Paciente masculino de 77 años de edad.

APP: Hipertensión arterial de 20 años de evolución manejado con Captopril 25 mg c/12 hrs. Obesidad y Tabaquismo (20 cigarros diarios).

PA: Acude a urgencias por presentar cefalea en región occipital de 5 días de evolución, la cual disminuye con el transcurrir de los días. Se medicó con AAS para disminuir el dolor sin respuesta terapéutica.Hace dos días se agrega mareos, palpitaciones, fatiga y edema de miembros inferiores.

EF: T/A de 160/120, FC de 110/min, FR de 14/min, Temp de 36.5°C.Paciente conciente, orientado, hidratado. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados.Abdomen sin cicatrices, blando, depresible, sin megalias o plastrones y con peristalsis normal.Extremidades: Con edema en zona maleolar ++ y datos de microangiopatía.

Preguntas:

¿Cuál es su impresión diagnóstica?

Paciente masculino con Hipertensión primaria de larga duración sin un control adecuado, estadio 2 con Encefalopatía hipertensiva. Los datos de microangiopatia nos hacen referencia a una posible enfermedad diabética con nefropatía.

¿Qué exámenes de laboratorio y/o gabinete solicitaría y por qué?

Citometria hemática: De sus datos nos interesaría conocer Hematocrito (Hct) valores normales de hemoglobina (HBG), El volumen corpuscular medio, recuento de plaquetas, un examen de rutina.

Glucosa en Sangre: Descartar sospechas de Enfermedad Diabética. EGO: La presencia de proteínas en la orina nos orienta a una insuficiencia renal

o síndrome nefrótico. Electrocardiograma: Demuestra si ha y presencia de Arritmias, Distrofias,

Hipertrofias o crecimiento auricular/ventricular en el corazón. Radiografía de Tórax: Muestra si hay afectaciones cardiacas, pulmonares y/o

viscerales. Electrolitos Séricos: determina los niveles en sangre de sodio, potasio y cloro

para evaluar niveles de deshidratación o si hay alteraciones a nivel celular o extracelular.

Química Sanguínea: suministran información acerca del metabolismo del cuerpo, nos da una idea generalizada de que mecanismos puedan estar alterados y cuales no lo están.

¿Qué mecanismos fisiológicos están fallando y que respuestas adaptativas está implementando el organismo del paciente?

El centro barorreceptor se adaptó a una tensión arterial con cifras más elevada de lo que debería estar.Lesiones endoteliales, tabaquismo y otros factores de riesgo como obesidad agravan la condición de Hipertensión.Aumento de la Resistencia vascular periférica por factores como Vasodilatadores (SNC, SRAA, lesión endotelial). Lo que desencadena un mayor esfuerzo del corazón por suministrar riego sanguíneo a cada parte del organismo.

SISTEMA NERVIOSO (SN) EN EL CONTROL RAPIDO DE LA PA Contracción de casi todas las arteriolas. Contracción de otros grandes vasos en particular las venas El corazón es estimulado por el SNA (autónomo) directamente.

FUNCIONES DEL SRA (5) Efecto sobre el SNC --> aumento del consumo de agua y mayor secreción de

vasopresina. Contracción de arteriolas y capilares (aumento de la RPT) y aumento de la PA. Ligera venoconstricción (aumento del GC) Estimula el corazón. Facilitación de transmisión simpática periférica --> aumento de liberación de

noradrenalina. Aumento de la retención de agua y electrolitos. Estimula síntesis y secreción de aldosterona.

¿Qué observa en la imagen?Se aprecia un marcado crecimiento ventricular izquierdo, cardiomegalia.

¿La imagen los hizo cambiar de diagnóstico?Por supuesto que sí, se tenía sospechas que los mecanismos adaptativos del corazón como Hipertrofia ventricular ya se habían echado a andar, pero no se sabía que ya estarían hasta un punto tan avanzado.

¿Qué es el índice cardiotorácico?Es la relación que existe entre el diámetro transverso del corazón y el diámetro transverso del tórax; su aumento señala en muchos casos un crecimiento de cavidades des cardíacas

¿Cómo se mide?El índice cardiotorácico (ICT) se calcula midiendo (en la proyección PA) desde la punta más distal izquierda (ápex) hasta la parte más externa de la sombra cardiaca derecha y se divide entre el diámetro torácico (distancia entre ambas costillas internas a nivel de la cúpula diafragmática derecha).

¿Qué parámetros hay?Se considera un aumento de la silueta cardiaca si el índice cardiotorácico es mayor de 0,50. Habitualmente se corresponde con cardiomegalia, pero la patología pericárdica y con menos frecuencia una masa mediastínica puede determinar un aumento del ICT.

Se le realiza un Electrocardiograma

¿Qué alteraciones presenta el paciente?Hipertrofia Ventricular Izquierda

¿Por qué este paciente presenta este trazo electrocardiográfico (no es tan importante el diagnóstico como la fisiopatología del mismo)?

¿Hay alguna relación entre la placa de tórax y este EKG?Claro que si, la placa de tórax está demostrando gráficamente lo que el EKG está marcando con QRS alterado. Por lo que esta prueba confirma el diagnostico que se tenía sospechado.

Al paciente se le solicitan exámenes de laboratorio con los siguientes resultados:BH: NormalQS+ Gluc: 240 mg/dL+ Creat. Ser: 5 mg/dL+ Ac. Uric: 11 mg/dL+ Col. tot: 450 mg/dL- HDL: 30 mg/dL+ TG: 600 mg/dL

ES+ Na: 140 mEq/L+ K: 4.8 mEq/L+ Cl: 94 mEq/L

EGO: Citología normal, pero Proteinuria (++)

¿Qué anormalidades se correlacionan con la clínica?Glicemia, Hipercolesterolemia y Trigliceridemia relacionados con Obesidad y síndrome metabólicoCreatinina Sérica, Proteinuria y Ácido Úrico Marcadamente elevados, demuestran Insuficiencia Renal puede ser de carácter crónica.

¿Qué mecanismos adaptativos están fracasando?

¿Qué fármacos deben de implementarse?