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“FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE UNMSM” HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO CURSO: EINA II ALUMNO: PIZANGO LOPEZ MIGUE ANGEL CÓDIGO: 07050004 CICLO: VII

caso clinico rogelio

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caso clinico rogelio ,odontograma , plan de tratamiento, pronostico,anamnesis

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“FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE UNMSM”

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO

CURSO: EINA II

ALUMNO: PIZANGO LOPEZ MIGUE ANGELCÓDIGO: 07050004CICLO: VII

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1.-FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Luis Rogelio Morey Barrenechea Apelativo : RogelioEdad : 8 años 9 meses Fecha de Nacimiento : 09/08/2002 Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : LimaDomicilio : Jr.Buena Ventura Sepulveda 1225 dep.301Distrito : Cercado de Lima

Grado de Instrucción : 3ª grado de PrimariaN.° de hermanos : 3Orden que ocupa : 3

Informante : Doris BarrenecheaRelación con el paciente : MadreTeléfono : 5643381

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)

La madre refiere”dolor de muela “.

2.1-RELATO DEL MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR)

Paciente de 8 años de edad, de sexo masculino , dolor constante , pulsátil,circunscrito,dolor al frio calor y masticación , tomo ibuprofeno para el dolor por 1 día, no cediendo el dolor .

3.- ANTECEDENTES DE SALUD

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:198963.1 ANTECEDENTES FAMILIARES:

(NO) Diabetes. (NO) Epilepsia (NO) Hepatitis.( NO ) Asma (NO) Alergias (NO) Tuberculosis.(NO) Corazón (NO) Cáncer (NO)

HIV

3.2 ANTECEDENTES DEL NIÑO :

Tipo de Paciente : NIÑO

.2.1 PRENATALES:

.2.2 Enfermedades de la madre durante la gestaciónEdad: 34 años

Tomo vitaminas: Acido Folico : 3 primeros meses Calcio: del 5º-9º meses Fierro : 3 primeros meses

Tomó antibióticos: No Traumatismo físico (NO) Hemorragia(NO) Rubéola (NO) Tres primeros meses tubo amenaza de aborto

3.2.2 NATALESParto a término, no presento anomalías al nacer

3.2.3 POST NATALES: DE LA LACTANCIA Diurna y Nocturna

Tipo: Materna Desde...0....mes, hasta…2 meses Mixta Desde...2..mes, hasta 1 año y medio años

Usó endulzantes: Azúcar y Miel 1 chrita de miel luego cambio x azucar

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896Alimentación mixta: prefiere alimentos solidos Mastica bien,No Ingiere alimentos licuados No Necesita agua para los alimentos

3.2.4 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

No presenta.

Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad Presento infecciones respiratoria tomo :Ambroxol, Naproxeno,Amoxicilina ,De 3 a 5 días

No ha sido hospitalizado.Posee todas sus vacunas completas.

Tratamientos especializados: Psicológico

3.3 TIPO DE PACIENTE

3.3.1. Del niño Colaborador, extrovertido.

3.3.2. De los padres Castigan.

3.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑOTratamientos odontológicos anteriores: (SI). Tipo: fluor gel Experiencia del Niño: Agradable.Motivo: fue en el colegio con sus compañeros de clase.

3.4.1 Hábitos: A.- De higiene oral.Se cepilla de los dientes 2 veces al día con pasta dental.

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896NO Supervisado al cepillarse NO Usa enjuagatorios.B.- Nocivos.

(SI) Respirador bucal( SI ) Respirador nasal(NO) Interpone la lengua(NO) Rechina los dientes (NO) Succiona el dedo(NO) Succión labial( SI ) Queilofagia( SI ) Onicofagia(NO) Usó chupón

Interpretación y resumen:

Paciente de sexo masculino de 8 años de edad, no presenta enfermedad sistémica actual. Motivo de la consulta dolor de diente, que no cesa , es pulsatil, y tomo pastillas para el dolor , ,Tiene hábito de cepillarse los dientes 2 veces al día. Con tratamiento odontológico anterior de fluorización. Muestra predisposición al tratamiento odontológico. No presenta contraindicación con medicamento alguno. Por lo consiguiente, NO PRESENTA APARENTE RIESGO Al TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO.

