CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES

• No AMC.

• Enfermedad tifoidea en la infancia.

• Qx: - herniorrafia inguinal izquierda.

- osteosintesis de fx clavícula D.

• No tabaquismo.

• Consumo ocasional de alcohol.

• EDAD

•FÁRMACOS !!: finasteride, dutasteride...

•HABITOS CARDIOPREVENCIÓN SECUNDARIA

•ANT.FAM

•I.CHARLSON

•I.FRAX

•QoL: EPIC...

HISTORIA ONCOLÓGICA

• 1º SINTOMA:

- Sindrome prostático.

• 1º DIAGNÓSTICO:

- PSA 08-2004: 102 ng/ml.

- TR: T2b vs T3.

- Biopsia: * LI:ADK Gleason 3+3

* LD: ADK Gleason 4+4.

•H UROLOGICA

•IPSS

•PSA PREVIOS

•PSA 102 !!! M1 ?

•ECO: VOL

•TR: FIABLE ?

•Nº CIL., % AFECTE, IPN...

•ISUP 2005 ?

A CONSIDERAR…T

Partin, J Urol 1993

o…qué necesito saber de la anatomía patológica

para tomar decisiones…?

-Biopsia -Es cáncer? HGPIN, ASAP, PIA

-Tipo de adenocarcinoma -Grado de Gleason -Carga tumoral -Infiltración perineural -Extensión extraprostática -Marcadores biológicos -Post Radioterapia

-Pieza prostatectomía radical

-ECE, VVSS, pT3 -Márgenes: +, alto R, apicales

-Linfadenectomía -Tipo de linfadenectomía -Nº de ganglios -/+

Factores pronóstico morfológicos

Grado histológico de Gleason en la punción

biopsia prostática

Epstein JI, Allsbrook WC, Amin MB and the ISUP Grading Committee. The 2005 International Society of Urological Pathology

(ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2005;29(9):1128-1242.1039

Variaciones desde su creación en 1966:

1974, 1977: Patrón cribiforme (4), comedocarcinoma (5)

2004: Aceptado por la OMS

2005: 1) Biopsias más finas

2) Nuevas variantes morfológicas

3) La introducción de la inmunohistoquímica con

marcadores de células basales (Ckbasal

34bE12, p63) y AMACR

-Pequeños focos 1+2 adenosis

-Focos cribiformes patrón 4

Introducción Gleason Morfol.Molecular Prostatectomía Linfadenectomía

Factores pronóstico morfológicos

Grado histológico de Gleason en la punción

biopsia prostática

Epstein JI, Allsbrook WC, Amin MB and the ISUP Grading Committee. The 2005 International Society of Urological Pathology

(ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2005;29(9):1128-1242.1039

ISUP 2005:

Variación de grado biopsias: 41,2%

Variación de grado prostatectomías: 15,5%

Mayor grado: 30.9%

Menor grado: 12,3%

Reproducibilidad biopsia/prostatectomía:

58% 72% (2005)

Introducción Gleason Morfol.Molecular Prostatectomía Linfadenectomía

RIESGO ALTO RIESGO INTER.

Introducción Gleason Morfol.Molecular Prostatectomía Linfadenectomía

Carga tumoral

Pollac, ASTRO 2008

Marcadores biológicos

Introducción Gleason Morfol.Molecular Prostatectomía Linfadenectomía

KATTAN, MW: JCO 2000;18:3352ss

PSA !!!

Introducción Gleason Morfol.Molecular Prostatectomía Linfadenectomía

Introducción Gleason Morfol.Molecular Prostatectomía Linfadenectomía

bNED by RTOG Risk Group & pPSA

Months from End of 3DCRT

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 24 48 72 96

T1-2, < 7 & pPSA <10

T3, GS=7 & pPSA > 20, or T3 GS=8-10

T1-2 GS=7 or T3 GS=6 & pPSA > 20

T1-2 GS< 6 & pPSA > 20,

T1-2, GS=7 & pPSA 10-20,

T1-2 GS=8-10 & pPSA < 20

T1-2 GS < 6 & pPSA 10 - <20

Modeling for Risk of Death:

Defining Who Needs the Most Aggressive

Treatment?

• Predicen SLRBQ, SLP, SVG y SVPE.

• Basados en estudios en fase III.

