UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJAUNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

ÁREA DE LA SALUD HUMANAÁREA DE LA SALUD HUMANA

CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO

MARVIN ESPINOSA COELLOMARVIN ESPINOSA COELLO

ROGER GENOVEZROGER GENOVEZ

DATOS DE FILIACIÓNDATOS DE FILIACIÓN Nombres: Edad: 73 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado Civil: Viudo Ocupación: Ninguna Instrucción: primario L. Nacimiento: Paltas L. Residencia Actual: Pasaje L. Residencias Ocasionales: Pasaje Religión: Católica Lateralidad: DiestroTipo de Sangre: Orh +

•DOLOR ABDOMINAL

•EXTREÑIMIENTO

•VOMITO BILIOSO

Paciente con antecedentes de alcoholismo y tabaquismo crónico, acude al hospital de pasaje por presentar con evolución de tres días tras ingesta de alcohol: malestar general, dolor abdominal generalizado tipo opresivo de gran intensidad, anorexia, alza térmica no cuantificada, dificultad para realizar la deposición que se acompaña de vómitos de contenido bilioso en numero de seis paciente permanece hospitalizado por 10 dias con: restricción oral, dextrosa5% Ranitidina ceftriaxone, Metronidazol, Metoclopramida. hasta que se decide su transferencia a esta casa de salud por requerir UCI post-quirurgico, paciente acude con diagnostico de: adomen agudo obstructivo, cirrosis hepática, neumonía nosocomial

Apendicectomia hace 6 añosApendicectomia hace 6 años

No refiereNo refiere

No refiereNo refiere

2 mese cirrocis tratamiento incompleto2 mese cirrocis tratamiento incompleto

Hermana diabetes mellitus tipo 2Hermana diabetes mellitus tipo 2

FISIOLÓGICOS FISIOLÓGICOS Micción:Micción: Cuatro veces al día. Cuatro veces al día. Deposición: Deposición: una vez cada dos diasuna vez cada dos dias Alimentación:Alimentación: Tres comidas diarias y en horarios fijos, dieta Tres comidas diarias y en horarios fijos, dieta

balanceada.balanceada. Sueño:Sueño: 6-8 6-8 horas. horas.

PATOLÓGICOSPATOLÓGICOS Alcohol:Alcohol: desde 16 años desde 16 años Cigarrillo: Cigarrillo: desde 16 añosdesde 16 años Drogas: Drogas: NoNo

Paciente vive en casa de su hijo con su nuera y Paciente vive en casa de su hijo con su nuera y dos nietos, el agua es entubada, convive con dos nietos, el agua es entubada, convive con animales intradomiciliarios; los recursos los animales intradomiciliarios; los recursos los proporcionan su hijo y si nuera con quienes proporcionan su hijo y si nuera con quienes lleva buenas relacioneslleva buenas relaciones

No valoradaNo valorada

Indirecta Indirecta

Paciente no puede colaborarPaciente no puede colaborar

T: T: 36.5ºC axilar36.5ºC axilar TA: TA: 115/70 mm Hg 115/70 mm Hg FR: FR: 20x’ 20x’ FC: FC: 95x’95x’ SAT O2:SAT O2: 90% 90%

Estado de Conciencia:Estado de Conciencia: Paciente algico, desorientado Paciente algico, desorientado Fascies psicoexpresivas:Fascies psicoexpresivas: in intranquilotranquilo Fascies somatoexpresivas: Fascies somatoexpresivas: Caquectico Caquectico Actitud y decúbito:Actitud y decúbito: decubito dorsal decubito dorsal Estado Nutricional: Estado Nutricional: regular, deshidratadoregular, deshidratado Edad aparente:Edad aparente: Concuerda con la real. Concuerda con la real. Marcha:Marcha: no valoradano valorada Piel y faneras:Piel y faneras: palidez generalizada, piel secapalidez generalizada, piel seca Llenado capilar:Llenado capilar: mayor de 2 segundosmayor de 2 segundos Uñas:Uñas: De implantación normal.De implantación normal.

CABEZACABEZA Cráneo: Cráneo: Normocefálico, cabello lisótrico, Normocefálico, cabello lisótrico,

entrecano de implantación y distribución normal entrecano de implantación y distribución normal de acuerdo a edad y sexo. de acuerdo a edad y sexo.

