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International Journal of Clinical and Health Psychology ISSN 1697-26002004, Vol. 4, N 2, pp. 425-438

Tensin aplicada y exposicin gradual en un casode fobia a las inyecciones1

Jos Pedro Espada Snchez2 (Universidad Miguel Hernndez, Espaa),Xavier Mndez Carrillo (Universidad de Murcia, Espaa) y

Mireia Orgils Amors (Universidad de Murcia, Espaa)

(Recibido 15 septiembre 2003 / Received September 15, 2003)(Aceptado 27 octubre 2003 / Accepted October 27, 2003)

RESUMEN. La fobia a las inyecciones es un subtipo de fobia especfica caracterizadapor respuestas de miedo intenso y por conductas de evitacin ante la situacin derecibir una inyeccin. En este trabajo se presenta el caso clnico de una mujer de 28aos que padeca de forma crnica este trastorno, sufriendo desmayos de forma recu-rrente. El tratamiento se desarroll durante 6 sesiones semanales de una hora. Losobjetivos del tratamiento se establecieron a partir de la hiptesis explicativa de larespuesta de ansiedad ante la sangre. La terapia se centr en ensear a la paciente acontrolar la frecuencia cardiaca y a identificar los sntomas previos al desvanecimiento.Se aplic un programa multicomponente que combinaba la tcnica de la tensin apli-cada y estrategias cognitivo-conductuales para el control de la activacin anticipatoriay el afrontamiento de la situacin fbica. Las tcnicas empleadas fueron la exposicinen imaginacin enriquecida, exposicin en vivo, afrontamiento simblico, autoinstruccionesy respiracin profunda. Se discuten los resultados de la intervencin, que confirman laeficacia del programa aplicado.

PALABRAS CLAVE. Ansiedad. Fobia a las inyecciones. Terapia cognitivo-conductual.Tensin aplicada. Experimento de caso nico.

1 En la redaccin de este caso clnico se siguieron las normas propuestas por Buela-Casal y Sierra (2002).2 Correspondencia: Departamento de Psicologa de la Salud. Universidad Miguel Hernndez. Avda. del

Ferrocarril, s/n. 03202 Elche. Alicante (Espaa.). E-mail: [email protected]

426 ESPADA SNCHEZ, et al. Fobia a las inyecciones

Int J Clin Health Psychol, Vol. 4, N 2

ABSTRACT. Injections phobia is a subtype of specific phobia characterized by intenseresponses of fear and avoidance behaviors in the situation to receive an injection. Inthis work a clinical case of a 28 years old woman that suffered chronically this disorder,suffering recurrent fainting episodes is presented. The treatment was developed during6 weekly sessions of an hour. The objectives of the therapy were established from theexplanatory hypothesis of the answer of anxiety because the blood. The therapy wasfocused in teaching the patient to control the cardiac frequency and to identify theprevious symptoms of fainting. A multi-component program, that combined the techniqueof the applied tension and cognitive-behavioral strategies for the control of the anticipatoryactivation and cope the phobic situation, was applied. The techniques employed werethe enriched exposition in imagination, in vivo exposure, symbolic coping, self-instructionsand deep breathing. The results of the intervention confirming the efficacy of theprogram applied are discussed.

KEYWORDS. Anxiety. Injections phobia. Cognitive-behavioral therapy. Applied tension.Experiment case unique.

RESUMO. A fobia s injeces um subtipo de fobia especfica caracterizada porrespostas de medo intenso e por comportamentos de evitamento na situao de receberuma injeco. Neste trabalho apresenta-se o caso clnico de uma mulher de 28 anos quesofria de forma crnica desta perturbao, sofrendo desmaios de forma recorrente. Otratamento desenrolou-se durante 6 sesses semanais de uma hora. Os objectivos dotratamento estabeleceram-se a partir da hiptese explicativa da resposta de ansiedadequando na presena de sangue. A terapia centrou-se em ensinar paciente a controlara frequncia cardaca e a identificar os sintomas prvios ao desfalecimento. Aplicou-se um programa multicomponentes que combinava a tcnica da tenso aplicada eestratgias cognitivo-comportamentais para o controlo da activao antecipatria e oconfronto da situao fbica. As tcnicas empregues foram a exposio em imaginaoenriquecida, exposio ao vivo, confronto simblico, auto-instrues e respirao pro-funda. Discutem-se os resultados da interveno que confirmam a eficcia do programaaplicado.

PALAVRAS CHAVE. Ansiedade. Fobia a injeces. Terapia comportamental e cognitiva.Tenso aplicada. Experincia de caso nico.

Identificacin del paciente

Elisa es una mujer de 28 aos de edad, casada y sin hijos. Procede de una familiade nivel social medio-alto. Su nivel formativo es de grado medio. Ocupa un puesto deadministracin en un despacho de abogados.