• Combina Gleason, T, y estadio pN.

• No incluye PSA (estudios previos).

Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3: Grupo 4:

G 2-6 & T1-2Nx G 2-6 & T3Nx ó N1

G 5-7 & T1-2Nx

G 7 & T3Nx

G 7 & N1

G 8-10 & T1-2Nx

G 8-10 & T3Nx

G 8-10 & N1

Roach M et al. IJROBP 2000; 47:609-615

GRUPOS DE LA RTOG

Freedom From PSA Failure

By RTOG Risk Group

Months from End of XRT

20%

40%

60%

80%

100%

0 24 48 72 96 120 144

p < .0001

HISTORIA ONCOLÓGICA

• TC abdomino pelvico: negativo.

• RX de torax: negativa.

• GGO: negativa.

ADK de próstata, Gleason 4+4, con PSA inicial de 102, estadío T3aN0M0.

• 1º TRATAMIENTO:

Inicia BAC con Casodex + Procrin.

•RM / DW...

•PET CHO

•M0 vs M1

•M1: oligo m1 ?

•RT/HT vs HT

•DMO

Tecnicas clásicas

• TC /RM

– Se basan en signos indirectos: 1cm, forma…

• Sensibilidad 40%

• Especificidad 80%

Pouliot, et al

Distribution of sentinel nodes in high risk prostate cancer in 61 patients – a SPECT derived anatomic atlas

Ganswindt et al., Abstract 391

The area’s which would have been missed by conventional pelvic fields are surrounded by red circle

Results

Ganswindt et al., Abstract 391

C11 colina–PET–CT

•incorporated into cellular membranes •It can be labeled with two positron-emitting atoms: 18F and 11C •short half-life, which requires a cyclotron 18F-choline PET–CT

•Post prostatectomía, PSA 1,98, biopsia local -, LDN +

•30% LN + •42% LN+ < 1cm

•Sensibilidad 64% •Especificidad 90% •PPV 86% •NPV 92%

Scattioini, Eur Urol 2007

HISTORIA ONCOLÓGICA

• Evolución: asintomático.

- PSA 12-04: 0.83 ng/ml.

- Candidato a HT x 2 años + RT.

•IPSS

•IEFF

•QoL

•BHC vs análogos LHRH

•2 VS 3a

•PSA Nadir < 0,5 ?

T3/T4 (1057) OR T2+PSA>40 (119) OR T2+PSA>20+Gl 8 (25) Nx/N0

ALEATORIZADOS (1995-2005) Brazo Control Brazo Experimental DA (CASTRACIÓN QX-ANÁLOGOS) DA + RT (65-69 Gy +/- 45 Gy pelvis)

VARIABLE PRIMARIA: OS

(ASTRO#3)

Manson, U.Cardiff. //

Phase 3 Study ADT+/- Radiation Therapy in Locally

advanced Prostate Cancer (CaP) (NCIC-CTG,SWOG, MRC-UK and INT: T94-0110)

7 year

OS 74%

OS 66%

SUPERVIVENCIA GLOBAL - NCIC MUERTE CUALQUIER CAUSA– SPCG7

RESULTADOS

(ASTRO#3)

Phase 3 Study ADT+/- Radiation Therapy in Locally

advanced Prostate Cancer (CaP) (NCIC-CTG,SWOG, MRC-UK and INT: T94-0110)

Lancet, 360, 2002

LA HT millora la supervivència amb un nivell d’evidència I

Per ara, la escala de dosi no...

Factores de riesgo predictores de fallo y SCE en CP de alto riesgo tratados con RText

(ASTRO#266)

» Estudio institucional (MD Anderson) en 929 pacientes de alto riesgo tratados

con RT ext , 70 Gy (60-86 Gy), D.Androgénica 2a: 50% , PSA 15.5, (1987-2004).

Seguimiento medio: 7,5.

» Estudio multivariado (significativos):

» Supervivencia global, MCE: PSA>20, gleason 8-10, no DA

» SLrBQ, Sup.causa específica: DA + Rtext >75.6Gy

<75,6 Gy, BH-

PSA >20, gleason 8-10, DA son predictivos de OS y Mortalidad CE. DA + dosis RT > 75,6 Gy Para SLrBq y SCE. Recidivas locales <2% en ambos grupos.

