluar la prescripción de la NPT
Sustrato Valor de referencia
Consecuencias
Proteínas - aa ≥ 1% (<V)Pérdida de estabilidad de NPT
Lípidos ≥ 1% (>V)Agregación de glóbulos grasos y ruptura de la emulsión lipídica
Carbohidratos ≤ 24,5% (>V)Inducción hígado graso, lipogénesis
% participación de sustratos en la mezcla cc total NPT g Aporte %
Proteína (g de proteína en cc total de NPT)
1452 cc
57,6 4,0
Grasa (g de lípidos en cc total de NPT) 36 2,5
CHO (g de carbohidratos en cc total de NPT) 207 14,3
% de participación de sustratos en la mezcla
Valor en la mezcla de NPT
4,0
2,5
14,3
1. Relación Calcio/Fósforo
• 2 X mM de PO4 + mEq de Calcio < 45 2 X 20 mM de PO4 + 14 mEq de Calcio= 54
• mM de PO4 X mEq de Calcio < 200
20 mM de PO4 X 14mEq de Calcio= 280
Entonces,
• Disminuir aporte de fósforo de 20 a 15 ml de Glycophos (15 mmol de P y 30 mEq de Na)• Disminuir el calcio= Gluconato de calcio 2,5 ampollas que aportarían 11.6 mEq de calcio
2 X 15 mM de PO4 + 11,6 mEq de Calcio= 41,6
15 mM de PO4 X 11,6 mEq de Calcio= 174
Índices de estabilidad
2. Concentración de Carbohidratos
Cantidad de CHO X 100 / Volumen final
24,5% máxima [] permitida [CHO] = 207 g X 100/1452 = 14.3 %
Orden para central de mezclas
Inicio: 1452cc en 24 horas = 60,5 cc/ Hora
Índices de estabilidad