Caso Clínico Infecciosas

7/3/2014

JAVIER ASENSIO RODRIGUEZR1 M. INTERNA

Caso clínico

• Paciente varón de 65 años trasladado desde el otro centro para estudio IAo severa.

• Antecedentes• Enfermedad actual• Exploración física• Pruebas complementarias

Antecedentes

• Personales:NAMC. Fumador de 30 cig/día. Natural de Marruecos. No tratamiento habitual.• Patológicos:Sin antecedentes de interés.No HTA, DM ni DLP. No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica ni muerte súbita precoz.

Enfermedad Actual

• Disnea progresiva de 1 mes de evolución hasta hacerse de reposo, junto a febrícula. • Principios de Diciembre Acude a urgencias . Odx: NAC tratamiento ambulatorio con

Levofloxacino 500 mg. • 23/12/2013 Persistencia de la sintomatología, acude nuevamente a urgencias.

Odx: neumonía con mala evolución. Ingresa MI Se realiza TAC torácico: NO condensaciones neumónicas, aunque sí evidencia signos sugestivos de insuficiencia cardíaca.

• Buena respuesta a tratamiento deplectivo con diuréticos. Deterioro de la función renal: creat al ingreso 1.46 mg/dl -- 2.6 mg/dl (03/01/14)-- 3.04 mg/dl (08/01/14).

• 08/01/2014 se realiza ecocardiograma que muestra IAo severa con dudosa imagen de vegetación, disfunción VI moderada e HTP severa.

Ante dichos hallazgos se comenta con nuestro centro para traslado y evaluación.

Exploración Física

• Consciente y Orientado, NH y NC.• TA 119/56 mmHg, FC 90x’, Temp 36.2 ºC; SaO2 90 % (a-a);

SaO2 96 % (GN 3lpm). • AC: RC rítmicos, con soplo sistólico aórtico 3/6 y retumbo

holodiastólico. • AR: MVC sin crepitantes ni sibilantes. • ABD: B y D, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias.• MMII: no edemas. Pulsos pedios presentes y simétricos.

Pruebas complementarias• ANALÍTICA: Leucos 7.170 (66.8 % N) Hb 10.7 VCM 58 fl, Plaquetas 232.000 Gluc

105 mg/dL Urea 122 Cr 2.99 Bi T 0.6 ALT 9 GGT 34 Na 138 K 4.2 PCR 3.18 • Sdto Orina y Orina 24h• EKG: RS a 78 lpm, PR 130 ms, eje 60 º, QRS estrecho, signos CVI con ST

rectificado V5-V6 • RX TÓRAX: ligera cardiomegalia, hilios ingurgitados con redistribución vascular.

Líquido en cisuras. Derrame pleural izquierdo.• ECO TT y ECO TE: confirmándose la presencia de vegetación sobre válvula aórtica

sin imágenes de absceso ni afectación a otro nivel.• Hemocultivos.• Serologías.

Deterioro progresivo de la FR

• Ecografía renal y de vías urinarias + ecografía abdominopélvica: ambas sin hallazgos

• Por alta sospecha de glomerulonefritis postinfecciosa se inician corticoides (prednisona 30mg) y se realiza biopsia renal percutánea que posteriormente confirmó el diagnostico:

• Informe de AP: Patrón de inmunofluorescencia: GN post inf en resolución.

Rx Tórax

ECOCARDIOGRAFÍA

A la espera de resultados…

¿ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA?

¿QUÉ ANTIBIÓTICOS?

Evolución• Se inicia tto con Ampicilina y cloxacilina• Hemocultivos: todos negativos.• ¿Qué serologías solicitaríais?

Se modifica tto ATB: Doxiciclina + Rifampicina

Serologías

Finalmente IQx

• Revascularización coronaria con AMI izda a DA media. • Cirugía valvular: Recambio aórtico por bioprótesis. Se envían muestras a AP y Micro.• PCR: Positivo para Bartonella Quintana

• DIAGNÓSTICO: ENDOCARDITIS POR BARTONELLA

ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS

ETIOLOGÍA•En un estudio prospectivo llevado a cabo en Marsella se recogieron 348 pacientes con sospecha de ECN (criterios de Duke). •Se identificó el agente etiológico en 275 pacientes (79%): -C.Burnetii: 167 casos (48%) -Bartonella spp: 99 casos (28%) -Streptoccoco: 4 casos -Tropheryma whippelii: 2 casos -Abiotrophia elegans: 1 caso -Mycoplasma hominis: 1 caso -Legionella pneumophila: 1 caso -E.Coli: 1 caso

«Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine (Baltimore). 2005; 84:162-73.»

ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS

• La causa más frecuente de endocarditis con cultivo negativo es el empleo de antimicrobianos de forma previa a la obtención de hemocultivos.

