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PGINTRODUCCIN...................................3OBJETIVOS...................................4MARCO TERICO.................................5PRESENTACIN DEL CASO ...................................9VALORACIN...................................DIAGNOSTICO Y PLANEACIN...................................EJECUCIN Y EVALUACIN...................................CONCLUSIONES...................................

El presente Proceso de Atencin de enfermera fue realizado en el Hospital General de Cuautitln Gral. Jos Vicente Villada, correspondiente al Modulo de Enfermera en la Salud del Nio y Adolescente del 5o. Semestre; en el servicio de Neonatologia pediatrica donde se encuentra a paciente de 1/30 con Dx. Medico taquipnea transitoria

Est basado en el Modelo de Virginia Henderson y sus 14 necesidades, que integra las esferas biopsicosociales de la persona para brindar un cuidado de calidad, este proceso es una herramienta bsica en la ejecucin de los cuidados de Enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. *

OBJETIVO GENERALEstablecer y brindar un plan de cuidados individualizado enfocado en el paciente para cubrir sus necesidades y mantener su estado de salud, evitando complicaciones y previniendo riesgos, realizando intervenciones de enfermera independientes e interdependientes.OBJETIVO ESPECFICOAplicar valoraciones del recin nacido para planear y ejecutar las intervenciones de enfermera con enfoque holstico y favorecer su pronta recuperacin.

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Al momento del nacimientoEl epitelio alveolar que durante el embarazo es un activo secretor de Cloro (Cl) y lquido hacia los alveolos tiene que cambiar para convertirse en activo absorbedor de Sodio (Na) y lquido con el objeto de remover este ltimo, est condicionado por la presencia de catecolaminas secretadas durante el trabajo de parto que estimulan los famosos canales epiteliales de Na, la TTRN es el resultado de alveolos que permanecen hmedos al no producirse esta absorcin de forma adecuada.

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El resultado final son alveolos que retienen lquido (comprometiendo el intercambio gaseoso que favorece la hipoxemia) el cual se acumula poco a poco en el intersticio, hasta que es removido por los vasos linfticos o pasa al corriente circulatorio. El acumulo del lquido produce edema intersticial y disminucin de la distensibilidad pulmonar siendo este ltimo la causa de la taquipnea (compensatoria) y colapso parcial bronquiolar que condiciona a su vez atrapamiento areo. Durante el transcurso de las siguientes horas el lquido es removido progresivamente, mejorando la oxigenacin y disminuyendo la frecuencia respiratoria.

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DATOS GENERALES NOMBRE: G.G R/N EDAD: 1/30 SEXO: MASCULINO HORA DE NACIMIENTO: 10:14 amPESO: 2690 TALLA: 49.5 CAPURRO: 36 SDGFECHA DE INGRESO: 10 DE OCTUBRE DEL 2012. FECHA DE NACIMIENTO: 10 DE OCTUBRE DEL 2012. PROCEDENCIA: ESTADO DE MXICOSERVICIO DE SALUD: HOSPITAL GENERAL CUAUTITLAN GRAL. JOSE VICENTE VILLADASERVICIO: NEONATOLOGA PEDITRICA DX MDICO: TAQUIPNEA TRANSITORIA

I. AHF Madre de 20 aos de edad, labores del hogar, escolaridad bachillerato completo, niega toxicomanas, sistema familiar integra, niega antecedentes paternos y maternos.

III.-MAPA ECOLGICOVivienda propia, niega convivencia domstica y fauna nociva, cuenta con servicios bsicos intra y extra domiciliarios, recoleccin de basura cada tercer da sin separacin de desechos.

IV.- ANTECEDENTES PERINATALES Producto de la gesta 01, embarazo planeado en cual inicia control prenatal desde el 1er trimestre del embarazo, 8 consultas normo evolutivo

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*ANTECEDENTES DEL PADECIMIENTO ACTUAL:

Producto que llora y respira al nacer con secreciones el cual se aspiran de forma constante y ameritando pasos iniciales de reanimacin. Inicia con Dificultad respiratoria que no seden tras la administracin de oxgeno suplementario y calor por lo que se decide su ingreso a servicio de neonatologa, se encuentra en sus primeras horas de Vida Extra Uterina, quien se encuentra con Dx Medico:Taquipnea Transitoria de Recin Nacido.