DIAGNOSTIO PRESUNTIVO:posible pulpitis irreversible PIEZA 75

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896

II. EXAMEN CLINICO GENERAL Peso : 44 ,40KG. Talla : 1.36M Piel y anexos : Tez trigueña, humectada, cabello oscuro

y ensoritjado,corto bien implantado.

1. EXAMEN CLINICO REGIONAL:

1.1 EXTRAORAL

CABEZA

Cráneo : Braquicéfalo.Cara : Braquifacial.Perfil (A-P) : RectoFacies : Simétrico.Respiración : :Mixta.Ganglios : Sin señales de inflamación alguna.ATM : Apertura normal sin presencia de ruidos articulares.

1.2 INTRAORAL

Labios : Gruesos, de color rosado, conservados, sonrisa elevada.

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896Carrillos : Rosados claro, con presencia de indentaciones, presencia de línea alba.

Frenillo : Inserción superiores: Baja Inserción inferiores: Baja .

Paladar

Duro : Rosado coral, rugas palatinas prominentes, rafe medio simétrico.Blando : Rosado amarillento,humectado

Oro faringe : Úvula única, movil y central, sin inflamación de amígdalas palatinas.

Lengua : Movilidad normal, macroglosia,papilas bien delimitadas o observables, presencia de saburra en tercio posterior.

Piso de boca :humectado,carúnculas permeables, raninas prominentes, inserción de frenillo lingual central.

Gíngiva : Color rosado, presenta inflamación generalizada leve, presenia de manchas melanicas

Encía libre: Presenta ligera inflamación, de consistencia lisa y flexible.Encía Marginal: presencia de manchas melanicas , poco encía adherida ,ligera inflamación

Saliva : Fluida, abundante y transparente.Dientes : Dentición mixta. Presencia de 24 piezas

dentarias,presencia de diastemas

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896

ANÁLISIS DIENTE POR DIENTE:HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA:

Pieza 16: De forma cuadrangular, con retención a la exploración en la fosa central.Pieza 55:, Pieza de forma trapezoidal.Surc profundo, Mancha parda en surco palatino,Pieza 54: Pieza de forma trapezoidal.Pieza 53: De forma triangular, cúspide disal con faceta de desgaste, Pieza 12: De forma cuadrangular, color blanco amarillento, presencia de flor de lis ,en proceso de erupcionPieza 11:De forma cuadrangular, de color blanco amarillento, con flor de lis pronunciada.

HEMIARCA SUPERIOR IZQUIERDAPieza 21: De forma cuandrangular, de color blanco amarillento, con flor de lis pronunciada. Pieza 22: De forma cuadrangular, de color blano amarillento, en proceso de erupcion.Pieza 63: de forma triangular,cúspide distal con faceta de desgate.Pieza 64: De forma trapezoidal, color blanco amarillento.

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896Pieza 65: De forma trapezoidal, color blanco amarillentoPieza 26: De forma cuadrangular,surco palatino de color marron con retención a la exploración.

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA:Pieza 31: En proceso de erupción. Pieza 32: En proceso de erupción.Pieza 74: De forma cuadrangular, Pieza 73: de forma triangular de color blanco amarilento,cúspide mesial con faceta de desgaste.Pieza 75: De forma cuadrangular, con lesión cavitada de color pardo, de consistencia blanda; ubicada en cara ocluso mesial que abarca esmalte y dentina profunda Pieza 36: De forma cuadrangular,fosa profunda retentivo ala exploracionfosa central y distal color marron retenivo ala exploracion.

HEMIARCADA INFEIOR DERECHA:Pieza 41: En proceso de erupción.Pieza 42: En proceso de erupción.Pieza 83: De forma triangular, color blanco amarilentoPieza 84: De forma cuadrangular con lesión cavitada de color pardo, de consistencia blanda; ubicada en cara ocluso distal que abarca esmalte y dentina profunda.

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896Pieza 85: De forma cuadrangular con con lesión cavitada de color pardo, de consistencia blanda; ubicada en cara ocluso mesial que abarca esmalte y dentina profunda Pieza 46: De forma cuadrangular con retención a la exploración de fosas y fisuras,color marron en fosa distal .

