EVALUACION NEUROPSICOLÓGICA

A. ANAMNESIS 1. Datos de filiación:

Nombre y apellidos: Teófila Saavedra Romero

Edad: 74

Sexo: Femenino

Estado civil: Casada

Religión: Católico

Grado de instrucción: Secundaria Incompleta

Ocupación: Ama de casa

Idioma: Español, quechua

Dominancia manual: Diestra

Fecha de nacimiento: 15 de Marzo de 1941

Lugar de nacimiento: Huari, Ancash

Procedencia: Ancash

Domicilio actual: Miller 600 - Chicago

Lugar de entrevista: Casa de la evaluada

Fecha de evaluación: 22 de abril del 2015

2. Antecedentes:

a) Historia personal

Parto natural, a los 9 meses, lactancia hasta los 18 meses, adquirió el habla a los 19 meses, pudo caminar al año, fue una persona que se relacionaba jugando con sus hermanos, solo asistió al colegio hasta el Tercer año de Secundaria. Adquirió lectura, escritura y cálculo.

b) Historia psicosocial:

Es la Cuarta de 12 hermanos. Actualmente vive con su esposo, dos de sus hijos, y dos de sus nietos. Trabajó por un tiempo en un puesto de abarrotes, pero actualmente es ama de casa. Su mamá se llamó Custodia Romero y su papá Epifanio Saavedra.

c) Antecedentes psicopatológicos o neuropsiquiátricos:

La familia de la evaluada no presenta antecedentes de enfermedades neurológicas, y se sometió a dos operaciones por problemas con várices.

d) Estado socioeconómico:

Nivel socioeconómico medio, su vivienda está hecha de material noble y cuenta con todos los servicios de agua y desagüe. No atraviesa por una situación económica inestable.

3. Revisión por sistemas:

• Sueño: La paciente afirma cumplir 8 horas de sueño completas, acostándose a las 11 de la noche y despertando a las 7 de la mañana.

• Apetito:Tiene un apetito regular y sigue una dieta balanceada.

• Función sexual: Inactiva.

B. EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

1. APRECIACIÓN GENERAL:

a) Nivel de conciencia: Considerando los parámetros de la escala de Glasgow, se encuentra consciente, despierta y atenta.

b) Nivel de atención: No presentó dificultad al realizar las pruebas.

c) Estado emocional: Emocionada, tranquila, feliz.

d) Nivel de pensamiento:La evaluada manifiesta sentirse preocupada porque su hijo menor fue a jugar futbol y aun no regresa.

e) Actitud Social:Afectuosa y preocupada siempre por su prójimo.

f) Lateralidad: La paciente es diestra.

- TEST DE MACHOVER: No pudo realizarlo debido a un golpe en la mano derecha sumado a una artritis.

2. MINI MENTAL

• ORIENTACIÓN

La evaluada se encuentra orientada en las tres esferas mentales como son persona, espacio y tiempo. Para ello se le aplicó ejercicios en donde tenía que decir que día, fecha, estación, año, hospital, ciudad, provincia y nación se encontraba; para lo cual respondió correctamente afirmando que nos encontrábamos en el día Domingo 22 de Julio del 2014, Trujillo, Trujillo- Perú.

• FIJACIÓN

Se le pidió ala paciente que repita tres palabras hasta aprendérselas: Pesos- Caballo-Manzana. Realizó 1 intento y lo aprendió. En este ejercicio la paciente hizo 3 puntos en total. Esto significa que la capacidad de fijación es adecuada.

• CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO

Se le dio a la paciente tres ejercicios a resolver, los cuales consistían en decirle al paciente:

- Si tiene 30 soles y va gastando de 3 en 3;¿ cuantos le va quedando? El paciente lo hizo con cierta dificultad. En este ejercicio hizo 2 puntos de 5 puntos en total.

- Repita: 5, 9,2 hasta que se lo aprenda, y contar los intentos. En este ejercicio el paciente hizo 1 intento por aprendérselo, lo hizo correctamente, luego se le pidió hacer lo mismo pero en forma inversa hacia atrás, en el cual hizo 1, y realizó correctamente. En este ejercicio hizo 3 puntos.

El paciente hizo 5 de 8 puntos en total, lo cual significa que presenta cierta dificultad en el área de concentración y cálculo.

• MEMORIA

Para evaluar su memoria se pidió al paciente que recordara las palabras que se le mencionó anteriormente (Pesos- Caballo- Manzana), donde respondió de manera correcta. En este ejercicio el paciente hizo 3 de 3 puntos en total. Lo que determina que su área de memoria está funcionando correctamente.

• LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN

Para evaluar su capacidad de lenguaje y construcción se le mostró un lapicero y se le preguntó que era, se le pidió que repita la frase: En un trigal había cinco perros, se le preguntó que era el rojo y el verde, que era un perro y un gato, también se le pidió que doblara un papel por la mitad con la mano derecha y que lo ponga en el suelo. El paciente respondió de manera correcta a todos los ejercicios propuestos.

Luego se le pidió al entrevistado que leyera esta frase: CIERRA LOS OJOS e hiciera lo que se le pide, por lo cual realizó lo manifestado. Por último se le pidió que copiara un dibujo, lo cual lo realizó correctamente. En estos ejercicios hizo 9 de 11 puntos en total.

El total de todo el Mini Mental de Folstein fue el de 30 puntos, lo cual indica que tiene algunos problemas en el área cognoscitiva.

3. EXAMEN DE HABILIDADES COGNITIVAS (BATERÍA DE LURIA):

PERCEPCIÓN VISUAL

1. Agudeza y campo visual.- El evaluado debía leer una lámina con letras a una distancia de 20 cm, la cual tenía que ver en primera instancia con el ojo izquierdo 20/20, logrando leer correctamente. Asimismo se le aplicó el mismo ejercicio al derecho no encontrando ninguna dificultad para diferenciar las letras 20/20.

En cuanto a la aplicación de campimetría por observación no tuvo errores en la evaluación.

2. Atención viso-espacial.- El evaluador trazó una línea horizontal, en ella el examinado la trazó por la mitad. Luego se le dibujó un rectángulo y se le pidió que trace dos líneas diagonales en la figura; se le presentó una hoja con líneas oblicuas dibujadas en el cual le pedimos que las encierre en un círculo. Por último se le pidió que dibuje un reloj y que identifique la hora. Toda actividad nombrada anteriormente fue realizada de manera adecuada. (NO SE REALIZO)

3. Discriminación visual

En el área de discriminación visual, se le presentó al paciente que realizara 7 ejercicios como son: el de mostrar una lámina que contienen figuras comunes, no comunes de rostros, en lo cual no presentó equivocaciones, sabía reconocer que rostro se repetía. En las láminas comunes supo reconocer el silbato y el hongo.

4. Discriminación con información parcial

En esta área se le presentó al paciente, una lámina con figuras mezcladas. En la primera una lámina de frutas y en la segunda una lámina de herramientas, logrando reconocer todas las figuras.

PERCEPCIÓN AUDITIVA

1. REPETICIÓN DE FONEMAS AISLADOS

En este ejercicio se le pidió al paciente escuchar atentamente los fonemas aislados como (ce, ne, pe, ge) y repetirlos de manera que terminen en “e”.

Al terminar el ejercicio el paciente no tuvo equivocaciones para diferenciar los sonidos de los fonemas, lo que indica que su funcionamiento en el sistema auditivo y su capacidad para pronunciar fonemas es óptimo.

2. DISCRIMINACIÓN DE RITMOS

En esta área se le pidió al paciente, cerrar los ojos y escuchar los ruidos que se le presentaban. El paciente realizó sonidos fuertes cuando eran débiles. Lo cual indica que le falta un mayor desarrollo en esta área.

3. DISCRIMNACIÓN DE RUIDOS

En este ejercicio se le pidió al paciente cerrar los ojos, escuchar los ruidos que se le presentaban y decir que tipo era. El paciente llegó a reconocer los ruidos que se le parecían familiar (aplauso, silbido, llaves) y los otros no los conocía.

PERCEPCIÓN TÁCTIL

1. DETECCIÓN Y GRADACIÓN

En esta área se le pidió al paciente cerrar los ojos y decir que cifra le coloque en la palma de la mano. Este ejercicio lo realizó correctamente sin ninguna dificultad.

2. LOCALIZACIÓN TÁCTIL

En esta área se le pidió al paciente cerrar los ojos e indicar en qué parte de las manos se le había hincado, lo cual logró localizar el punto exacto donde se le había hincado.

3. DISCRIMINACIÓN DE OBJETOS

En esta área se le pidió distinguir ciertos objetos con los ojos cerrados, que estaban encima de la mesa. En este ejercicio el paciente respondió correctamente aunque se demoró un poco, esto indica que tiene buena discriminación de objetos.

4. DISCRIMINACIÓN GRAFOESTESICA

En este ejercicio se le pidió al paciente cerrar los ojos y reconocer que números se dibujaron en las palmas de sus manos, lo cual respondió, con un poco de dificultad: 7-8-3-5,6-4-0-4-7-9 a lo que debía haber contestado 5-1-8-3-2-9-0-4-7-6. Esto nos indica que solo se equivocó en tres números.