Anlisis del motivo de la consulta

La paciente acude a consulta debido a la elevada ansiedad que experimenta cadavez que tiene que someterse a una extraccin de sangre. Siempre que se presenta esta

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situacin pasa varios das muy preocupada, pensando en ello de forma constante. En lasocasiones en que logra acudir a la consulta mdica suele perder el conocimiento, aveces cuando permanece sentada en la sala de espera, otras veces mientras se preparapara la extraccin o durante la misma, y otras despus de finalizar. Hasta la fecha noha intentado solucionar el problema, pero en esos momentos se plantea tener un hijo,y su preocupacin aumenta porque es consciente de que durante el embarazo deberacudir a numerosas visitas mdicas y someterse a pruebas que habitualmente requierenla administracin de inyecciones.

Historia del problema

En cuanto al inicio del problema, la paciente afirma que desde siempre ha ex-perimentado ansiedad y desmayos ante las inyecciones. La ltima vez que haba acu-dido a una clnica a realizarse unos anlisis fue hace tres aos. Segn nos cuenta,ninguna otra persona de su entorno familiar padece esta fobia. Aunque se define a smisma como una persona inquieta y nerviosa, que padece taquicardias desde nia, noidentifica otras situaciones de su vida que le generen ansiedad, salvo el hecho de sufrircierto estrs en el trabajo. Dos meses atrs inici un tratamiento ansioltico prescritopor su mdico de familia, motivado por unas molestias digestivas de origen nervioso.Nunca antes haba solicitado tratamiento psicolgico para ste problema ni para ningnotro. La motivacin que manifiesta hacia el tratamiento es muy alta, ya que desea,segn sus propias palabras, superar el problema de una vez por todas. Cuenta, ade-ms, con el apoyo y la colaboracin de su marido y dems entorno familiar pararealizar el tratamiento.

Anlisis y descripcin de las conductas problema

Los estmulos antecedentes (E) de la respuesta de ansiedad son principalmente detipo ambiental (lugares como el centro de salud o el laboratorio de anlisis) y situacional(aguardar el turno en la sala de espera), fsicos (instrumental mdico como algodnimpregnado de alcohol, jeringuillas, agujas, etc.) y cognitivos (pensamientos anticipatorios).Las conductas problemas (R) son principalmente de tipo fisiolgico (taquicardia, au-mento de la presin arterial, sudoracin, sofoco, mareo y desmayo), cognitiva (preocu-pacin y pensamientos negativos) y motoras (conductas de evitacin y de escape). Laprincipal consecuencia de la respuesta (C) que contribuye a su mantenimiento es el cesede la ansiedad, que refuerza negativamente la conducta problema, producindose unaprendizaje por condicionamiento operante. Existe, adems, refuerzo positivo en formade atencin social por parte de sus familiares. Se observa que el problema se ha cronificadocon el tiempo, permaneciendo invariable la frecuencia e intensidad de la ansiedad, suscomponentes, as como los estmulos generadores de la respuesta ansigena. En laFigura 1 se representa de forma grfica el anlisis funcional del caso.

Las conductas problema producen a la paciente un malestar significativo, al quese une la sensacin de prdida de control e ineficacia, por no considerarse capaz de

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afrontar situaciones que la mayora de sujetos realiza con normalidad. Tras integrar lainformacin recabada durante la fase de evaluacin, se confirma que la paciente cumplelos criterios para el diagnstico de fobia especfica (300.29, Eje I del DSM-IV-TR)(American Psychiatric Association, 2000), del tipo sangre-inyecciones-dao, ya que sedan las siguientes condiciones:

Miedo persistente y marcado que resulta excesivo o inapropiado debido a lapresencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (inyeccionesintravenosas).

La exposicin a los estmulos fbicos produce de manera casi invariable unarespuesta inmediata de ansiedad.

El individuo reconoce que el miedo resulta excesivo o irracional. La situacin fbica se evita o bien se experimenta con una elevada ansiedad. Las respuestas de evitacin, la ansiedad anticipatoria y el malestar interfieren de

manera significativa con las actividades normales del individuo.

Objetivos del tratamiento

Se establecieron dos objetivos principales del tratamiento. El primero consisti enque la paciente adquiriera habilidades para controlar la ansiedad previa a la extraccinde sangre, que se manifestaba mediante pensamientos anticipatorios, preocupacin yactivacin fisiolgica. Dado que los estmulos antecedentes favorecan de forma con-siderable la activacin excesiva de la paciente, se consider necesario dotarla de estra-tegias de control de la ansiedad. Para ello se opt por el entrenamiento en respiracinprofunda, por la sencillez de la tcnica y la aplicabilidad en diversidad de situaciones.El segundo objetivo fue ensear a la paciente a afrontar las extracciones de sangre sin

FIGURA 1. Esquema del anlisis funcional del caso.



sufrir un desmayo. Para ello debera aprender a identificar los primeros sntomas delsncope vasovagal y ser capaz de aumentar su presin arterial en el momento apropia-do. Para adquirir este control se enseara a la paciente la tcnica de la tensin aplicadadesarrollada por st y Sterner (1987).

