CASO CLINICO
CASO CLINICOASMA BRONQUIALPaciente varn de 29 aos de edad,
procedente de Las Quintanas, con diagnstico de Asma hace 15 aos,
con tratamiento irregular. Hace dos aos fue hospitalizado por
crisis asmtica, desde entonces ha estado recibiendo tratamiento con
salbutamol 2 puff a demanda (consumiendo habitualmente un inhalador
cada 20 a 30 das) y 50 mg de prednisona V.O. 1 vez al mes, adems se
le indico fluticazona, pero no ha seguido indicaciones.Un da antes
del ingreso paciente refiere agitacin, dificultad respiratoria leve
y tos seca poco exigente, se aplica salbutamol 2 puff, dificultad
respiratoria se exacerba, aumenta su frecuencia respiratoria,
escucha sibilantes, siente que le falta el aire, se aplica 3 puff
ms, cuadro persiste, se le asocia sudoracin generalizada y sensacin
de alza trmica, por lo que acude al servicio de emergencia del HRDT
(11:30 pm) en donde se le administra oxigenoterapia, es nebulizado
con fenoterol (4 gotas c/neb) cada 20 min X 3 veces, tambin se le
administra bromuro de ipratropio 4 puff, hidrocostisona 100 mg ev,
tras lo cual persiste leve agitacin, tos seca poco exigente,
normotrmico, es dado de alta a las 8 am del da siguiente.
El da del ingreso, tos seca persiste, por la tarde se hace ms
exigente, se le asocia rinorrea, congestin nasal, escalofros,
sensacin del alza trmica, por la noche en su trabajo dificultad
respiratoria se exacerba, se torna taquipnico, se aplic 2 puff de
salbutamol sin presentar mejora, por lo cual decide acudir
nuevamente al servicio de emergencia del HRDT. Paciente acude solo,
se muestra consiente, OTEP, en aparente mal estado general,
intranquilo, hidratado, emite frases corta. FC: 120 x, FR: 30 x,
PA: 130/85, T 37 C, SatO2 92% FiO2 21%. Peso: 110 kg, Talla 1.85 m
(IMC 32.14 kg/m2). Al examen fsico, no aleteo nasal, uso de
musculatura accesoria supraclavicular, a la auscultacin MV
disminuido, sibilantes inspiratorios y espiratorios. MODO DE VIDA
ACTUAL Y HABITOSLabora como agente de seguridad. Vive en un cuarto
alquilado de material noble y con servicios bsicos, tienen un perro
de mascota. Aseo irregular de su cuarto, acumulacin de polvo
frecuente. Trota 15 mins c/ 2 semanas, no prctica ningn deporte.
Consumo de cerveza llegando a la embriaguez 1 vez/semana. Dejo de
fumar hace 2 aos, pero sigue expuesto al humo en su ambiente
laboral. Consumo de marihuana 1 cigarrillo c/ 2 semanas.
ANTECEDENTES Manifiesta ser alrgico al polvo, humedad, olor de
la leja, penicilina y derivados, AINEs. El polvo le produca cuadro
de rinorrea, congestin nasal.Madre con DM 2. Ta materna con HTA.
DIAGNOSTICOS CRISIS ASMTICA MODERADA. ASMA EN TRATAMIENTO
IRREGULAR. OBESIDAD TIPO I.
Asma : DefinicinEnfermedad inflamatoria crnica de las vas
respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y
mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores
genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin
variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por
la accin medicamentosa o espontneamente.GEMA 2009DEFINICION crisis
asmaticaEpisodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento
progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos (disnea, tos,
sibilancias y opresin torcica) acompaados de una disminucin del
flujo espiratorio (PEF o FEV1)Crisis asmtica tipo I o de evolucin
lenta (inflamacin)Crisis asmtica tipo 2 o de evolucin rpida
(broncoespasmo)
OBJETIVOSRevertir la crisis asmticaLograr el control a largo
plazo del asmaControl de los factores de riesgoEducar al
paciente
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOEl control de los desencadenantes es
el primer paso para el tratamiento del asmaAconsejar ejercicios en
ambiente clido y hmedo, efectuando un precalentamiento apropiado
que consiste en realizar 10 a 15 minutos de elongamiento, trotar
lentamente por 5 a 10 minutos previos y efectuar 10-30 segundos de
corridas rpidas y cortas en secuencia, con lo cual se logra inducir
el perodo refractario para una mejor tolerancia posterior al
ejercicio elegidoLa natacin es de eleccin puesto que se desarrolla
en un ambiente hmedo y templado lo que asociado a una posicin
horizontal favorece la movilizacin de secreciones y tonifica los
msculos del traxLa actividad fsica influye positivamente sobre el
estado emocional y social, por lo que la participacin favorece la
insercin social del enfermo y lo dispone ms seguro
psicolgicamenteEvitar la exposicin a contaminantes ambientalesNo
fumarRetirar los animales del domicilioLas medidas individuales
aisladas, como por ejemplo el uso de fundas de colchn o el de
acaricidas, no son efectivas, ni siquiera para reducir los ni veles
de exposicin. Sin embargo, con la aplicacin de intervenciones
especficas combinadas se consigue una reduccin significativa del
grado de exposicin alergnica y, en consecuencia, eficacia clnicaNo
administrar aspirina u otros antiinflamatorios no
esteroideosMantener un peso adecuadoEvaluacin de la gravedad de la
exacerbacin asmticaCrisis LeveCrisis moderada/ GraveParo
respiratorioinminenteDisneaLeveModerada/IntensaMuy
intensaHablaPrrafosFrases/PalabrasFrec. Respiratoria<
2020-30Frec. Cardaca< 100100-120BradicardiaUso Musc.
accesoriaAusentePresenteResp.
paradojalSibilanciasPresentesPresentesSilencio auscult.Nivel de
concienciaNormalNormalDisminudoPulso ParadjicoAusente10-25
mmhgAusencia (fatiga)VEF1 FEM> 70% 95%90-95 % 40Evaluacin
inicial del nivel de gravedad (ESTTICA)Anamnesis, E. Fsica, VEF1
FEM, SaO2, otrosCrisis LeveVEF1 > 70%Crisis Moderada-GraveVEF1
< 70%Paro cardiorrespiratorio inminenteSalbutamol 2.5 mg NEB
c/20 min. 4 Puff c/15-20 min.
