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CASOS CLÍNICOS 6º CURSO DE MEDICINA
Eva María Pardo Magro
Rocío Pérez Palacio
R4 Medicina Interna
1º CASO CLÍNICO Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca moderada acude a la consulta por presentar tos persistente y seca que se inicia como una sensación de picor en la garganta.
Analítica: Hemograma: Hb 14.5 g/dl; leucocitos 10.500/mm3 (N69%, L 25%); plaquetas 175.000/mm3. Bioquímica: Glucosa 101 mg/dl; Urea 34 mg/dl; Creat. 0.80 mg/dl; Na 136 mmol/l; K 6.5 mmol/l.
¿ Cúal es el fármacos sospechoso de causar el cuadro que presenta la paciente?
1. Hidroclorotiazida2. Bisoprolol3. Furosemida4. Enalapril5. Hidralazina
HIPERPOTASEMIA
Concentración sérica de K>5,5meq/l. Ingesta mediante alimentación (60-80meq/d) Eliminación: renal , heces y sudor.
K+
Na+
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CLÍNICA (HIPERPOTASEMIA)
Manifestaciones cardiacas:-Ondas T picudas y acortamiento QT. (K>6)-Desaparición onda P, PR alargado y QRS ensanchado (K 7-8)-Fibrilación ventricular y paro cardiaco (K >8)Manifestaciones neuromusculares- Debilidad muscular y parálisis flácida (MMII y asciende) (K >8) excepto en parálisis periódicas.
¡¡¡DEPENDE DE LA VELOCIDAD DE
INSTAURACIÓN!!!
¿ Cómo tratarías a esta paciente?
1. En este caso está indicado Hemodiálisis Urgente.
2. Iniciaría resinas de intercambio iónico por vía oral o rectal.
3. Solamente puedo corregir la hiperpotasemia con una perfusión de furosemida.
4. Retirar Enalapril y observar.5. Cualquier broncodilatador nebulizado será
de ayuda.
TRATAMIENTO
•Restricción de potasio de la dieta.
•Resinas de intercambio iónico vía oral o en enema.
•Furosemida
•Insulina
•Bicarbonato sódico IV si existe acidosis metabólica.
•Β 2 agonistas de acción rápida nebulizados/ IV / sc.
•Gluconato cálcico IV.
•Diálisis en IR grave.
5.5-6 mEq/l
6-7 mEq/l
>7 mEq/l
2º CASO CLÍNICO
Una paciente de 31 años de edad, sin antecedentes previos de interés, consulta por debilidad muscular de unos meses de evolución que progresivamente le ha llegado a dificultar el subir escaleras. A la exploración física llama la atención las lesiones papuloeritematosas descamativas que se observan en la figura. Para lograr el diagnóstico se practica, entre otras pruebas, una biopsia muscular que puede observarse en la figura. ¿ Cúal le parece a usted el diagnóstico más probable?
CAUSAS DEBILIDAD MUSCULAR
-Trastornos endocrinos-Trastornos autoinmunes-Fármacos-Infecciones-Otras…
1. Vasculitis tipo panarteritis nodosa2. Lupus eritematoso sistémico3. Dermatomiositis4. Miositis por cuerpos de inclusión.5. Sarcoidosis
Entre las pruebas complementarias que nospodrían ayudar a definir mejor el cuadro clínico de la paciente se encuentran todas las siguientes menos una. Señálela.
1. TC toracoabdominal.2. Exploración ginecológica.3. Autoanticuerpos que incluyan ANA y antisintetasa.4. Electromiografía. 5. Arteriografía de las arterias renales.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DERMATOMIOSITIS
Debilidad muscular proximal y simétrica Elevación de enzimas musculares (CPK, LDH,
aldolasa)… Patrón EMG compatible con miositis Histología muscular compatible Lesiones cutáneas típicas:- Eritema en heliotropo- Pápulas de Gottron
Autoanticuerpos: Anti-Jo1, anti-SRP,
ANA…
Definida: 3Probable: 2Posible: 1
Varón de 32 años. Dolor e inflamación en rodilla izquierda de
aparición subaguda (tres meses de evolución). Lo achaca a la práctica de senderismo. Hermano con psoriasis. 3 semanas antes: Sd febril de 48 horas con
aumento de deposiciones que se autolimita.
3º CASO CLÍNICO
Dolor, inflamación e impotencia
funcional en rodilla
izquierda
Dolor e inflamación en el tobillo
izquierdo, y en la articulación
metatarsofalángica del 3º y 4º dedo del
pie derecho.
