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7/31/2019 Casos de Medscape (03)
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CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION
Presentacin de caso clnico N03:
Varn de 44 aos con lumbalgia y debilidad progresiva
Un hombre de 44 aos es referido para una evaluacin
neuroquirrgica en relacin con
antecedentes de 6 meses de entumecimiento y debilidad, bilateral
y progresiva, de las
extremidades inferiores. Adems, se informa de una historia de
lumbalgia en los ltimos 4 aos,
que describe como punzante, aguda y ocasional, con irradiacin al
muslo derecho. Slo emple
ibuprofeno para aliviar el dolor. Apendicectoma a los 14 aos.
Niega consumo de tabaco, alcohol
o uso de drogas ilcitas.
En el examen fsico, la temperatura oral es de 37 C, pulso
regular a 68 latidos/minuto y tensin
arterial de 125/90 mmHg. Se halla despierto, alerta, as como
orientado en tiempo, persona, lugar
y situacin. El examen de los pares craneales II-XII es normal y
las pupilas miden 3 mm, con reflejofotomotor normal. El examen
motor de las extremidades inferiores revela fuerza de 5/5
bilateral
en flexores de la cadera y extensores de la rodilla y 4/5 con la
flexin dorsal y plantar la derecha y
5/5 izquierda. La evaluacin de la sensibilidad evidencia
disminucin de la sensibilidad tctil
superficial desde de la mitad de la pantorrilla y hacia debajo
de forma bilateral. Los reflejos
tendinosos profundos son positivos, respuesta plantar extensora
(Babinsky) equvoca del lado
izquierdo con flexin de los dedos a la derecha. La marcha es
normal.
Figura 1 Figura 2 Figura 3
Se realiza IRM con y sin contraste de columna dorsal y lumbar,
que muestran la presencia de una
masa epidural posterior que compromete de D12-L1 (Figuras 1-3).
Las caractersticas de la seal
de la masa incluyen intensidad de seal homognea isointensa en T1
(Figura 1), hiperintensa
homognea en T2 (Figura 3), y el realce uniforme poscontraste
homogneo (Figura 2). No se
asocia efecto de masa en la cara dorsal de la mdula espinal, no
se observan cambios de seal que
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sugieran edema o mielomalacia. La masa no se extiende hacia los
agujeros de conjuncin ni
involucra estructuras seas ni discos intervertebrales adyacentes
que ofrecen seal y apariencia
normal, as como los tejidos blandos y msculos paravertebrales.
Las porciones visualizadas del
trax y el abdomen son normales. Los anlisis de laboratorio son
normales, incluyendo un
recuento sanguneo completo y panel metablico bsico.
En esta instancia, la hiptesis de diagnstico diferencial
contemplaba las siguientes posibildiades:
Absceso epidural Hematoma epidural Hemangioma cavernoso epidural
Ependimoma
An sin diagnstico definitivo y dado el cuadro progresivo de
deterioro de la funcin motora de
miembros y las dificultades para controlar el dolor, se decide
que el paciente sea sometido a
ciruga para extraccin de la masa. Por anatoma patolgica, se
define el tumor como un
hemangioma cavernoso epidural
Los hemangiomas cavernosos epidurales de la columna vertebral
son muy raros y slo pueden ser
diagnosticados con seguridad en esta regin por la histologa,
aunque se pueden sospechar e
incluir en el espectro de las posibilidades de diagnstico
diferencial en base a las manifestaciones
clnicas: Lumbalgia, debilidad motora progresiva y entumecimiento
de miembros inferiores,
cuadro que constituye una forma de presentacin ms o menos
caracterstica. Adems, los
hallazgos en la IRM: Seal homognea isointensa en T1 (Figura 1),
hiperintensa homognea en T2
(Figura 3), y el realce uniforme homogneo poscontraste (Figura
2) son en cierto modo tpicos de
un hemangioma cavernoso.
El hemangioma cavernoso es un conglomerado de vasos sanguneos
dilatados y densamente
agrupados, con paredes delgadas sin verdadera lmina elstica. Los
hemangiomas cavernososepidurales puros son poco frecuentes y se
estima que representan el 4 % de todos los tumores
epidurales y 12 % de todos los hemangiomas intraespinales. El
tumor adems de poseer potencial
maligno, ocasiona problemas relacionados con el efecto de masa
sobre la mdula espinal y/o las
races nerviosas, incluyendo sndromes de medulares y
radiculopatas que varan en su topografa
en funcin de la localizacin tumoral que por otra parte pueden
situarse en la columna cervical,
torcica y lumbar. En este sentido, es importante recalcar que
los sndromes sensitivos o motores
son ms frecuentes que la disfuncin vesical. El crecimiento
tumoral dentro del espacio puede ser
ventral, dorsal, epidural, o lateral e involucrar al foramen
adyacente. Los hemangiomas
cavernosos tambin tienen una especial propensin a sangrar con
generacin de cuadros agudos
de compresin medular por hemorragia. Como en este caso, pueden
presentarse manifestaciones
de evolucin ms crnica si el tumor crece lentamente y no
sangra.