Seleccin de los tratamientos ms adecuados

La mayora de trabajos sobre el tratamiento de la hematofobia han sido publicadospor st y colaboradores (st y Hellstrom, 1997; st y Sterner, 1987; st, Svensson,Hellstrn y Lindwall, 2001). Como en otras fobias, los tratamientos aplicados se basanprincipalmente en la exposicin del sujeto al estmulo fbico. Cuando adems el pa-ciente presenta una historia de desmayos, la tcnica de eleccin es la tensin aplicada(st y Sterner, 1987). Este procedimiento tiene como objetivo contrarrestar la cada dela presin arterial que se produce durante la segunda parte de la respuesta bifsica. Elprimer paso de la tcnica consiste en ensear al paciente a tensar los principales ms-culos del cuerpo para aumentar la tasa cardiaca. A continuacin aprende a detectar losprimeros sntomas del descenso de la presin sangunea que anteceden al desmayocuando se encuentra en la situacin temida. La tcnica ha sido contrastada en diferentesestudios de grupo y de caso nico. As, st, Sterner y Fellenius (1989) compararon enuna muestra de 30 pacientes con fobia a la sangre la eficacia de la tensin aplicadafrente a la relajacin y a la combinacin de ambas, hallando que los tres tratamientosresultaban igualmente eficaces, ofreciendo la tensin aplicada la ventaja de precisar lamitad de tiempo que las otras dos. Otras tcnicas han mostrado tambin su eficacia enel tratamiento de la fobia a la sangre. Baralt y Dolan (1985) emplearon la desensibilizacinsistemtica y la reestructuracin cognitiva para tratar el caso de un adolescente diab-tico con fobia a las inyecciones autoadministradas. Tras las siete sesiones del programa,el paciente fue capaz de inyectarse insulina una media de 12 veces por semana. Ladesensibilizacin mediante movimientos oculares rpidos tambin ha sido empleadacon xito para tratar pacientes con miedos mdicos (Lohr, Tolin y Kleinknecht, 1995)y pacientes con fobia a la sangre y a las inyecciones (Kleinknecht, 1993). La combi-nacin de terapia cognitiva e hipnosis, segn informa Medd (2001) sobre tres casostratados con estas tcnicas, tambin resulta eficaz reduciendo el miedo a las inyeccio-nes.

En este caso optamos por la tcnica de la tensin aplicada por ser el procedimientoque ms se ha utilizado en pacientes con fobia a la sangre, con episodios de desmayo,y por tratarse de la estrategia ms econmica en cuanto al tiempo necesario parasuperar la fobia.

Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y anlisis de los resultados

Se recab informacin sobre el origen y mantenimiento de la conducta problemamediante entrevistas y autoinformes. La informacin obtenida a partir de una entrevistaautobiogrfica indica que el estado de salud general de la paciente es normal, no



habiendo sufrido problemas de salud significativos. No presenta episodios de desmayofuera de las extracciones de sangre. Valora satisfactoriamente sus relaciones familiares.Se observa que las respuestas de ansiedad estn circunscritas especficamente a lasinyecciones intravenosas, descartndose otras situaciones ansigenas propias de con-textos mdicos, como el miedo al dolor, a la visin de sangre, al dentista o a lasintervenciones quirrgicas. De hecho, la paciente se haba hecho recientemente untatuaje que requiri varias horas de puncin, sin que experimentara ansiedad ni males-tar anormales.

Se aplic la escala de sangre-dao del Fear Questionnaire (FQ-BI) de Marks yMathews (1979), que evala las conductas de evitacin relacionadas con situacionesmdicas. Esta prueba est compuesta por 5 tems con un intervalo de respuesta de 9puntos, desde 0 Nunca lo evitara hasta 8 Siempre lo evitara. El rango total derespuesta oscila entre 0 (ausencia de fobia) hasta 40 (extremadamente fbico). Lapuntuacin de la paciente antes de la intervencin fue de 31. A partir del anlisis de lasrespuestas en esta escala, se deduce que Elisa experimenta ansiedad leve ante las visitasa hospitales para ver a un familiar y asistir a un centro mdico para unas pruebas queno incluyan anlisis de sangre. Acompaar a un familiar a una extraccin de sangre yobservarla, o recibir una inyeccin intramuscular le produce una ansiedad moderada,mientras que recibir una puncin intravenosa le genera una ansiedad muy alta.