Cara: Cara: simétrica, movimientos faciales simétrica, movimientos faciales conservados, el color de la piel palida.conservados, el color de la piel palida.

Cejas: Cejas: Color negro, de implantación normalColor negro, de implantación normal.. Párpados: Párpados: normalesnormales, , no edema.no edema.

CABEZACABEZAOjos: Ojos: Escleras anictércas.Escleras anictércas. Conjuntivas rosadas.Conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas fotorreactivas.Pupilas isocóricas fotorreactivas. Iris de color café oscuroIris de color café oscuro Movimientos oculares conservados. Movimientos oculares conservados.

Nariz: Nariz: Presencia de SNG permeable con produccion de Presencia de SNG permeable con produccion de

liquido biliosoliquido bilioso

CABEZACABEZA Orejas:Orejas: Pabellones Auriculares: Pabellones Auriculares: Simétricos y de implantación Simétricos y de implantación

normalnormal Conducto auditivo externo:Conducto auditivo externo: Permeable y con presencia de Permeable y con presencia de

cerumen.cerumen.

Boca:Boca: Mucosas orales secas, piezas dentarias Mucosas orales secas, piezas dentarias faltantes y en malas condicionesfaltantes y en malas condiciones

CUELLO:CUELLO: No se palpan adenopatías, tiroides.No se palpan adenopatías, tiroides.

TÓRAX ANTERIOR:TÓRAX ANTERIOR:

I:I: Normal, simetría en movimientos respiratorios. Ápex Normal, simetría en movimientos respiratorios. Ápex

cardíaco no visible.cardíaco no visible. P:P: Amplitud respiratoria normal, frémito vocal conservado.Amplitud respiratoria normal, frémito vocal conservado. P: P: Límite Límite hépato-hépato-pulmonar no definido hasta el final del pulmonar no definido hasta el final del

reborde costalreborde costal A: A: AREA CARDÍACA: AREA CARDÍACA: R1-R2 rítmicos, taquicardiaR1-R2 rítmicos, taquicardia

PULMONES: estertores crepitantes diseminados, no PULMONES: estertores crepitantes diseminados, no sibilancias sibilancias murmullo alveolar disminuido en bases murmullo alveolar disminuido en bases pulmonares, conservado, pulmonares, conservado,

TÓRAX POSTERIOR:TÓRAX POSTERIOR:

I:I:Simétrico, movimientos respiratorios Simétrico, movimientos respiratorios conservados, vértices de las escápulas conservados, vértices de las escápulas simétricos.simétricos.

P: P: Expansibilidad torácica normal. Frémito vocal Expansibilidad torácica normal. Frémito vocal conservado. conservado.

A: A: Murmullo vesicular conservado. Presencia de Murmullo vesicular conservado. Presencia de estertores crepitantes en base derechaestertores crepitantes en base derecha

ABDOMEN:ABDOMEN:

A: A: RHA ausentesRHA ausentes P:P: Hepatomegalia, masa palpable irregular que Hepatomegalia, masa palpable irregular que

abarca mesogastrio y colon descendente abarca mesogastrio y colon descendente P: P: Matidez en cuadrante superior derecho y Matidez en cuadrante superior derecho y

timpanismo en resto de cuadrantes; Matidez bajo timpanismo en resto de cuadrantes; Matidez bajo el reborde costal derecho el reborde costal derecho

P:P: No No Dolorosa a la digitopresión ni a la puño Dolorosa a la digitopresión ni a la puño percusiónpercusión

REGIÓN ANO-GENITAL:REGIÓN ANO-GENITAL: Sonda vesical con orina coluricaSonda vesical con orina colurica

REGION LUMBARREGION LUMBAR

EXTREMIDADESEXTREMIDADES SUPERIORES:SUPERIORES: Simétricos, tono y fuerza Simétricos, tono y fuerza

muscular conservados, muscular conservados,

INFERIORES:INFERIORES: Simétricos, presencia de edema Simétricos, presencia de edema 1/4, tono y fuerza muscular conservados1/4, tono y fuerza muscular conservados