*EXPLORACIN FSICA: 16/10/12El paciente presenta dificultad para respirar, por lo que se realiz la valoracin de Silverman con calificacin de 3 puntos, considerando la dificultad respiratoria como leve.Se coloca CPAP como apoyo para la oxigenacin Paciente en AHNO

17/10/12-Nuevamente se realiza valoracin de silverman con calificacion de 1 punto por lo cual se decide la iniciacin de oxigenoterapia con casco ceflico a 1 litro de O2 por minuto con SaO2 entre 89%.- A la auscultacin en trax no se encuentran estertores ni sibilancias.-El llenado capilar es de 2".-

18/10/12Inicio de va oral por medio de SOG FM I al 13% 13x8x24

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PESO: 2690 Kg. TALLA: 49.5cm PERIMETRO CEFLICO: 34cm PERMETRO TORCICO: 31cm PERMETRO ABDOMINAL 32cm SEGMENTO INFERIOR: 20.4 cm

SIGNOS VITALESFRECUENCIA CARDIACA140XFRECUENCIA RESPIRATORIA96TEMPERATURA36.7PRESION ARTERIALn/a

OXIGENACIN-El paciente presenta dificultad para respirar, por lo que se realiz la valoracin de Silverman en el cual se le denomina una calificacin de 3, considerando la dificultad respiratoria como leve.-Cuenta con casco ceflico con 1 litro de O2 por minuto con SaO2 entre 89%.- A la auscultacin en trax no se encuentran estertores ni sibilancias.-El llenado capilar es de 2".NUTRICIN E HIDRATACIN-El paciente se encuentra en AHNO MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA-Paciente hipoactivo, con limitacin de Movimiento por ser Recin Nacido

HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL-Integridad de tegumentos, sin alteraciones.

NECESIDADES ALTERADAS MAS IMPORTANTES

*SILVERMAN EDAD GESTACONAL

*Kosier, Barbar, Fundamentos de enfermera, ED. Mc Graw Hill, Madrid Espaa, Volumen II, 2005, pg 547, 549

SERVICIO: Neonatologa NOMBRE DEL PACIENTE: : F.G.A EDAD: 1/30 Dx MDICO: Taquipnea transitoria NECESIDAD:1 . Oxigenacin UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.MODULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL NIO Y EL ADOLESCENTE.

ValoracinDx. de EnfermeraDatos Objetivos/SubjetivosReales, riesgo, salud-Paciente se mantiene con CPAPA 3 litros por minuto.

S-aturacin de Oxgeno a un 89%.

FR 96 por minutoCdigo: 00030Dominio 3: Eliminacin e intercambioClase 4: Funcin respiratoria.

Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolo. Capilar m/p disminucin con de la saturacin de oxigeno

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PlaneacinRazonamiento cientficoObjetivosIntervencionesJustificacinLa saturacin de oxigeno es la cantidad de oxgeno transportada por la hemoglobina con la cantidad mxima de oxigeno que la hemoglobina pueda llevar. La circulacin pulmonar reacciona en forma diferente al resto de los vasos del organismo: la hipoxia alveolar produce un aumento local de la resistencia vascular pulmonar, bsicamente por accin directa sobre los vasos pulmonares precapilares constituyendo el principal mecanismo de redistribucin selectiva del flujo sanguneo pulmonar a las zonas mejor ventiladas. Mantener un intercambio gaseoso adecuado.

3350 Monitorizacion respiratoria

Evaluar el estado de oxigenacion y la demanda de oxgeno.

La administracin de oxgeno es un procedimiento de rutina en el cuidado de neonatos y por lo tanto es importante conocer la eficacia, riesgo y el impacto en la funcin pulmonar de cada uno de los mtodos utilizados

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EJECUCINEVALUACINREGISTRO DE ACTIVIDADESRESULTADOS OBTENIDOSREVALORACIN16-10-12 Se vigil el estado respiratorio y oxigenacin. Se vigilo la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Se anot movimiento toracico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios, y retraccin de musculos intercostales y supraclavales.

Se logr disminuir Frecuencia Respiratoria a 70 x.Se registr un incremento en SaO2Se verificaba posicin, oxgeno, piel a diario.17/10/12Se retiro CPAP y se coloco casco cefalico El paciente present una Frecuencia Respiratoria de 70x, una valoracin Silverman de 1 y una SaO2 de 92%.

*UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.MODULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL NIO Y EL ADOLESCENTE.

SERVICIO: Neonatologa NOMBRE DEL PACIENTE: : F.G.A EDAD: 1/30 Dx MDICO: Taquipnea transitoria NECESIDAD:1 . Oxigenacin

ValoracinDx. de EnfermeraDatos Objetivos/SubjetivosReales, riesgo, saludEl paciente tiene alterado la frecuencia respiratoria. -Visible la retraccin costal. Cdigo: 00033 Dominio:4 Actividad/reposo Clase 4 : Respuesta cardiovascular/pulmonar

Deterioro de la ventilacin espontnea r/c fatiga de los msculos respiratorios m/p tiraje intercostal y aleteo nasal.