La ansiedad general fue evaluada mediante el Inventario de Ansiedad de Beck(Beck Anxiety Inventory BAI; Beck, Brown, Epstein y Steer, 1988). Esta pruebaexplora los aspectos fsicos relacionados con la ansiedad y facilita la discriminacinentre ansiedad y depresin. La puntuacin directa que obtuvo la paciente en esta pruebafue de 20, siendo el intervalo de puntuaciones posibles de 0 a 63. Los tems en los quepuntuaba ms alto indicaban sntomas como palpitaciones, sensacin de inestabilidade inseguridad fsica y miedo a perder el control. Tambin se administr el Cuestionariode Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) de Spielberger, Gorsuch y Lushene (1997), obtenindoseuna puntuacin centil elevada en las dos subescalas de la prueba (90 en ansiedad-rasgoy 85 en ansiedad-estado). Analizando estos resultados se puede interpretar que la pa-ciente posee cierta tendencia a la ansiedad ante situaciones estresantes, mostrandopredisposicin a percibirlas como amenazantes (ansiedad - rasgo); adems, presenta unnivel de ansiedad elevado en el momento de realizar la evaluacin (ansiedad - estado).

Aplicacin del tratamiento

Durante las primeras entrevistas se recab la informacin del caso necesaria paraelaborar el anlisis topogrfico y funcional del problema. Se desarroll una primerafase educativa del tratamiento, informando a la paciente de las caractersticas de larespuesta de ansiedad y sus componentes, de los mecanismos de adquisicin y mante-nimiento de las conductas fbicas, y de la respuesta de ansiedad del tipo sangre-inyecciones-dao. Se dialog sobre la respuesta bifsica propia de esta fobia y la raznde que se produzcan los desmayos. En los momentos iniciales, Elisa mostr sus dudasacerca de su capacidad para superar el problema, dado lo difcil que le resultaba con-trolar las prdidas de conciencia. Le explicamos que muchas personas consiguen apren-



der a afrontar trastornos muy similares, y que es relativamente sencillo lograr el controlde la activacin fisiolgica para no desmayarse. Tras presentar a la paciente el anlisisfuncional del problema y discutirlo con ella, le exponemos los objetivos y el plan deltratamiento a seguir.

Control de la ansiedad anticipatoriaEl primer objetivo era que la paciente aprendiera a reducir la ansiedad que comen-

zaba cuando pensaba en la idea de recibir una inyeccin. Para ello, le enseamos latcnica de respiracin abdominal y le indicamos que practicara esa tctica cada vez quesintiera algn sntoma de ansiedad, hasta lograr un descenso de su activacin. Comotarea para casa, le pedimos que practicara la respiracin abdominal 2 veces al dadurante 5 minutos y cada vez que se sintiera activada en exceso. Se le proporcion unmodelo de registro para ir anotando los ejercicios.

Otra estrategia que se emple para el mismo objetivo fueron las autoinstrucciones.Dialogamos con la paciente sobre el A-B-C de la conducta, explicando que el hecho desentirse ansiosa (C) no es una nicamente consecuencia de tener que recibir una inyec-cin (A), sino tambin de los pensamientos negativos sobre la situacin (B), dando porseguro que sufrir nuevamente un desmayo. Por ello, se intent que eliminara lascogniciones ansigenas y que las sustituyera por otros pensamientos que reforzaran susentimiento de autoeficacia ante el problema. Tras explicarle cmo los autodilogospueden mediar en los estados emocionales, le pedimos que imaginara frases que lesirvieran para afrontar los momentos previos, del tipo: no va a pasar nada, soy capazde controlar mis pulsaciones, puedo aguantar sin desmayarme, etc. Tambin seprepararon instrucciones para enfrentarse a la propia situacin ansigena, como: estova bien, no me siento mal, estoy controlando, y frases de autorrefuerzo: no erapara tanto, lo he superado, etc. Se ensay con la paciente el uso de estasautoinstrucciones, primero en voz alta, posteriormente en voz baja y por ltimo slomentalmente. Le pedimos que anotara estas frases para repetrselas a s misma cuandose sintiera preocupada.

Exposicin gradualLe explicamos a Elisa que para superar su fobia y aprender a controlar los desma-

yos era necesario exponerse a la situacin temida y mantener su tasa cardiaca dentrode unos parmetros normales. Con el fin de habituar a la paciente al estmulo fbico,planeamos realizar una aproximacin gradual en imaginacin, incluyendo prcticas enimaginacin de las conductas de afrontamiento. En la ltima fase se pasara a la expo-sicin en vivo. Realizamos con Elisa un listado de situaciones ansigenas, seleccionan-do finalmente las siguientes:

Escuchar a alguien contar cmo le pusieron una inyeccin. Oler a alcohol y a hospital. Visitar en el hospital a un enfermo que tenga colocada una va. Recibir una inyeccin intramuscular. Observar a otras personas mientras se les pincha en vena con una jeringuilla. Acudir a una clnica para realizarse una extraccin de sangre para un anlisis. Realizar una donacin de sangre.



Se descartaron otras situaciones, como ser atendida por una herida o acudir a laconsulta del dentista. Realizamos la exposicin en 4 fases: 1) prctica de imaginacin,2) exposicin gradual en imaginacin, 3) exposicin en imaginacin ms tensin apli-cada y 4) exposicin en vivo.