Talalgias y dolor en región glútea derecha
irradiado a cara posterior de la pierna hasta medio
muslo
Un mes después…
Además…
EXPLORACIÓN FÍSICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Analítica: VSG 52 mm/1ª hora. Leucocitosis
11.200/mm3 (N 70%; L 35%)
Artritis• Dolor• Calor• Eritema• Tumefacción
Inflamatoria
• 1-3 Mono/oligoarticular• >3 PoliarticularNúmero
• < 6 semanas Aguda• > 6 semanas CrónicaTiempo
• Simétrica / Asimétrica• Aditiva• Migratoria• Continua / Intermitente
Características
Diagnóstico diferencial
CristalesoGotaoDepósito de pirofosfato cálcico
Infecciosaso Artritis sépticao Artritis postinfecciosa /reactivao Enfermedad de Lymeo Brucelosiso Víricas: Parvovirus, Hepatitis B, Rubeola,
VIHo Gonocócicao Fiebre reumática
Diagnóstico diferencialConectivopatíao Artritis Reumatoideo LESo Esclerosis sistémicao Polimiositiso S. Sjögreno EMTC
Espondiloartritiso Espondilitis anquilosanteo Artritis psoriásicao Artritis reactivao Artrits asociada a EII
Otraso Sd paraneoplásicoo Sarcoidosiso Fiebre mediterránea familiaro …
¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Artrocentesis. Hemocultivos, coprocultivos y cultivo exudado
uretral. Factor Reumatoide Serologías: Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter, Chlamydia y Ureaplasma urealyticum , serología luética, serología vírica (Ebstein-Barr y Parvovirus B 19) y determinación del antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.
DIAGNÓSTICO Los cultivos fueron todos negativos, el
antígeno HLA-B27 positivo y se encontraron en el suero anticuerpos frente a Yersinia enterocolítica del serotipo 3.
El paciente fue diagnosticado de una artritis reactiva a Yersinia enterocolítica.
Se instauró tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y antibioterapia a largo plazo.
ARTRITIS REACTIVAEspondiloartropatía aséptica
Respuesta infección genitouretral / intestinal por gram negativos
Chlamydia, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter
5-28 casos/ 100.000 habAdultos jóvenes
Infección genitouretral /intestinal
ArtritisMono/oligoarticularMMII
Días- semanas
1/3 TRÍADA CLÁSICA: Artritis + Uretritis + Conjuntivitis
ETIOLOGÍA
Clínica articular
Artritis mono/oligoarticularMMII > MMSS > Sacroilíacas AsimétricaAditiva
EntesitisTendón de Aquiles
Dactilitis “dedos en salchicha”
Clínica extraarticular
Ocular•Conjuntivitis•Uveítis anterior
Genitourinaria•Uretritis transitoria. Precede a la artritis•Orquitis•Salpingitis
Secreción estéril. Autolimitada. Asociada a artritis Asociación con HLA-B27 +. Independiente de artritis
Mucocutánea•Queratodermia blenorrágica: máculas eritematosas e hiperqueratósicas palmoplantares autolimitadas•Balanitis circinada: Úlceras superficiales. Recurrentes.•Úlceras orales: Indoloras
Clínica extraarticular
Otras• Cardíacas: Alt conducción. Pericarditis. Insuficiencia Ao.• Alteraciones ungueales. • Síntomas generales: Fiebre, malestar general, pérdida de peso…
DiagnósticoClínico
Afectación músculo-esquelética típica (artritis, entesitis, dactilitis, sacroileítis)
Antecedentes de infección gastrointestinal o genitourinaria.
Ausencia de otro diagnóstico más probable.
Laboratorio:
Aumento de reactantes de fase aguda.
Factor reumatoide. Negativo
30-50% HLA-B27 +
Imagen:
Aguda: No hallazgos
Crónica: Erosiones, proliferación ósea…
Pronóstico
Resolución < 6 meses
15-50 % Recidiva en brotesEspondiloartropatía crónica
HLA-B27 +
Tratamiento
AINES Corticoides intraart. Sulfasalazina ISupresores
Artritis
Conjuntivitis•Tratamiento sintomático
Lesiones mucocutáneas•Tratamiento sintomático• Corticoides tópicos• Salicilatos tópicos
Tto Antibiótico: Controversia