OCLUSION:Dentición Mixta/ Permanente

Relación Molar ANGLERMD: Clase IIIRMI: Clase III

Relación CaninaRCD: Clase IIIRCI: Clase III

Arco superior: Forma cuadrangular Arco inferior: forma trapezidalRelación incisal: No registrable. Overbite No registrable.Línea media: deviada

ÍNDICE DE HIGIENEORAL (GREENE Y VERMILLON)(PARA DETERMINAR EL REISO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA)

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SUPERIOR INFERIORM I M M I M1 2 1 1 2 1

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HC:19896Total I: 2Total M: 1Promedio: 1.5

Regular ( X ) 0.7 - 1.8

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HC:19896

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HC:19896

ALIMENTO

HORA

1ª DIA 2ª DIA 3ª DIA 4ª DIA

DESAYUNO

8:30 a.m.

1 taza de Leche ( 2 cucharada) 2 panes con mermelada

1 taza de Avena (2 cucharadas) 1 pan con jamonada

1 taza de Avena (2 cucharada) 2 pan con queso

1 taza de leche con cocoa (2 cucharadas) 1 pan con jamonada

EXTRAS 11:00

1 keke+ 1 huevo duro

1 pan con pollo + 1

2 kekes+

1 empana

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Pieza 75 : Imagen radiolucida con evidente compromiso pupar.ensanchamiento periodontal

[Pieza 84: remanente radicular Pieza 85: imagen radiolucida que abarca menos de los 2/3 de dentina , con ensanchamiento periodontal

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HC:19896a.m. galleta

morocha1 frugos

da + 1 vaso de chicha

ALMUERZO

2:00 p.m.

Sopa de pollo + arroz con ají de gallina+ 1 vaso de limonada (2cucharaditas)

Aguadito+ arroz con hamburguesa con papas fritas + 1 vaso de chicha (1 ½ cucharada)

Tallarines con salsa roja + 1 vaso de gaseosa

Locro de zapallo arroz +1 vaso de agua de maracuyá (2 cucharaditas)

EXTRAS 4:00 p.m.

1 chizito 1 galleta soda

1 chizito

Mazamorra morada con arroz con leche

CENA 8:00 p.m.

Arroz con ají de gallina

Aguadito Tallarines con salsa roja

Arroz con huevo frito

EXTRAS 8:30 p.m.

1 vaso de agua 1 Galleta soda

1 taza de té (2 cucharadas)

1 vaso de Gaseosa

1 taza de té (2 cucharadas)

TOTAL FINAL

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HC:19896

ALIMENTOS

1ª DIA 2ª DIA 3ª DIA 4ª DIA

LIQUIDO -1 taza de Leche ( 2 cucharada) - 1 vaso de limonada

-1 taza de Avena (2 cucharadas) -1 vaso de chicha (1 ½ cucharada)-1 taza de té (2 cucharadas)

-1 taza de Avena (2 cucharadas) -1 frugos-2 vasos de gaseosa

-1 taza de leche con cocoa (2 cucharadas)-1 vaso de chicha-1 vaso de agua de maracuyá (2 cucharaditas)-1 taza de té (2 cucharadas)

SOLIDO -1 keke-1 chizito-1 Galleta soda

-1 galleta morocha-1 galleta soda

- 2 kekes-1 chizito

-1 empanada- Mazamorra morada con arroz con leche

TOTAL 5 5 7 6

ANALISIS DE INGESTA DE AZUCAR:

23/ 4= 5.75

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HC:19896

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Rogelio Morey de 8 años de edad, se

aconseja a la madre, que el niño debe tener como máximo tres exposiciones de azucares al

día durante las comidas principales,para poder disminuir la posibidad de formar caries.

Es aconsejable que el niño realice su cepillado en presencia de la madre o padre ,

supervisando que se haga con una técnica adecuada

La niña ingiere moderadamente azucares extrínsecos en las bebidas y por medio de

alimentos sólidos, por ello se recomienda controlar tanto el número de cucharaditas

de azúcar en todos los líquidos que toma, además del control del consumo de

alimentos sólidos altamente cariogénicos (chizitos, galletas, etc.)

No dejar de dar golosinas si no de realizarlo de una manera mas adecuada , los

fines de semana , o tratar de un exponer mucho al niño durante un dia alas

golosinas

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HC:19896

I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

1. PLANO VERTICALOver bite: No registrable.

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OCLUSION FRONTAL

OCLUSION IZQUIERDAOCUSION DERECHA

ARCADA INFERIORARCADA SUPERIOR

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HC:19896

2. PLANO SAGITALOver jet: No registrable.

Relación molar: Derecha:clase III

Izquierda: clase III

Relación canina:Derecha:clase IIIIzquierda: clase III

Plano de oclusión:Irregular.