Dialogamos con Elisa acerca del mecanismo por el cual las conductas se refuerzanal evitar una situacin temida o al escapar de ella. De esta forma, le explicamos lanecesidad de exponerse a los estmulos que le producen ansiedad hasta lograr la habi-tuacin, haciendo as que la respuesta de ansiedad se debilite y extinga. Llegamos conella al acuerdo de que deba enfrentarse a las situaciones ansigenas y aguantar hastasentirse tranquila, ya que en caso de marcharse mientras se encontraba ansiosa, refor-zara su conducta de evitacin o escape, cronificando an ms el problema.

Iniciamos el procedimiento con el entrenamiento en imaginacin. En primer lugar,pedimos a la paciente que tratara de imaginar con precisin una situacin y que nos ladescribiera con detalle. Mediante la formulacin de preguntas sobre aspectos concretosde la escena imaginada nos aseguramos de su capacidad de imaginar situacionesvvidamente. A continuacin presentamos la escena. Con los ojos cerrados, la pacienteescucha al terapeuta describir la situacin:

Vas a acompaar a tu marido a que le saquen sangre. Os dirigs al centro de saluden coche. Cmo es el coche por dentro? Qu ves por la ventana? (se comprueba lavividez de la escena imaginada). Sentada en el coche, comienzas a sentirte algonerviosa. Notas que el corazn te late deprisa. Entonces recuerdas que respirandoprofundamente te puedes sentir mejor. Respiras varias veces (se pide que lo haga) yte tranquilizas. Llegis al centro y al cruzar la puerta notas ese olor caracterstico. Tesientes mal de nuevo y respiras profundamente (pausa). Os encontris en la sala deespera aguardando vuestro turno. Tu marido lleva una ficha con sus datos. Quinms ves en la sala? (se formulan varias preguntas de comprobacin) (pausa). Veissalir a una seora con la camisa arremangada y apretndose el brazo con un algodn.Un enfermero os pide que pasis. Tu marido se sienta y se sube la manga. El enfer-mero le coloca una goma en el brazo y empapa un algodn con alcohol. Le frota conalcohol la parte interna del codo. En ese momento te sientes muy nerviosa y respirasprofundamente (pausa). El enfermero prepara una jeringuilla, le coloca una aguja yle quita el envoltorio. Cuidadosamente, busca la vena y hunde la aguja en el brazo detu marido. El enfermero extrae hacia fuera el mbolo y observas cmo la jeringuillase va llenando de sangre de un color rojo oscuro. Extrae la aguja y coloca un algodnen el lugar del pinchazo. Tu marido parece tranquilo y te sonre. Se levanta y salsfuera de la sala.

Durante la presentacin de la escena, la paciente indicaba su grado de malestarmediante unidades subjetivas de ansiedad (USA), pidindole que continuara imaginan-do la situacin hasta que fuera menor de 10.



Entrenamiento en tensin aplicadaDedicamos una sesin a ensear a Elisa el uso de la tcnica de la tensin aplicada.

En primer lugar, le exponemos sus fundamentos, como una estrategia que posibilita elcontrol de la activacin vasovagal. Le indicamos cmo tensar la musculatura del cuerpohasta sentir calor en la frente. Le pedimos que practicara, intercalando periodos detensin de 20-25 segundos y de distensin sin relajacin de 15-20 segundos. Se repitiel ejercicio cuatro veces, registrando al final el nmero de pulsaciones por minuto. Seobserv que stas pasaban de 72 antes de la tensin a 84 despus de la misma. Trasdejar que la paciente recobrara su estado normal, se tom las pulsaciones nuevamentey repiti el ejercicio. En la segunda ocasin, logr aumentar ms sus pulsaciones,pasando de 72 a 89. Se explic a la paciente que la utilidad de la tensin resida enaplicarla justo en el momento en que perciba que se encuentra prxima a un desmayo.Le pedimos que nos describiera los sntomas que siente poco antes de desmayarse,identificando que los habituales son sensacin de flojedad, inestabilidad, mareo y queoye las voces lejanas.

Como tarea para casa, le encargamos practicar la tensin aplicada tres veces al da,realizando 5 tensiones cada vez, y tomndose el pulso antes y despus de cada ejerci-cio. Se le proporciona un cuadro para registrar la frecuencia cardiaca en cada ensayo.

Exposicin gradual enriquecida y tensin aplicadaEn una tercera fase, se prosigui con la exposicin en imaginacin apoyada con

imgenes. En las primeras fotografas se observa a una persona acostada en una camillacon un enfermero a su lado. En la siguiente se contempla de lejos un sujeto inyectn-dose en el abdomen con una jeringuilla hipodrmica. En otra se presenta la imagen amedia distancia de un enfermero colocndole a un paciente una va en la mueca. Enla ltima se puede ver en primer plano un brazo con una jeringuilla inyectada en vena,a medio llenar de sangre. Las escenas se enriquecieron mediante olores, acercando a lanariz de la paciente un algodn impregnado con alcohol. Las imgenes se intercalarona la narracin de situaciones como en la sesin anterior. En esta ocasin, se pidi a lapaciente que practicara la tensin cuando se encuentre floja.