46% 30%

84% 80%

5 yrs

RADIOTERAPIA

• Inicio RT 3D: 18-01-2005.

• Energía 18 MV.

• 4 campos en pelvis, técnica box.

• Dosis pelvis: 45 Gy 1.8 Gy/sesión.

• Sobredosis 71 Gy 2 Gy/sesión (????).

• Fin RT: 23-03-2005.

• Toxicidad digestiva grado I de la RTOG.

•2005 OK!...but 2014...

•IMRT

•Vol tto.

•GL

•Dosis

•Esquema HT/RT

2,2% guany en SLRBq i 8% de disminució SLM1 per cada Gy afegit

Dosi ≥ 80 Gy calen per la majoria dels Càncers de próstata !!

TN Eade, IJOBP, 2007

Beneficio en 10-20% en SLRBq por 8-10 Gy de incremento en la dosis total

IJROBP, 53, 2002

90% 81 Gy 10% 86 Gy IMRT din Inverse plann Riesgo/ beneficio FAVORABLE

Radiation Oncology 2008, 3:3.

ALT RISC EBRT + BQT BA RESUM ERA PSA. NOMES PROSTATA

AUTOR N FU m DEF. REC SLRBQ

SYLVESTER

2007

114 112 2 asc 53% @ 15a

CRITZ 2004 284 82 PSA> 0.2 61% @ 10a

POTTERS

2007 418

5m BA

82 Nadir + 2 66% @ 12ª

DATTOLI

2007 118

4m BA

114 Nadir + 2

72% @ 12a

STONE

2007

552

9m BA

13 Nadir + 2

70% @ 10a

D.Shasha, ASTRO 2008

• Abs.258: UCSF: reproduce RTOG 0321 (45 Gy WP +HDR boost 9,5 Gy x 2) con SBRT

– N: 43, WPIMRT + próstata + vvss 50 Gy + SBRT 19/21 Gy en 2 fc. (Linac)

– Media ADT: 6m. 48 % Gleason 8

– No overlap en vejiga o recto. Márgenes PTV 2mm.

– Seguimiento medio: 33,4m

– Nadir medio PSA : 0,1 ng/ml (64%) tiempo medio a nadir: 21 m

– SlrBq 5a: 82%

– Toxicidad: Tardia GI: G2-3 0 ; GU: G2 28% G3 2,3%

Anwar M. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013:87(2S):S133(abs.258)

SBRT como sobreimpresión en riesgo intermedio y alto

La SBRT como sobreimpresión en ca.P. de riesgo intermedio y alto pudiera ser equivalente en control BQ y toxicidad a la HDR BT siendo menos agresiva

EVOLUCIÓN

• PSA pre RT: 0.83 ng/ml.

• PSA post RT: 1.58 ng/ml.

• 2005 -2007 (BH) 2008 ?

•Nadir ?

•postRT > pre RT ILFB m1

•TIEMPO PSA – RT ?

•Testosterona ?

•Tto’s

•Vol?

•IPSS

•ITU’s

•RRSS

EVOLUCIÓN

• Enero 2011: dolor femur izquierdo.

- PSA 1.94 ng/ml.

- GGO: negativa.

•RX cadera

•GGO PSA <10 ? (9.2010?)

•RM / DW...

•PET CHO

•DMO

• Unicéntrico (MSKCC), estudio de una cohorte; N=2,699 ptes con ca.p que recibieron EBRT (75.6-86.4 Gy), sin RT sobre la pelvis (1991-2008); 602 (22%) pts con fallo bioquímico (BF)

• Seguimiento medio: 7.0 a (todos) ; 10.1 a (pts con BF); 4.7 a tras BF

Zumsteg ZS. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013:87(2S):S22-3(abs.53)

Los pacientes tratados sin irradiación de la pelvis, tienen un riesgo bajo de presentar una recidiva ganglionar aislada.

Patrón de fallos tras EBRT con escalada de dosis

(1/2)

» Subgrupo 602 pts con fallo bioquímico » 5a. M1 óseas: 42%; 5a. Mortalidad cáncer específica (PCSM): 19%

» Análisis multivariado en los pacientes con fallo clínico: » El lugar de la recidiva es factor predictivo independiente de SLM1 y SG (ambos P<0.001)

Zumsteg ZS. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013:87(2S):S22-3(abs.53)

En la era de la escalada de dosis, la próstata y las vvss son todavía el principal lugar de recidiva en las tres categorías de riesgo; el tipo de recidiva condiciona el pronóstico.