Curva de Spee

3. PLANO TRANSVERSAL

Línea media: alterada

II. VISTA OCLUSAL:

SUPERIOR INFERIORFORMA DE ARCO Cuadrangular trapeziodalFORMA DEL PALADAR

Cuadrangular trapeziodal

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HC:19896INSERCIÓN DE FRENILLOS:LabialLaterales

Bajos bajos

AltoAlto

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

-------------- -------------

FACETAS DE DESGASTE PIEZAS

13,23 33,44

GIROVERSIONES:DistoversiónMesioversiónPalatoversiónVestibuloversiónSupraversiónInfraversiónCobinaciones

---------------22---------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DIASTEMAS 11,12,13,22,22,23APIÑAMIENTO ------------------ ----------------

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ANÁLISIS FRONTAL

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ANÁLISIS DE PERFIL

Tercio superior es el mayor , hay una desproporción en cuanto a los demás

Se muestra simetría en ambos lados ,tanto el derecho como el izquierdo

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Tercio inferior de mayor tamaño , clase III Olusion bis a bis

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VISTA FRONTAL DE LOS DIENTESEN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

La intersección se produce por atrás de la oreja de lo cual es hipodivergente

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Tejidos blandos.Frenillo superior e inferior de inserción central y en posición normal.Encía marginal inflamada en sector antero-superior e inferior.Encía queratinizada conservada.Presencias de manchas melanicas encia queratinizada

Tejidos duros.Presencia de dentición mixta.

Piezas permanentes de color blanco lechoso de color blanco y piezas deciduas de color amarillento.Insicivos superior con presencia de flor de liz pronunciada, laterales inferiores en erupción.Presenta diastemas en zona superior Línea media alterda

Oclusión.Mordida abierta anterior.

Línea media conservada.No hay presencia de mordida abierta, cruzada ni profunda. No presenta diastema.

VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA SUPERIOR

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VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA INFERIOR

Tejidos Blandos.

Raninas pronunciadas.Piso de boca bien vascularizado y brillante.Presenta abundante salivación.Frenillos de inserción bajo

Tejidos duros.

Presencia de 6 piezas deciduas y 6 piezas permanentes.Piezas dentales de color blanco lechoso en general.Piezas anteriores con borde incisal bien definido, y presencia de flor de lis pronunciada.Piezas posteriores de forma cuadrangular vistas desde oclusal. Presencia de lesiones cariosas en piezas 16,17

Presencia de diastemas en el sector anterior

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HC:19896

1º factor: EXPERIENCIA DE CARIES

6 …………………..Alto

2º factor: INDICE DE HIGIENE ORAL

Promedio fue 1.5………………………….Moderado

3º factor: ANALISIS DIETETICO

5 exposiciones diarias………. ALTO

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Tejidos Blandos.

Raninas pronunciadas.Piso de boca bien vascularizado y brillante.Presenta abundante salivación.Frenilllo de inserción normal

Tejidos duros.

Presencia de 6 piezas deciduas y 6 piezas permanentes.Piezas dentales de color blanco lechoso en general.Piezas anteriores con borde incisal bien definido, y presencia de flor de lis pronunciada.Piezas posteriores de forma cuadrangular vistas desde oclusal. Presencia de lesiones cariosas en piezas 75,84,85

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HC:19896

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896

A.-Diagnóstico del estado de salud general del paciente.

El paciente Rogelio Morey Barrenechea no presenta riesgo sistémico aparente al tratamiento odontológico.

B.-Diagnóstico Estomatológico.

1. Paciente de sexo masculino de 8años: ABEG, ABEN, ABEH.

2. Tejidos Blandos:

Gingivitis marginal generalizada leve.

3. Tejidos Duros:

3.1.Fosas y fisuras profundas :

Sin retención ala exploracion dentaria 16Con retención a la exploración dentaria: piezas,26

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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896LESIONES CARIOSAS IRREVERSIBLES

3.2. Lesiones cariosas superficial :

Pieza 36,46

3.3 Lesiones cariosas profundas :

Pulpitis irreversible 75Pulpitis reversible 85

3.4 Remanente radicular:

Pieza 84 4. Oclusión:

Oclusión bis a bis

5. Conducta:

Paciente colaborador.