TABLA 1. Resumen de las sesiones de evaluacin y tratamiento.



En la escena que se muestra a continuacin, se peda a la paciente que se imagi-nara a s misma empleando las estrategias de afrontamiento aprendidas.

Te diriges al ambulatorio a pedir cita para realizarte un anlisis de sangre. Ahoraests entrando por la puerta. Imagina cmo es la entrada del ambulatorio. Mira atu alrededor, y fjate en lo que ves... de qu color son las paredes? (se aguarda larespuesta). Hay algn cartel? (pausa) Ves a otras personas all?.... Te acercas a lafila para solicitar la cita. Te sientes algo nerviosa al pensar que te van a sacarsangre, pero te tranquilizas respirando profundamente. Hazlo ahora (se esperanvarias inspiraciones y expiraciones). Te viene a la cabeza la imagen de tu brazo conuna aguja acercndose a l. Intenta distraerte con algn elemento de tu alrededor.Elige uno (pausa)... En qu te ests fijando? (aguardando la respuesta). Descrbe-melo con todo lujo de detalles...

Para ensayar la utilizacin de la tensin aplicada, se presentan situaciones en lasque Elisa pone en prctica esta estrategia.

Te encuentras en una sala del centro de salud. Has ido a sacarte sangre para unaanaltica. Fjate en todo lo que te rodea. Cmo es la silla donde ests sentada?(pausa) Qu hay a tu lado? (pausa). Se acerca a ti la enfermera. Ves la jeringuillaque lleva en la mano y te sientes dbil. Crees que vas a marearte, as que tensastu musculatura... hazlo ahora... bien, aprieta tus msculos hasta que notes calor enla frente (pausa de 20 segundos). Estupendo, deja de tensar, vuelve al estado ini-cial... (pausa). Ahora tensa de nuevo (pausa de 20 segundos). Bien, notas que tesientes ms despejada, y que ya no sientes ese leve mareo. Has conseguido aguantarsin desmayarte.

Exposicin en vivoSe planifica una visita a un laboratorio de anlisis clnicos para realizarse una

extraccin de sangre. Seleccionamos una clnica con buenas instalaciones y un entornoconfortable. Previamente acordamos con el analista la visita y concertamos una horaapropiada, en la que no hubiera limitacin de tiempo. Durante el trayecto, el terapeutase present ante la paciente como un modelo coping al narrarle cmo super su miedoa volar en avin tras un vuelo intercontinental. Cuando la paciente verbalizaba sutemor, el psiclogo le indicaba que tratara de contrarrestarlo con autoinstruccionespositivas para infundirse nimo y con respiraciones profundas. El terapeuta trataba deinfundirle confianza con frases como antes no sabas por qu te desmayabas, peroahora s o has aprendido a controlar los desmayos. Una vez en la clnica, el analistagui amablemente a la paciente hasta una camilla. Permaneciendo acostada, y tratandode transmitir confianza, el analista limpi la zona del brazo. El terapeuta le record ala paciente que cuando empezara a sentirse floja deba contraer su musculatura comohaba aprendido. En el momento en que el analista coloc la goma en el brazo de Elisa,sta comenz a tensar intermitentemente. Durante la extraccin de sangre, la pacientepor un momento pareci abandonar no puedo ms... no puedo, desistiendo de con-tinuar tensando. Ante la instigacin del terapeuta, Elisa tens un par de veces ms,logrando completar la operacin. La satisfaccin de la paciente era notable no me lopuedo creer, pensaba que nunca lo iba a lograr!, llegando a llorar de emocin. Laansiedad anticipatoria experimentada fue valorada con 40 USA.



De regreso a la consulta, elogiamos efusivamente a Elisa, recordndole que elmotivo de haber permanecido con conciencia era que haba sido capaz de controlar sutasa cardiaca, evitando la reduccin del riego sanguneo. Le sugerimos que telefonearaa su marido para contrselo y as lo hizo. Establecemos como tarea, repetir la extrac-cin una semana despus, esta vez en ayunas, para as poder realizarse un anlisiscompleto. Elisa solicit acudir a la misma clnica, y as lo acordamos, dejando a sueleccin el ir sola o acompaada por su marido.