O2 < 40% si SaO2 60% estableasintomticoMala respuesta (1-3
hs)VEF1 FEM < 60% inestablesintomticoALTAPrednisona vo 40-60mg
7-10 d.GC inhalados + B2 de accin larga Plan de accin Cita para
controlHOSPITALIZACINO2 Salbutamol2,5mg + Ipratropio 0,5mg NEB
c/4-6hsHidrocortisona 100-200mgc/6hsConsiderar Mg IVEvaluacin
ITratamiento IEvaluacin IITratamiento IIINDICACIONESSalbutamol NEB
3 mg (30 gotas 2mg/ml) c/20 min Bromuro de ipatropio 4 puff c/20
minHidrocortisona IV 200mgAl alta: Prednisona 40 mg x 7 dias
Salbutamol 2 puff c/4 horas
Control del asmaFluticasona-Salmeterol 125/25 mcg/dosis : 1 puff
c/12 horasSalbutamol a demandaSalbutamol NEB 2.5-5,0 mg c/20 min
Efecto teraputico evidente hasta 1 2 horas despus de su
administracin. Duracin de la respuesta de 4 a 8 horas
aproximadamente Presentaciones: Solucin gotas 2 mg/mL (como
sulfato) S./5.46-7.70 , Tableta 4mg (como sulfato), Aerosol
100g/dosis S./3.5-S/10
Reacciones adversas Frecuentes: taquicardia, nerviosismo, nusea,
temblor. Poco frecuente: disuria, mareo, vrtigo, xerostoma,
disgeusia, enrojecimiento facial, cefalea, diaforesis, hipertensin
o hipotensin, calambres musculares, insomnio, vmito, debilidad, tos
o irritacin bronquial. Raras: dolor torcico, broncoespasmo
paradjico, anorexia, palidezBromuro de ipatropioAerosol
20g/dosisContraindicaciones Hipersensibilidad al Ipratropio,
alcaloides de la belladona, protenas de soja y sustancias del tipo
de laatropina.Reacciones adversasFrecuentes: tos, alteraciones del
gusto, xerostoma.Raras: broncoespasmo paradjico, dermatitis
inducida por hipersensibilidad, angioedema, rash drmico, dolor
ocular agudo, leo paraltico, visin borrosa, ardor ocular, cefalea,
mareo, nusea, nerviosismo, palpitaciones, sudoracin, temblor,
retencin urinaria.HIDROCORTISONAInyectable 100mgEl efecto maximo
despues de la administracion IV se produce en unas 1-2 horasPosee
ambas acciones mineralocorticoides y glucocorticoidsLas acciones
antiinflamaorias se deben a auss efectos sobre las proteinas
inhibidores de la fosfolipasa A2,colectivamente llamadas
lipocortinasSu t1/2 es de 1,5 a 2 horas.- 5 mg. Prednisona = 0.75
Dexametasona = 25 Hidrocortisona.
Reacciones adversasEl riesgo en la aparicin de efectos
indeseables aumenta con la dosis y duracin del
tratamiento.Frecuentes: falsa sensacin de bienestar, aumento del
apetito, indigestin, nerviosismo o inquietud einsomnio;
pancreatitis, gastritis, ulcera pptica, acn y otros problemas
cutneos, sndrome de cushing,retensin de sodio y lquidos,
hipocalemia (arritmias, calambres musculares), osteoporosis.
Poco frecuente: diabetes mellitus, cataratas, disminucin del
crecimiento en nios y adolescentes. Raras:escozor, adormecimiento,
dolor, hormigueo, enrojecimiento e hinchazn cerca del lugar de
inyeccin,disturbios mentales (delirio, ilusiones, euforia, paranoia
y episodios manaco-depresivos).SALMETEROL FLUTICASONASalmeterol es
un agonista receptor b2 adrenergico selective de accion
prolongada(12 horas)Efectos adversos:
Temblores,palpitacionessubjetivas y cefalea,arritmias
cardiacas,exantema,edema ,angioedemaFluticasona La potencia
rerapeutica de lso glucocorticoids inhalados esta determinada por
varios factores Solo la porcion libre es capaz de interaccionar con
el receptor;la porcion de union a proteinas se da en el siguiente
orden; propionate de fluticasona (90%)
Fluticasona versus beclometasona o budesonide para el asma
cronica en adultos y nios.Revision cochraneEl propionate de
fluticasone (PF) se comparo con el dipropionato de beclometasona
(DPB) o la budesonida (BUD) en el tratamiento de las personas con
asma cronicaCuando el PF se administro en aproximadamente la mitad
de la dosis diaria de DPB o BUD ,parecio ser al menos tan efectiva
como los otros dos farmacos para mejorar la aperture de las vias
aereasLos participantes tratados con PF administrado a la misma
dosis que DPB o BUD tuvieron la function pulmonar ligeramente
majorSin embargo, a la misma dosis del PF tambien se asocio con
mayor ronquera, aunque no hubo mayor incidencia de otros efectos
secundarios asociados con los esteroridescomo la candidiasis buccal
oral o el dolor de garganta