El diagnstico diferencial de un hemangioma cavernoso epidural
incluye meningioma, linfoma,
schwannoma, angiolipoma, hernia de disco, los quistes
sinoviales, la infeccin granulomatosa,
hematoma epidural puro, absceso epidural y hematopoyesis
extramedular. La combinacin de la
historia, el examen fsico, los datos de laboratorio y
neuroimgenes son de mucha utilidad como
para reducir el espectro de posibilidades etiolgicas. La
historia puede ayudar a distinguir
hemangioma cavernoso epidural de algunas otras lesiones que
poseen un patrn de presentacin
clnica ms o menos comn en el que se combina el dolor y los
sndromes medulares espinales en
cualquiera de sus combinaciones. Una historia de trauma o de
trastornos de la coagulacin
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(incluso tratamiento anticoagulante) llevan a pensar en un
hematoma epidural puro. Si un
paciente refiere dolor con la elevacin o el esfuerzo, hernia de
disco es ms probable. El examen
fsico puede ser til porque los pacientes con infeccin epidural
pueden presentarse con fiebre y
dolor a la palpacin. Afecciones como la anemia drepanoctica
pueden ser ms propensos a
desarrollar la hematopoyesis extramedular y no debe haber
anomalas asociadas de la seal en la
mdula del hueso adyacente en la IRM.
La IRM es el mejor mtodo de diagnstico para un hemangioma
cavernoso epidural. Los hallazgos
clsicos incluyen una masa en el espacio epidural, por lo general
de contornos lobulados, con
extensin al foramen adyacente. En T1 se observa una seal
isointensa, hiperintensa en T2 y
realce homogneo o heterogneo post-contraste.
Los hemangiomas cavernosos intramedulares son alrededor de 5
veces ms frecuentes que los
extramedulares o epidurales. La extirpacin quirrgica de las
lesiones se recomienda en la
actualidad en relacin con el riesgo de hemorragia, estimado en
1,4-4,5 % por ao. Sin embargo, si
los pacientes tienen antecedentes de hemorragia, el riesgo de
resangrado se estima en un 66 %
por ao. La hemorragia preoperatoria del hemangioma cavernoso se
asocia con peor pronstico
postoperatorio por dao medular a causa del efecto de masa
adicional de la hemorragia.
Incluso sin hemorragia, los hemangiomas cavernosos
intramedulares y los extramedulares se han
asociado con deterioro clnico progresivo, lo que sugiere que la
conducta expectante es menosaconsejable en la mayora de los casos.
Los hemangiomas cavernosos extramedulares se han
asociado con un mejor resultado clnico (90 % de mejora) que los
intramedulares (60 % de
mejora), lo que estima secundario al hecho de que estos ltimos
crecen dentro de la mdula
espinal y requieren una mielotoma para la eliminacin, mientras
que los extramedulares se
encuentra fuera de la mdula espinal y puede ser retirados sin
incidir sobre la mdula.
Los hemangiomas del espacio epidural pueden ser de varios tipos
que se clasifican segn la clase
de vaso sanguneo predominante en cavernoso, capilar,
arterio-venoso o venosa. El tipo ms
comn es el cavernoso. Existe informacin en la literatura sobre
los dems hemangiomas. Se ha
sugerido que los arterio-venosas y venosas son frecuentemente
detectados como pequeas masas
qusticas, mientras que los tipos cavernosos y capilar se ha
informado que aparecen
habitualmente como masas slidas hipervasculares.El paciente en
este caso, refiri que la debilidad progresiva bilateral de las
extremidades inferiores
y entumecimiento se presentaron durante 6 meses antes de la
consulta, mientras que la lumbalgia
irradiada a miembro inferior derecho databa de unos 4 aos.
Despus de la ciruga, el paciente
permaneci en el hospital durante 2 das y no present ninguna
complicacin postoperatoria. En
su primera consulta de seguimiento, 9 das despus de la ciruga,
inform leve sensacin residual
de debilidad de miembro inferior derecho. Cuando regres 27 das
despus de la ciruga, haba
recuperado completamente la sensibilidad y fuerza en sus
extremidades inferiores.