Evaluacin de la eficacia y efectividad del tratamiento

Un mes ms tarde de la exposicin en vivo se mantuvo otra entrevista. Elisa nosrelat que haba sido capaz de completar con xito la segunda extraccin poniendo enprctica las estrategias aprendidas. En esa ocasin volvi a sentir las seales previas aldesvanecimiento, pero consigui permanecer consciente. La ansiedad experimentadalos das antes de acudir a la clnica y en los momentos previos fue inferior a los 10USA, considerablemente menor que en la primera exposicin en vivo. As pues, elmalestar subjetivo de la paciente se haba eliminado casi por completo, mantenindoseun nivel bajo de ansiedad previa a las extracciones de sangre (vase la Figura 2).

Los niveles generales de ansiedad segn la evaluacin realizada mediante el STAIdisminuyeron notablemente. La puntuacin centil en la ansiedad-rasgo permaneci casiinvariable a la finalizacin del tratamiento, mientras que la ansiedad-estado descendidel centil 85 al 55. Las puntuaciones en la escala BAI decrecieron desde una puntua-cin directa de 20 en el pretest a 14 en el postest. Por otro lado, la puntuacin globalen el FQ-BI, la prueba que evaluaba de forma ms especfica la fobia tipo sangre-inyecciones-dao, descendi de 31 en el pretest a 3 en la evaluacin postest.

FIGURA 2. Comparacin pretest postest de las puntuaciones de ansiedaden los cuestionarios STAI, BAI y FQ-BI.



Seguimiento

Realizamos un seguimiento a los 6 meses mediante entrevista telefnica con lapaciente. Le proporcionamos algunas pautas de mantenimiento, pidindole que conti-nuara poniendo en prctica las estrategias seguidas durante el tratamiento. Le recomen-damos no evitar ninguna conversacin ni imagen en televisin de contenido mdico, yque incluso cuando fuera posible, ella misma sacara el tema cuando conversara confamiliares o amigos.

Consideraciones finales

En este trabajo presentamos un caso clnico de una fobia del tipo sangre-inyeccio-nes-dao, un trastorno que tiene una frecuencia que oscila entre el 3% y el 4% (Bienvenuy Eaton, 1998; Fredrikson, Annas, Fischer y Wik, 1996; Hagopian, Crockett y Keeney,2001). Si hablamos del miedo comn a las inyecciones, nos encontramos que lo padeceel 12% de la poblacin (Agras, Silvester y Oliveau, 1969). Las personas con esta fobiacon frecuencia sufren desmayos al exponerse a la situacin temida, el 75% segn laAmerican Psychiatric Association (2000). El desvanecimiento funciona como una res-puesta adaptativa del organismo que favorece el reabastecimiento de oxgeno en elcerebro (Graham, Kabler y Lundsford, 1961; Hagopian et al., 2001; Marks, 1988; st,1992; Page y Martin, 1998).

En la presentacin de este caso se puede observar cmo a lo largo de las seissesiones de tratamiento la paciente adquiere las habilidades necesarias para afrontareficazmente la situacin fbica con el mnimo malestar. Los resultados vienen a con-firmar la eficacia de las tcnicas cognitivo-conductuales en el tratamiento de la fobiaa las inyecciones, que ya ha sido constatada en anteriores estudios de caso nicoespaoles (Labrador, Garoz y Fernndez, 1999). El tratamiento ha obtenido resultadospositivos, entendiendo por xito teraputico la desaparicin de la fobia segn los cri-terios diagnsticos del DSM-IV-TR, y el hecho de que la paciente fuera capaz deafrontar la situacin temida con una baja ansiedad y sin sufrir desvanecimientos. Losresultados pueden considerarse satisfactorios, tomando como criterio la eliminacin delas conductas de evitacin/escape, los episodios de desmayo y las puntuaciones en lasdiferentes pruebas de autoinforme.

La hematofobia es un trastorno que puede ser tratado en un breve espacio detiempo. Los trabajos ms recientes del creador de la tensin aplicada (st et al., 2001)proponen la aplicacin del tratamiento empleando esta tcnica en una sola sesin. Unacuestin que puede plantearse acerca del caso que hemos expuesto es si se podranhaber conseguido idnticos logros dedicando un menor nmero de sesiones. Aunque laevidencia emprica nos hace pensar afirmativamente, la razn de programar un trata-miento ms largo fue dotar a la paciente de suficientes recursos de afrontamiento quele proporcionaran un mayor autocontrol, adems de la capacidad de enfrentarse a lasituacin temida. Otra razn por la que se opt por una exposicin gradual fue laintencin de procurar el menor malestar posible a la paciente. Labrador et al. (1999)trataron a una paciente con fobia a la sangre y las heridas mediante una intervencinmulticomponente, basada en la relajacin, la tensin aplicada, el control cognitivo y el



