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Ecografía ocular en unidades Críticas y en Servicios de urgencia: utilidad en casos de hipertensión intracraneana

Julio Matute Miranda, Natalia Vivallo oñate, Guido Salazar Ceballos

RESuMEN

El siguiente caso clínico hace referencia a la utilidad de la ecografía ocular en el seguimiento y apoyo diagnóstico al lado de la cama del paciente con probable síndrome de hipertensión intracraneana de etiología traumática, neurológica o no neurológica en las Unidades de Paciente Crítico, así como, en los Servicios de Urgencia. Su entrenamiento y correcta utilización nos permitiría la evacuación precoz de pacientes graves que cursen aumento de la PIC, desde centros sin probabilidad de neuromonitoreo o neurocirugía hacia centros de mayor complejidad; también nos ayudaría a decidir la instalación de neuromonitoreo en casos complejos y/o seguimiento en caso de pacientes con alto riesgo de sangrado.Palabras clave: Diámetro de la vaina del nervio óptico, ecografía ocular, hipertensión intracraneal, UCI, Departamento de Emergencia.

ABStRACt

The following case refers to the usefulness of ocular ultrasonography in monitoring and diagnostic support bedside of patients with intracanial hypertention in case of traumatic, neurological or

non neurological etiology in Critical Care and in Emergency Department. His training and proper use would allow us early evacuation of critically ill patients with increased ICP from centers without chance of neuromonitoring or neurosurgical to centers of greater complexity; also helpus to decide the installation of neuromonitoring in complex cases and let us to monitoring in case of high risk of bleeding.Key words: Optic nerve sheath diameter, ocular ultrasonography, intracraneal hypertension, ICU, Emergency Department.

iNtRoDuCCióN

La ecografía realizada por médicos especialistas en medicina de urgencia e intensivo ha ganado importancia clínica con el paso del tiempo. Se ha documentado cada vez más la utilidad de este método no invasivo y reproducible, con una excelente capacidad de interpretación por el médico no radiólogo entrenado1-8.

La composición gelatinosa del globo ocular lo hace un órgano ideal para el ultrasonido, por lo que la ecografía ocular nos permitiría evaluar a los pacientes que acuden al servicio de urgencia por disminución de la visión, trauma ocular, sospecha de cuerpo extraño e incluso pacientes con sospecha de aumento de la presión intracraneana, ya sea por patología neurológica o no1.

Correspondencia: Julio Matute Miranda. Los Cerezos 33 Depto. 404. Hospital El Pino, San Bernardo. Fono: 78891245. E mail: juliocesarmatutemiranda@gmail.com

CASoS CLÍNiCoS

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Así, la ecografía ocular nos podría ayudar a diagnosticar diversas patologías que son descritas en la Tabla 1.

La evaluación del globo ocular debe realizarse con el paciente en decúbito dorsal entre 30º y 45º, con la cabeza en línea media, con el ojo cerrado y protegido con una barrera plástica (Tegaderm), con el transductor lineal de 9-11MHz, con ganancia minimizada para evitar la distorsión de la imagen. Se debe aplicar el transductor sobre el párpado, con el ojo cerrado, más abundante gel para facilitar la conducción, y escaneando el globo ocular tanto en plano sagital como transverso (Figura 1). El ojo normal aparece como una estructura hipoecogénica circular y homogénea, con el cristalino visible en su parte anterior, que separa la cámara anterior de la cámara

posterior o vítrea. El nervio óptico es visible en la parte posterior, como una estructura lineal hipoecogénica que se irradia fuera del globo ocular. Se debe tener en cuenta que la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico se debe realizar a 3 milímetros de su salida del globo ocular; la medición se debe realizar cuando la vaina del nervio esté paralela entre sí para evitar errores de medición. Un diámetro mayor de 5 mm tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 93% para detectar una PIC mayor de 20 cmH2O en pacientes con trauma craneano o evento cerebrovascular, con un VPP de 93% y un VPN del 100%2,3,5,6.

Si la rotura ocular es obvia, la ecografía ocular está contraindicada.