• Sin embargo, también debemos considerar en este caso los microorganismos de crecimiento lento o fastidioso como Bartonella spp., Legionella spp., Chlamydia spp. y Coxiella burnetti; así como a otros patógenos de difícil crecimiento (Abiothrophia spp. y gérmenes del grupo HACEK).

ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS

• En caso de negatividad del hemocultivo deben emplearse técnicas serológicas (muy rentables en el caso de Coxiella burnetti y de Bartonella spp.) y técnicas de PCR sobre el material valvular si se encuentra disponible.

• Aunque no están bien establecidas las pautas de tratamiento empírico en este caso, puede recomendarse una pauta con ampicilina + gentamicina + rifampicina.

BARTONELLA SP

Estructura morfológica• Pleomórfico Gram (-): bacilos,

cocos, cocobacilos y formas L.• Multiples flagelos unipolares.• Aerobios, Oxidasa (-)• Bacteria intracelular facultativa

de las celulas endoteliales y hematies.

Curiosidad…

• Enfermedad de Carrión• Verruga peruana y

fiebre de Oroya, dos fases de una misma enfermedad.

Endocarditis por Bartonella Sp

• Epidemiología. Factores de riesgo.• Manifestaciones clínicas.• Técnicas diagnósticas.• Tratamiento.

Epidemiología

-Causa importante de ECN (variabilidad geografica).-Adultos. Varones (70%).-Factores de riesgo: alcoholismo, personas sin vivienda habitual, pediculosis, contacto con gatos, valvulopatía previa, inmunodeficiencias.

Clínica

• Clínica subaguda, con síntomas inespecíficos como fiebre (no siempre presente, a veces intermitente), astenia, debilidad, pérdida de peso…

• Válvula aórtica con mayor frecuencia.• Los fenómenos embólicos pueden darse con relativa

frecuencia.• Glomerulonefritis por inmunocomplejos como

complicación, que puede dar lugar a IRC.

Diagnóstico• Las técnicas serológicas son muy importantes para el diagnóstico: Un título de anticuerpos IgG ≥ 1/800 tiene un VPP del 95% para la detección de infección por Bartonella entre pacientes con ECN.

• Se han descrito reacciones cruzadas con especies de Chlamydophila y C. burnetii que pueden conducir a error diagnóstico.

• La PCR en tejido valvular es útil para el diagnóstico: -especificidad (en torno al 100%) -sensibilidad 40-60% (ATB previa)

Tratamiento

• No hay estudios aleatorizados del tratamiento para endocarditis por Bartonella y las recomendaciones se basan en series de casos.

• Probablemente la doxiciclina sea la mejor opción para la terapia prolongada.

• Se debe mantener el tratamiento entre 3 y 6 meses, aunque la mayoría de los pacientes precisan recambio valvular.

En nuestro medio…• Martín L et al.«Bartonella como causa de endocarditis con hemocultivos

negativos. Descripción de 5 casos.»• Se recogieron 140 casos de endocarditis infecciosa entre 1995-2006. • ECN: 10 casos. -Bartonella: 4 casos. -Coxiella burnetti: 2 casos. -Mixto: bartonella + coxiella: 1 -Endocarditis de Loeffler: 1 caso -Endocarditis tuberculosa: 1 caso.

En resumen…• Bartonella debe considerarse como uno de los principales agentes

etiológicos de ECN en nuestro medio.

• Probablemente infradiagnosticada y, dado que la clínica es inespecífica, se debe investigar los factores de riesgo de esta zoonosis y realizar serologías en toda endocarditis con hemocultivos negativos.

• Al ser habituales las reacciones cruzadas con C.burnetti y Chlamydophila, la PCR del tejido valvular, en caso de intervención quirúrgica, puede ser de gran ayuda para confirmar el diagnóstico.

Bibliografía• Uptodate:

-Endocarditis caused by Bartonella

-Culture-negative endocarditis

-Basic biology of Bartonella species• Articulos:

-Martín L et al. Bartonella como causa de endocarditis con hemocultivos negativos

-Oteo JA, Castilla A, Arosey A, Blanco JR, Ibarra V, Morano L. Endocarditis por Bartonella spp. Aportación de tres nuevos casos y revisión de la literatura nacional. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:297-301.

-Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis

in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine(Baltimore). 2005;84:162-73.• Pubmed

-Bartonella henselae endocarditis of percutaneously implanted pulmonary valve

-Bartonella species as a cause of infective endocarditis in the UK.

-Bartonella as a cause of mechanical prosthetic aortic root endocarditis

-Bartonella vinsonii endocarditis in an adolescent with congenital heart disease

-Bartonella henselae prosthetic valve endocarditis in an adult patient with congenital heart disease: favorable outcome after combined medical and surgical management.

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