control de contingencias y la exposicin gradual en vivo. En este caso, la mayor ge-neralizacin de las respuestas fbicas de la paciente requiri que la intervencin seprolongara durante once sesiones. La utilizacin de un paquete combinado impidedeterminar hasta qu punto contribuye cada componente del tratamiento. En este sen-tido, dentro de un contexto clnico, es sabido que en ocasiones se sacrifica el rigorcientfico en pro de la eficacia de la intervencin. En cualquier caso, las tcnicascognitivas utilizadas aqu, como las autoinstrucciones, han sido empleadas con xito enel tratamiento de otras fobias (Espada, Quiles y Mndez, 2002). Una de las principaleslimitaciones de este trabajo es que por tratarse de un estudio de caso nico no esposible generalizar los resultados obtenidos. Por otro lado, tampoco fue viable controlarla influencia de variables extraas con capacidad de afectar a los efectos del tratamien-to. A pesar de dichas limitaciones, el caso presentado ilustra el abordaje teraputico deun caso en que se aplica con xito un tratamiento combinado en uno de los problemasde ansiedad ms frecuentes, con capacidad para condicionar de forma considerable lasalud de un individuo.

ReferenciasAgras, S. W., Silvester, D. y Oliveau, D. (1969). The epidemiology of common fears and phobia.

Comprehensive Psychology, 10, 151-156.American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(4th ed. - Text Revision) (DSM-IV-TR). Washington, DC: Autor.Baralt, A. R. y Dolan, J . D. (1985). Systematic desensitization and cognitive reestructuring in

the treatment of a self-injection phobia. Journal of Rehabilitation, 21, 35-37.Beck, A. T., Brown, G., Epstein, N. y Steer, R. A. (1988). An inventory for measuring clinical

anxiety: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56,893-897.

Bienvenu, O. J. y Eaton, W. W. (1998). The epidemiology of blood-injection-injury phobia.Psychological Medicine, 28, 1129-1136.

Buela-Casal, G. y Sierra, J.C. (2002). Normas para la redaccin de casos clnicos. Revista Inter-nacional de Psicologa Clnica y de la Salud/International Journal of Clinical and HealthPsychology, 2, 525-532.

Espada, J. P., Quiles, M. J. y Mndez, F. X. (2002). Terapia cognitiva y exposicin mixta en uncaso de fobia social. Anlisis y Modificacin de Conducta, 28, 117, 129-160.

Fredrikson, M., Annas, P., Fischer, H. y Wik, G. (1996). Gender and age differences in theprevalence of specific fears and phobias. Behaviour Research and Therapy, 34, 33-39.

Graham, D. T., Kabler, J. D. y Lunsford, L. (1961). Vasovagal fainting: A diphasic response.Psychosomatic Medicine, 23, 493-507.

Hagopian, L. P., Crockett, J. L. y Keeney, K. M. (2001). Multicomponent treatment for blook injury injection phobia in a young man with mental retardation. Research in DevelopmentalDisabilities, 21, 141-149.

Kleinknecht, R. A. (1993). Rapid treatment of blood and injection phobias with eye movementdesensitization. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 24, 3, 211-217.

Labrador, F. J., Garoz, A. y Fernndez, O. (1999). Evaluacin y tratamiento de un caso de fobiaa la sangre-heridas. Anlisis y Modificacin de Conducta, 25, 641-669.



Lohr, J. M., Tolin, D. F. y Kleinknecht, R. A. (1995). Eye movement desensitization of medicalphobias: Two case studies. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry,26, 141-151.

Marks, I. M. (1988). Blood-injury phobia: A review. American Journal of Psychiatry, 145, 1207-13.

Marks, I. M. y Mathews, A. M. (1979). Case histories and shorter communications. Brief stan-dard self-rating for phobic patients. Behaviour Research and Therapy, 30, 425-434.

Medd, D.Y. (2001). Fear of injections: The value of hypnosis in facilitating clinical treatment.Contemporary Hypnosis, 18, 100-106.

st, L. G. (1992). Blood and injection phobia: Background and cognitive, physiological, andbehavioral variables. Journal of Abnormal Psychology, 101, 68-74.

st, L. G. y Hellstrom, K. (1997). Blook-injury-inyection phobia. En G. C. L. Davey (Ed.),Phobias. A Handbook of Theory, Research and Treatment (pp. 131-161). Nueva York:Wiley and Sons.

st, L. G. y Sterner, U. (1987). Applied tension: A specific method for treatment of blood phobia.Behaviour Research and Therapy, 25, 25-29.

st, L. G., Sterner, U. y Fellenius, J. (1989). Applied tension, applied relaxation, and the combinationin the treatment of blood phobia. Behaviour Research and Therapy, 27, 109-121.

st, L. G., Svensson, L., Hellstrn, K. y Lindwall, R. (2001). One-session treatment of specificphobias in youths: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology,69, 814-824.

Page, A. C. y Martin, N. G. (1998). Testing a genetic structure of blood-injury-inyection fears.American Journal of Medical Genetics, 81, 377-384.

Spielberger, C.D., Gorsuch, R. L. y Lushene, R. E. (1997). Cuestionario de Ansiedad Estado Rasgo. Madrid: TEA Ediciones.

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