Tabla 1. diagnósTicos que se podRían pesquisaR con la ecogRafía oculaR

– Desprendimiento de retina– Luxación del cristalino– Hemorragia vítrea y retrobulbar– Trombosis de la arteria y/o vena retiniana– Presencia de cuerpo extraño intraocular– Rotura ocular– Presión intracraneana elevada

Figura 1.- A) Ecógrafo y transductor lineal o vascular; B) posición del paciente y protección del ojo con tegaderm durante la ecografía.

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CASo CLÍNiCo

Paciente de sexo masculino de 63 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial e hipertrofia prostática benigna con requerimiento de sonda urinaria a permanencia. Él consulta al servicio de urgencia por compromiso del estado general y polipnea. En su evaluación se evidencian alteraciones electrocardiográficas con salvas de taquicardia ventricular, con hemodinamia estable, buena perfusión por clínica y un puntaje de la escala de Glasgow de 14. De los exámenes de ingreso destacan: BUN =150 mg/dl, creatinina =29 mg/dl, pH =7.1, bicarbonato =4 mmol/L, K =7 mmol/L y leucocitosis de 26.000 x103 mm3. La PieloTAC de urgencia evidencia una hidronefrosis bilateral moderada a severa, sin factor obstructivo evidente por este método, más litiasis vesical y aumento del volumen prostático (Figura 2).

El paciente fue ingresado a la UTI con los diagnósticos de: 1) Síndrome urémico; 2) Falla renal aguda; 3) Urgencia dialítica. Se conecta a diálisis de agudo con buena respuesta en lo metabólico.

El paciente evoluciona inicialmente vigil y colaborador, sin embargo, a las 36 horas cursando con disminución del nivel de conciencia y hemiplejia FBC izquierda, con una caída del Glasgow a 12 puntos. Se realizó una TAC de

cerebro que descarta lesiones hemorrágicas y sin signos de edema cerebral. Se deriva a hospital de base para evaluación por neurología descartándose la posibilidad de trombólisis, por síndrome urémico y se decidió manejo médico del evento cerebro vascular actual. Posteriormente, desarrolla mayor compromiso del sensorio, isocória, Glasgow de 9 puntos, con dificultad para proteger la vía aérea, por lo que se decide intubación orotraqueal y conexión a soporte ventilatorio. El segundo TAC cerebral muestra lesiones isquémicas en la zona fronto-temporal y ganglionar izquierda, más fronto-opercular y ganglionar derecha con leve efecto de masa. Se reevalúa por equipo de neurología y neurocirugía.

Se maneja con soporte ventilatorio más manejo médico del evento cerebro vascular isquémico y neuroprotección. El seguimiento con ecografía ocular evidencia, inicialmente dilatación del nervio óptico de 4 mm a derecha y 3 mm a izquierda. A las 10 horas posteriores al segundo TAC de cerebro, el paciente evoluciona con midriasis bilateral mayor a derecha, ecografía ocular evidencia que nervio óptico presenta un diámetro de 5,6 mm a derecha y 4,2 mm a izquierda (Figura 3). Se solicita nuevo TAC cerebral que evidencia transformación hemorrágica extensa ante lo cual se descarta neurocirugía. El paciente fallece en compañía de familiares a las 8 horas posterior al sangrado.

Figura 2. Imagen de PieloTAC que muestra hidronefrosis bilateral.

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DiSCuSióN

El aumento de la Presión Intracranena (PIC) es una condición grave, de riesgo vital, que puede ocurrir tanto en pacientes con patologías neurológicas como no neurológicas y cuyo gold standard diagnóstico es el monitoreo con un dispositivo intracraneano. Sin embargo, este ultimo es un método invasivo, no exento de riesgos y complicaciones, más aún en pacientes con algún tipo de coagulopatía como por ejemplo los pacientes con falla hepática o síndrome urémico. En este escenario se proponen métodos no invasivos como una alternativa de manejo de estos pacientes, destacando la utilidad de la ecografía ocular para la medición del diámetro del nervio óptico. La racionalidad de ello, es que esta estructura forma parte del sistema nervioso central y está rodeada de líquido cefalorraquídeo, lo que podría transmitir la presión del espacio subaracnoideo a la vaina del nervio a nivel retrobulbar1-8.