MEMORIA

1. RECUERDO DE HECHOS IMPERSONALES

En este ejercicio se le pidió al paciente decir hechos o noticias reales, festividades importantes y el presidente actual. El paciente respondió 2 noticias públicas , 0 festividades importantes y no supo qué responder sobre el nombre del presidente actual.

2. REPRODUCCIÓN SEMÁNTICA

Se le pidió al paciente escuchar con atención el relato que se le va a decir, para que pueda recordar la mayor cantidad de detalles que pueda. El paciente en el primer relato nombró 17 detalles de 23, y en el segundo relato nombró 15 detalles de 23. Esto nos indica que el paciente tiene dificultad para recordar.

3. APRENDIZAJE DE PALABRAS

En este ejercicio se le pidió al paciente que escuche atentamente las palabras que le iba a leer y luego el me lo tenía que decir, lo cual el paciente en su primer intento solo nombró 8 palabras, en el segundo se demoró un poco y

nombró las 10 palabras. En la palabras abstractas en el primer intento nombró 6 palabras y en el segundo intento nombró las 10 palabras.

PENSAMIENTO CONCRETO

1. ESQUEMA CORPORAL

Se le pidió al paciente el reconocimiento de las partes del cuerpo que se le iba a señalar. Por lo cual, el paciente respondió correctamente todas las partes señaladas. En el reconocimiento de los dedos, no sabía en nombre así que se le tuvo que decir, lo cual solo llegó a mencionar algunos. Luego se le pidió diferenciar las partes de su cuerpo su se encontraba en el lado derecho o izquierdo. El paciente al realizar este ejercicio se demoró un poco para responder pero lo realizó correctamente.

2. ORIENTACIÓN TEMPORAL

En este ejercicio se le dijo al paciente ¿Qué día de la semana estamos?, ¿En qué mes del año? ¿En qué estación? El paciente no respondió adecuadamente.

HABILIDADES MOTORAS

1. MOVIMIENTO INTENCIONAL ELEMENTAL

En este ejercicio se realizará movimientos que el paciente deberá imitar. Por lo cual, el paciente realizó de manera correcta sin ninguna dificultad. Luego se le pidió “que estire las dos manos hacia adelante, quedándose así hasta nuestro aviso” (un minuto). Donde el paciente no tuvo dificultad alguna, eso quiere decir que tiene buena persistencia motriz.

2. ACCIONES COMPLEJAS

En la imitación la mayoría de las acciones el paciente lo realizó correctamente. En los actos secuenciales, el paciente tuvo un grado de dificultad; ya que en ocasiones no hacía la secuencia principalmente la secuencia de los dedos.

USO DE REGLAS GRAMATICALES

1. SEÑALAR OBJETOS NOMBRADOS

En este ejercicio se le muestra al paciente una lámina con las figuras que se le indica: oso, jarra, auto, avión, tambor, pelota, llave; donde tiene que señalar las figuras indicadas. El paciente demoró en decir ciertas figuras pero terminó diciendo todas las figuras. Luego se le pide nombrar los colores que se le señalan en la lámina; en este ejercicio el paciente no tuvo ningún grado de dificultad. En los objetos visualmente nombró la mayoría de objetos. En los objetos táctilmente que lo tenía que realizar con los ojos cerrados, los nombró correctamente.

Complemento de oraciones:

a) Hoy salgo VOY DE compras.

b) Mi hermano camina CON bastón.

c) El gato persigue AL ratón.

d) Doy mi siesta ANTES DE almorzar.

e) El sol Y la tierra.

f) El elefante ES MÁS GRANDE que el caballo.

g) Me LLEVE mi saco PORQUEhacíaMUCHO frio.

h) José DICE cuando tiene hambre.

i) Ayer ME acosté a la hora acostumbrada.

j) Cuando BAILO demasiado, me canso.

USO DE REGLAS SEMANTICAS

Señala objetos nombrados, responde correctamente sin ninguna equivocación, en nombrar los colores se señala la lámina con un color en este caso el responde correctamente cada nombre de los colores.

En los objetos visualmente nombra adecuadamente el objeto que se le nombro sin dificultad alguna, en el caso de los ruidos reconoce todos los ruidos sin equivocación alguna, en los objetos táctilmente reconoce cada objeto todo lo

menciona correctamente. En la categoría de objetos el refiere mencionando lo siguiente silla, mesa, espejo, lápiz, tele, papa la huancaína, saltado, chancho, eucalipto, cedro, mayonesa y cama.

En el caso de la designación verbal responde, tetera, alas, setiembre y celeste.