(2/2)

Patrón de fallos tras EBRT con escalada de dosis

EVOLUCIÓN

Months Slope Log (PSA) 0.02 Doubling Time 27.99 months Velocity 0.08 ng/ml/mo Years Slope Log (PSA) 0.30 Doubling Time 2.33 years Velocity 1.01 ng/ml/yr

» Retrospectivo unicéntrico (MSKCC); N=419 ptes con ca.P. tratados con RT (dosis

media 81 Gy, rango 70.0Gy-86.4 Gy) (1990-2010) con recidiva de PSA (nadir +2 ng/ml) y ≥3 PSA sucesivos; 50% recibieron DA

» Seguimiento medio: 12.1 a desde el fin de la RT; mediana de PSA DT: 6.1 m

» Análisis multivariado: PSA DT largo asocia de forma independiente a mejor curso

Romesser PB. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013:87(2S):S154(abs.1016)

Un PSADT corto en el momento de la recidiva en pacientes tratados con RT se correlaciona de forma independiente con peores resultados.

Tiempo de doblaje de PSA en la recidiva como factor predictivo en ca.P

• Análisis Post-hoc de un EC randomizado*; N=108 hombres con ca.p localizado randomizados a RT (70 Gy) ó RT + 6 m ADT (1995-2001) tuvieron recidiva bioquímica y empezaron ADT de forma contínua desde PSA ~10 ng/ml

• Seguimiento medio: 10.3 yrs

• Mortalidad por cualquier causa (ACM): 59%; mortalidad por ca.p (PCSM): 34%

Kim M. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013:87(2S):S156(abs.1022)

No cada progresión de PSA requiere tratamiento. Los hombres con comorbilidades y velodidad alta de PSA pudieran no beneficiarse de la DA de rescate.

Tratamiento del fallo bioquímico tras RT: impacto de la cinética de PSA y comorbilidad

Median PSA velocity was 0.65 ng/ml/year for those without co-morbidity and 0.63 ng/ml/year for pts with moderate/severe comorbidities.

RM •MULTIPARAMETRICA:

•DW

•PERFUSION

•ESPECTROSCOPIA

RM

•PAAF

BIOPSIA

*LPD: negativo.

*LPI: ADK Gleason 3+4 que afceta a 3 cilindros, 10 % d ela muesta. Ocupa longitudinalmente 1.2 cm. No invasión perineural.

*Nódulo Izquierdo: ADK Gleason 3+4 que afceta a 1 cilindro. Ocupa longitudinalmente 0.3 cm.

•ARA T’ESCOLTO!

•GLEASON POST RT...?

Recidiva local de ADK de próstata, Gleason 3+4 a 8 años de fin de Radioterapia.

A FAVOR:

•PSADT

•GGO DE 18M

EN CONTRA

•EL RESTO

•PSA

•GLEASON

•NADIR PSA

•NO GGO ACTUAL

•IMAGEN RM / RETROP.

•NO PET CHO

FACTORES MAL PX: RIESGO DE MTS

- Estadio al Dx ≥ T 3, N1

- PSA al DX > 20 ng/ml

- Gleason al Dx ≥ 8

- Intervalo a FB ≤ 2años

- TDPSA ≤ 10- 12 meses

- No control BQ tras tratamiento RT+/-HT

Recidiva en Ca Próstata hormonosensible

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Solo si se va a instaurar tratamiento 1.TC – GO si:

- PSA>20 ng/ml

- TDPSA < 10-12 meses

- Pacientes Dx AR

2. RM si se contempla tratamiento de rescate local

3. PET COLINA

4. BX LOCAL

PLAN

• Braquiterapia de rescate vs Crioterapia.

• 07/2013 Crioterapia.

• PSA postcrioterapia: 0.929.

•DEPENDE DE ORIENTACIÓN M0 VS M1

•MAS EXPERIENCIA CON BQT

•CRIOTERAPIA SI BR INICIAL

•ENF.GANGLIONAR EXTRAPELVICA ?

•BH INTERMITENTE: FIII, NEJM

IADT seems to be non-inferior to CADT with respect to OS