A.-Diagnóstico del estado de salud general del paciente.

La paciente no presenta riesgo alguno aparente, desde el punto de vista sistémico y de salud general, al tratamiento odontológico.

B.-Diagnóstico Estomatológico.

1. Paciente de sexo masculino de 8 años: ABEG, ABEN, ABEH.

2. Tejidos Blandos:

Gingivitis marginal generalizada leve.

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896

3. Tejidos Duros:

3.1.Fosas y fisuras profundas :

Sin retención ala exploración dentaria: pieza 16Con retención a la exploración dentaria ;piezas 26

LESIONES CARIOSAS IRREVERSIBLES

3.2. Lesiones cariosas superficial :

Pieza 36,46 3.3 Lesiones cariosas profundas :

Pulpitis irreversible 75Pulpitis reversible 85

3.5 Remanente radicular:

Pieza 84

4. Oclusión:Oclusión bis a bis

5. Conducta: Paciente colaborador.

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896

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a) Fase Educativa

Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896

Educacion ymotivacion Control de placa bacteriana : Índice de placa O learyFisioterapia :tecnica de cepillado

b) Medidas Preventivas:

Fluorización, Sellante no invasivo pieza: sellantes no invasivos 16

c) Fase de tratamiento:

sellantes invasivos en piezas 26restauración con resina en piezas 36,46

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PLAN DE TRATAMIENTO

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HC:19896pulpectomia 75

pulpotomia 85extraccion de remanente radicular pieza 84

d) Fase de Mantenimiento

Controles cada 3 meses.

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HC:19896

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Educación y motivación Control de placa bacteriana

o Índice de Placa O’Leary Fisioterapia oral

o Técnica de cepillado Profilaxis Asesoramiento dietético

1° CITA

2° CITA

4° CITA

3° CITA

Fisioterapia oral Reforzamiento de la técnica de cepillado IHO

Pulpectomia pieza 75 (segunda sesión preparación y

obturación).Reconstruccion con amalgama

Fisioterapia oralo Reforzamiento de la técnica de cepilladoo IHOo Pulpotomia en pieza 85. Reonstruccion con

resina

Fisioterapia oral Reforzamiento de la técnica de cepillado IHO

Pulpectomia pieza 75 (primera sesión apertura y conductometria)

PROGRAMACION DE CITAS

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896

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PRONOSTICO

5° CITA

Fisioterapia oralo Técnica de cepillado

Restauración con resina pieza 36,46 Extraccion dentaria remanente

radicular 84

6° CITA

Fisioterapia Control de placa Fluorizacion con fosfato gel

acidulado. Fotografías de alta

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896

COMPLEJIDAD DEL CASO.El caso presenta un grado de complejidad moderada pues , presenta dos tratamienos pulpares y una extracción

COMPORTAMIENTO.EL paciente se muestra en todo momento colaborador al tratamiento odontológico.

MOTIVACIÓN.

El niño se muestra muy motivada por el tratamiento y asimismo el apoderado también muestra una actitud colaboradora al tratamiento.

CONCLUSIÓN: De esto se concluye que el PRONÓSTICO SE MUESTRA FAVORABLE debido a la colaboración y motivación de ambos, por el comportamiento de la paciente y por la moderada complejidad del caso.

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896

Nombre del paciente:Rogelio Morey Barrenechea Edad: 8 años 7 meses

Nombre del tutor: Doris Barenechea

I. INFORMACIÓN CLÍNICA:Talla: 1.30 Peso:44 kgPresenta alguna enfermedad: No

II. INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE:La niña se saludó con una sonrisa, desde el comienzo se mostró accesible y colaboradora; además de extrovertida.

III. CLASIFICACIÓN DE LA CONDUCTA DEL NIÑO:

DEL NIÑOColaborador, extrovertido.

DE LOS PADRES:Determinan límites.

IV. TÉCNICAS DEL MANEJO DE CONDUCTA EN LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA:

1° cita:Decir –mostrar- hacer2°cita:3°cita:

Se modificó positivamente la conducta del niño SI ( )NO ( )

Requiere sedación consciente: SI ( )NO ( )

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Paciente: Rogelio Morey Barrenechea Operador: Pizango Lopez Miguel Edad : 8 años Docente: Dra. Juana Bustos

HC:19896

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