Caso Clínico Practicum Enfermedades Infecciosas y ... ?· Caso Clínico Practicum Enfermedades Infecciosas…

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  • 1

    Caso Clnico

    Practicum Enfermedades

    Infecciosas y MicrobiologaALBERTO LORENZO AGUILAR

    6 MEDICINA

    Llegada a Urgencias

    Hombre de 47 aos

    Remitido a Urgencias desde Ofatlmlogo privado por defecto

    campimtrico derecho desde hace 15 das

    Deterioro cognitivo:

    Disminucin de la atencin

    Dificultad para el recuerdo de hechos recientes y remotos.

    NO fiebre

    NO cefalea

    NO mareos

    NO diplopia

  • 2

    Antecedentes de Inters NO alergias a medicamentos

    NO hipertensin arterial; NO diabetes; NO dislipemia

    Hbitos Txicos:

    Exfumador desde hace 2 aos de 1 paquete/da.

    Actualmente fumador de 3-4 cigarrillos/da

    Ex-adicto a drogas por va parenteral hace 25 aos.

    No alcoholismo

    VIH:

    Diagnosticado hace 25 aos, sin seguimiento actualmente.

    Slo tom antiretrovirales al inicio del diagnstico; desde entonces abandona el tratamiento y no acude a controles de medicina interna.

    ltima visita en Medicina Interna: Abril 2013 por Hipertensin Pulmonar Primaria. Entonces con CD4 333/mm3

    NO enfermedades nefro-urolgicas. NO gastropata. NO hepatopata

    Intervenciones Quirrgicas: Apendicectoma; Fimosis; Esplenectoma tras accidente trfico; Hernia inguinal

    Tratamiento habitual: Lexatin 1,5 mg 1 comp/da ocasional. NO toma antiretrovirales

    Situacin social: Separado. 1 hija con parlisis cerebral con 66% de discapacidad. Totalmente independiente

    Ingreso en Medicina Interna

    Consciente y orientado

    NO signos menngeos

    Movilidad ocular externa completa

    Hemianopsia homnima derecha con cierto grado de heminegligencia derecha

    No defecto motor ni sensitivo superficial

    Reflejo cutneo plantar flexor bilateral

    No dismetras

    Pulso rtmico a 75 lpm; Bloqueo rama derecha; TA: 103/60; Afebril

    Exploracin Fsica

    Total CD4+: 38 cells/l; 3,8%Destacable en Anlisis

    Zona hipodensa desde territorio posterior de Arteria Cerebral Media izquierda hasta territorio cerebral posterior izquierda.

    Condiciona mnimo efecto masa, desviando lnea media unos 4mm

    Borramiento de surcos en regin parieooccipital ipsilateral (sugestivo de infarto de reciente aparicin)

    Conclusin: Infarto subagudo de arteria cerebral media y arteria cerebral posterior izquierda

    TC Crneo sin Contraste

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    EvolucinAnte los antecedentes, clnica y hallazgos en el TC del paciente, en ese momento se

    propuso el diagnstico diferencial entre:

    Toxoplasmosis cerebral vs. Leucoencefalopata Multifocal Progresiva vs.Tumor Cerebral

    En la entrevista con el paciente en el segundo da de ingreso:

    o Se informa del resultado de las pruebas y hallazgos; y de las futuras pruebas a realizar (RNM)

    o Se informa de la sospecha diagnstica

    o Se informa sobre el tratamiento provisional que deba seguir hasta que se tuviera el diagnstico

    de certeza:

    Sulfadiazina + Pirimetamina para Toxoplasmosis

    Antiretrovirales para Leucoencefalopata Multifocal Progresiva (LMP)

    o Se hace especial hincapi en la importancia de que el paciente cumpla con el tratamiento

    antiretroviral, ya que es posible causa y remedio de su enfermedad.

    EvolucinResonancia Magntica Cabeza:

    reas extensas de alteracin de la intensidad de la seal subcorticales que afectan

    principalmente a ambos lbulos occipitales con mayor extensin en lado izquierdo

    hacia lbulos temporales y subcortical a la nsula.

    Zona de afectacin importante en la porcin posterior del cuerpo calloso

    Mnimo efecto masa y no evidencia de signos de ruptura de barrera hematoenceflica.

    CONCLUSIN:

    Hallazgos posiblemente asociados a LMP

    No evidencia de signos de infeccin por

    toxoplasma o tuberculosis.

    Incidentalmene se define la existencia de una perforacin de tabique nasal

  • 4

    EvolucinDiagnstico Definitivo: LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA

    Paciente permanece estable desde ingreso. Persiste la hemianopsia y el leve deterioro

    cognitivo.

    Aunque segn la literatura, el diagnstico de certeza del LMP se hace mediante PCR

    del lquido cfalo raqudeo, este paciente SE NEG a someterse al procedimiento.

    Se inform al paciente:

    Del diagnstico definitivo de Leucoencefalopata Multifocal Progresiva

    La importancia de retomar y cumplir con el tratamiento antiretroviral de inmediato ya que

    es el nico tratamiento eficaz en estos casos. Se insisti mucho y durante varios das en este

    tema ante la posicin de negacin por parte del paciente.

    Pauta de tratamiento que deba seguir:

    STRIBILD 1comp/da = elvitegravir + emtricitabina + tenofovir. Se elige este frmaco por la comodidad posolgica para el paciente, ya que era un mal cumplidor.

    SEPTRIM FORTE 1comp lunes, mircoles y viernes

    Leucoencefalopaa Multifocal

    ProgresivaInfeccin del SNC por Polyomavirus JC

    Presente en 86% de los adultos

    Enfermedad casi exclusiva de inmunodeprimidos,

    en los que se reactiva el Virus JC

    Destruccin selectiva de oligodendrocitos + desmielinizacin

    exclusiva de sustancia blanca cerebral.

  • 5

    CLNICA:

    Dficit neurolgico focal + deterioro cognitivo

    Muy frecuente: trastornos visuales en forma de hemianopsia

    homnima

    Evolucin clnica:

    Hemiparesia o cuadriparesia progresivas

    Deterioro mental

    Ataxia

    Crisis epilpticas

    Vida media: 5 meses

    DIAGNSTICO

    Tcnicas de neuroimagen son tiles en el diagnstico. Especialmente la RNM

    Diagnstico:

    Clnica + neuroimagen: conforman un diagnstico de muy alta sospecha

    Gold Standard: Biopsia. Aunque se asocia a una gran morbi-mortalidad

    Si el diagnstico por neuroimagen junto con la clncia es adecuado, el Dx de certeza lo puede dar la PCR del lquido cfalo raqudeo

    TRAAMIENTO

    No existe tratamiento efectivo, slo la antiretroterapia enrgica mejora la supervivencia

    ALTA

    Se le paut el tratamiento ya mencionado:

    STRIBILD 1comp/da = elvitegravir + emtricitabina + tenofovir.

    SEPTRIM FORTE 1comp lunes, mircoles y viernes

    Se volvi a insistir en la importancia de cumplir el tratamiento ya que los antirrerovirales

    son el nico tratamiento efectivo.

    Se le cit en 3 semanas en Consultas Externas de Enfermedades Infecciosas para

    control y seguimiento del paciente