Un reciente metaanálisis realizado por Dubourg et al, en un total de 6 estudios, que comprendían 231 pacientes, encontró que para la detección de la presión intracraneal, la sensibilidad fue 0,90, la especificidad fue 0,85 y el área

bajo la curva fue de 0,94. Ellos concluyen que la medición ecográfica del diámetro del nervio óptico muestra un buen nivel de precisión diagnóstica para detectar la hipertensión intracraneal2,3.

A pesar de la mala evolución de nuestro paciente, la ecografía ocular nos permitió evaluar el comportamiento de la presión intracraneana según el diámetro de la vaina del nervio óptico, lo cual se podría convertir en una herramienta de monitoreo no invasivo, rápido y al lado de la cama del paciente. Sería de utilidad en varios escenarios clínicos, en donde los centros carecen de neuromonitoreo o incluso, en los servicios de urgencia ante pacientes con trauma craneoencefálico, lo que nos ayudaría a decidir el traslado precoz a centros especializados o incluso nos podría ayudar a decidir la instalación de algún tipo de neuromonitoreo en casos dudosos en centros especializados.

Las limitaciones actuales de los diferentes trabajos que estudian la relación del diámetro del nervio óptico con la elevación de la presión intracraneana son principalmente por el bajo número de pacientes. Se necesitaría su validación con trabajos multicéntricos con mayor número de pacientes, más aún en la actualidad, en donde ha

Figura 3.- A) Imagen de la TAC cerebral sin contraste, que evidencia zonas con lesiones isquémicas bilaterales extensas; B) Ecografía ocular que muestra la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico.

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aumentado la disponibilidad de ecografía bedside en las urgencias y en las unidades de paciente crítico2,3.

CoNCLuSióN

El caso clínico que describimos, puso en evidencia la utilidad de la ecografía ocular para medir indirectamente la presión intracraneana en el contexto de un paciente con hipertensión intracraneana secundaria a un accidente cerebro-vascular hemorrágico.

La ecografía ocular se podría convertir en una excelente herramienta para evaluar y detectar los aumentos de la presión intracraneana en casos de TEC, patologías cerebrovasculares o patologías no neurológicas en los servicios de urgencia y en UPC sin posibilidad de neuromonitoreo. Así como también, nos ayudaría en la toma de decisiones para el traslado precoz de estos pacientes a centros especializados, o incluso en centros especializados nos podría ayudar a decidir la instalación de neuromonitoreo en casos dudosos.

REFERENCiAS

1. Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR. Elevated intracranial pressure detected by bedside emergency ultrasonography of the optic nerve sheath. Acad Emerg Med 2003; 10(4): 376-81.

2. Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B. Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2011; 37(7): 1059-68.

3. Dubourg J, Messerer M, Karakitsos D, Rajajee V, Antonsen E, Javouhey E. Individual patient data systematic review and meta-analysis of optic nerve sheath diameter ultrasonography for deteccting raised intracranial pressure: protocol of the ONSD research group. Syst Rev 2013; 2: 62.

4. Goel RS, Goyal NK, Dharap SB, Kumar M, Gore MA. Utility of optic nerve ultrasonography in head injury. Injury 2008; 39(5): 519-24.

5. Kimberly HH, Shah S, Marill K, Noble V. Correlation of optic nerve sheath diameter with direct measurement of intracranial pressure. Acad Emerg Med 2008; 15(2): 201-4.

6. Rajajee V, Vanaman M, Fletcher JJ, Jacobs TL. Optic nerve ultrasound for the detection of raised intracranial pressure. Neurocrit Care 2011; 15(3): 506-15.

7. Girisgin AS, Kalkan E, Kocak S, Cander B, Gul M, Semiz M. The role of optic nerve ultrasonography in the diagnosis of elevated intracranial pressure. Emerg Med J 2007; 24(4): 251-4.

8. Tayal VS, Neulander M, Norton HJ, Foster T, Saunders T, et al. Emergency Department Sonographic Measurement of Optic Nerve Sheath Diameter to Detect Findings of Increased Intracranial Pressure in Adult Head Injury Patients. Annals of Emergency Medicine 2007; 49(4): 508-14.