GLUCOSAUREA CREATININAAMILASALIPASATGOTGP

99 mg/dl106 mg/dl1.80 mg/dl158 11 22 12

70-110 mg/dl10-50 mg/dl0.50-1.40 mg/dl20-10013-60 0 - 60 0 – 80

PROTEINAS TOTALESALBUMINAGLOBULINABIL. TOTALBIL. DIRECTABIL. INDIRECTA

6.22.83.40.620.60.02

110 mg/dl10-50 mg/dl0.50-1.40 mg/dl20-10013-60 0 - 60

COLOR: AMBARASPECTO: TURBIODENSIDAD: 1020PH:6LEUCOCITOS: ++CUERPOS C. +SANGRE +++PROTEINAS: +

LEUCOCITOS: 35HEMATIES:INCONBACTERIAS: +++CILINDROS: URATTO AMOR +CRISTALES:GRANULOSOS +

HUEVOS DE ASCARIES +++H. TRICOC. +++

DERRAME PLEURALILEO ADINAMICO

PHPCO2PO2SAT O2

7.4 mg/dl42 mg/dl58mg/dl88

7.35-7.45 mg/dl35-45 mg/dl65-80 mg/dl

Exploracion y hallasgos Exploracion y hallasgos quirúrgicosquirúrgicos

Abdomen congelado Abdomen congelado Adherencias intestinales Zhulke IV interasaAdherencias intestinales Zhulke IV interasa Adherencias Zhulke I – II de asas intestinales a Adherencias Zhulke I – II de asas intestinales a

peritoneo e hígadoperitoneo e hígado Lesiones inflitrativas intestinales diseminadasLesiones inflitrativas intestinales diseminadas Lesiones infiltrativas diseminadas en peritoneo Lesiones infiltrativas diseminadas en peritoneo Liquido seroso 300 cc aproxLiquido seroso 300 cc aprox Peritoneo acartonado friablePeritoneo acartonado friable

Rx de torax y abdomen en Rx de torax y abdomen en dos posicionesdos posiciones

Rx st de toraxRx st de torax Radiopacidad basal izquierdaRadiopacidad basal izquierda Silueta cardiaca no valorableSilueta cardiaca no valorable Angulos cardio y costofrénicos derechos libresAngulos cardio y costofrénicos derechos libres Borramiento del ángulo cardio y costofrénicos izquierdoBorramiento del ángulo cardio y costofrénicos izquierdo

Rx de abdomen en dos posicionesRx de abdomen en dos posiciones Disminución del patrón gaseoso intestinalDisminución del patrón gaseoso intestinal Materia fecal en ampolla rectalMateria fecal en ampolla rectal Escaso gas distalEscaso gas distal Formación de niveles hidroareos a nivelFormación de niveles hidroareos a nivel Grasa properitoneal conservadaGrasa properitoneal conservada

IDGIDG Derrame pleural izquierdo Ileo adinámico

Eco abdominal prostaticoEco abdominal prostatico Hígado es de forma y tamaño normal, ecogenicidad homogenea, Hígado es de forma y tamaño normal, ecogenicidad homogenea,

parénquima hepático sin lesiones focales ocupantes de espacios.parénquima hepático sin lesiones focales ocupantes de espacios. Vesícula distendida de tamaño y forma normal, pared delgada y regular, Vesícula distendida de tamaño y forma normal, pared delgada y regular,

se evidencia en su interior varias imágenes que producen sombra se evidencia en su interior varias imágenes que producen sombra posterior sugestiva de litos posterior sugestiva de litos

Long: 5,1cms, ap. 2,3 cmsLong: 5,1cms, ap. 2,3 cms Vías biliares intra y extrahepáticas de calibre normalVías biliares intra y extrahepáticas de calibre normal El conducto hepatocolédoco mide 0,3 cm de diámetro.El conducto hepatocolédoco mide 0,3 cm de diámetro. Riñones, páncreas y bazo de características ecográficas normales Riñones, páncreas y bazo de características ecográficas normales Vejiga con sonda, no se puede valorar la próstata Vejiga con sonda, no se puede valorar la próstata Se evidencia liquido libre en cavidad abdominal en pequeña cantidadSe evidencia liquido libre en cavidad abdominal en pequeña cantidad Se observa al nivel del abdomen inferior una masa irregular heterogénea Se observa al nivel del abdomen inferior una masa irregular heterogénea

de contornos irregulares que no se puede determinar su origen ni su de contornos irregulares que no se puede determinar su origen ni su diámetrodiámetro