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PlaneacinRazonamiento cientficoObjetivosIntervencionesJustificacinEl epitelio alveolar que durante el embarazo es un activo secretor de Cloro (Cl) y lquido hacia los alveolos tiene que cambiar para convertirse en activo absorbedor de Sodio (Na) y lquido con el objeto de remover este ltimo, est condicionado por la presencia de catecolaminas secretadas durante el trabajo de parto que estimulan los famosos canales epiteliales de Na, la TTRN es el resultado de alveolos que permanecen hmedos al no producirse esta absorcin de forma adecuada.Final son alveolos que retienen lquido (comprometiendo el intercambio gaseoso que favorece la hipoxemia) el cual se acumula poco a poco en el intersticio, hasta que es removido por los vasos linfticos o pasa al corriente circulatorio. El acumulo del lquido produce edema intersticial y disminucin de la distensibilidad pulmonar siendo este ltimo la causa de la taquipnea (compensatoria) y colapso parcial bronquiolar que condiciona a su vez atrapamiento areo. Durante el transcurso de las siguientes horas el lquido es removido progresivamente, mejorando la oxigenacin y disminuyendo la frecuencia respiratoria. Asegurar la permeabilidad de las vas areas. - Mantener un Estado respiratorio adecuado3140 Manejo de las vas areas

Se comprueba periodicamente el dispositivo de administracin de oxgeno para asegurarse de que se esta administrado la concentracin prescrita.

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EJECUCINEVALUACINREGISTRO DE ACTIVIDADESRESULTADOS OBTENIDOSREVALORACINObservar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos y ronquidosPalpar para ver si la expansin pulmonar es igualObservar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o flata de aire Vigilar las secreciones respiratorias del paciente 17/10/12Cuenta con casco ceflico con 1 litro por minuto.A la auscultacin en trax no se encuentran estertores ni sibilancias.

-El llenado capilar es de 2".Se retiro casco cefalico con adaptacion favorable a l medio ambiente, sin datos de dificultad respiratoria

Silverman de 1

*Kosier, Barbar, Fundamentos de enfermera, ED. Mc Graw Hill, Madrid Espaa, Volumen II, 2005, pg 547, 549

SERVICIO: Neonatologa NOMBRE DEL PACIENTE: : F.G.A EDAD: 1/30 Dx MDICO: Taquipnea transitoria NECESIDAD:1 . Oxigenacin UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.MODULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL NIO Y EL ADOLESCENTE.

ValoracinDx. de EnfermeraDatos Objetivos/SubjetivosReales, riesgo, saludDx: 00012Domio 13: Crecimiento y desarrolloClase 2: Desarrollo

Riesgo de retraso en crecimiento y desarrollo r/c dificultad para alimentacin, reflejo de succin y deglucin abatido,

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PlaneacinRazonamiento cientficoObjetivosIntervencionesJustificacinLa necesidad de liquidos y nutricin del recien nacido son cubiertas por la leche materna o frmula infantil. Las necesidades de lquidos de los lactantes son proporcionalmene ms elevadas que la de los adultos debido a un indice metabolico mas alto, a la inmadurez de los riones y a una prdida mas elevada a traves de la piel y los pulmones. Esta ltima se debe a la respiracin rpida. Mantener requerimientos caloricos con nutricion enterall por Sonda orogastricapppppp.

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EJECUCINEVALUACINREGISTRO DE ACTIVIDADESRESULTADOS OBTENIDOSREVALORACIN.

*Kosier, Barbar, Fundamentos de enfermera, ED. Mc Graw Hill, Madrid Espaa, Volumen II, 2005, pg 547, 549

SERVICIO: Neonatologa NOMBRE DEL PACIENTE: : F.G.A EDAD: 1/30 Dx MDICO: Taquipnea transitoria NECESIDAD:1 . Oxigenacin UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.MODULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL NIO Y EL ADOLESCENTE.

ValoracinDx. de EnfermeraDatos Objetivos/SubjetivosReales, riesgo, saludRiesgo de distermias r/c

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PlaneacinRazonamiento cientficoObjetivosIntervencionesJustificacin.

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EJECUCINEVALUACINREGISTRO DE ACTIVIDADESRESULTADOS OBTENIDOSREVALORACIN.

*Kosier, Barbar, Fundamentos de enfermera, ED. Mc Graw Hill, Madrid Espaa, Volumen II, 2005, pg 547, 549

SERVICIO: Neonatologa NOMBRE DEL PACIENTE: : F.G.A EDAD: 1/30 Dx MDICO: Taquipnea transitoria NECESIDAD:1 . Oxigenacin UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.MODULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL NIO Y EL ADOLESCENTE.

ValoracinDx. de EnfermeraDatos Objetivos/SubjetivosReales, riesgo, salud

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PlaneacinRazonamiento cientficoObjetivosIntervencionesJustificacin.

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EJECUCINEVALUACINREGISTRO DE ACTIVIDADESRESULTADOS OBTENIDOSREVALORACIN.

Basndonos en el modelo de Virginia Henderson pudimos satisfactoriamente cubrir las necesidades de nuestro paciente de una marea sistematizada y cientfica, logrando llevar a cabo el cumplimiento de nuestros objetivos planteados de una manera optima para el paciente as como para nosotros.

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