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7/31/2019 Casos de Medscape (10)
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CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION
Presentacin de caso clnico N09:1
Varn de 48 aos con fiebre y dolor articular
Un hombre de 48 aos de edad acude al servicio de urgencias por
10 das de sensacin subjetiva
de fiebre intermitente y dolor de manos. Tambin ha notado 2 reas
de tumefaccin y dolor en los
pulgares. Al mismo tiempo que la fiebre, refiere debilidad,
malestar general, diarrea acuosa,
prdida de peso, anorexia y vmitos intermitentes. Niega tos,
disnea, dolor de cabeza, dolor
torcico, dolor abdominal, hematemesis o proctorragia. Sus
antecedentes incluyen HTA, TVP sin
trastorno conocido de la coagulacin, litiasis renal, lcera
pptica y una celulitis por S. aureus
meticilino-resistente, amputacin de pierna derecha por encima de
la rodilla por gangrena
contrada aos atrs en un desastre natural. No menciona alergia.
Recibe lisinopril, 20 mg/da,
amlodipina 5 mg/da, carvedilol, 25 mg/da e ibuprofeno si siente
dolor. No se halla anticoaguladoen la actualidad. Consume tabaco,
cannabis y alcohol, pero niega uso de drogas inyectables. No
refiere antecedentes familiares de relevancia. Haba sido
recientemente admitido en otro hospital,
pero se march antes de terminar el tratamiento y no conoce el
diagnstico de egreso.
Examen fsico: Temperatura de 36,6 C, pulso regular a 74/minuto,
TA de 150/90 mm Hg y la
frecuencia respiratoria de 16/minuto. Levemente comprometido.
Evaluacin cardio-pulmonar y
abdominal normales. El examen de las manos revela 2 ndulos
blandos en la cara palmar de los
dedos, bilaterales en las articulaciones MCF. Lechos ungueales
de ambas manos plidos. Pulsos
radiales normales bilateralmente. Laboratorio: Hemoglobina de
12,2 g%, hematocrito 37 %,
recuento de leucocitos de 6.700/L, plaquetas de 150.000/L,
creatininemia de 1,15 mg%, urea
de 13 mg%, y VSG 47 mm / h. ECG Normal. Se le administra un bolo
de solucin fiusiolgica,
ibuprofeno y morfina en urgencias. Los ndulos en las manos del
paciente se ven en Figuras 1 y 2.
Figura 1 Figura 2
Las lesiones que aparecen en las fotografas son ndulos de Osler,
los que sumados a los
antecedentes clnicos hicieron sospechar endocarditis infecciosa.
Reinterrogando al paciente,
1Craig A Goolsby, MD, 28 de octubre de 2009, MEDSCAPE
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admite que en su admisin hospitalaria reciente se le haba
informado la presencia de
vegetaciones endocrdicas y de la necesidad de tratamiento con
antibiticos, pero abandon el
hospital en contra del consejo mdico. Dados estos antecedentes,
la presencia de fiebre y el
hallazgo de ndulos de Osler, se decidi su ingreso el tratamiento
de la Endocarditis infecciosa.
La incidencia de la endocarditis infecciosa oscila de 2,4-11,9
casos por 100.000 pacientes/ao. De
stos, la mitad ocurre entre los 31-60 aos. Es mucho ms comn en
pacientes con anomalas
cardacas preexistentes estructurales o con otros factores de
riesgo, como uso de drogas
inyectables, prtesis de vlvulas cardiacas o catteres
intravenosos. La infeccin en vlvula nativa
ocurre en un 59-70% de los casos, mientras que sobre vlvula
protsica se produce en 14-30%. La
endocarditis infecciosa asociada al consumo de drogas por va
intravenosa es de 11-16 %. La
presentacin clnica puede variar. Cuando es causada por grmenes
muy virulentos, como
Staphylococcus aureus, tiene una morbilidad y mortalidad mucho
mayor y por lo general se
presentan con fiebre altas y compromiso cardio-pulmonar rpido y
severo. Este curso con rpido
deterioro clnico que puede culminar con la muerte en pocos das
se denomina a menudo
endocarditis bacteriana aguda. La forma subaguda es ms indolente
causada por bacterias menos
virulentas, como Streptococcus. Los pacientes presentan fiebre,
escalofros, malestar y otros
sntomas no especficos, como debilidad, disnea, anorexia, nuseas
y vmitos. Las presentaciones
clsicas son poco frecuentes. Esto debe ser tenido en cuenta
porque en una sala de Emergenciascon mucha demanda, estas
manifestaciones pueden ser subestimadas. Los hallazgos del
examen
fsico de incluyen ndulos de Osler, lesiones de Janeway, manchas
de Roth y complicaciones
infecciosas emblicos. Las manchas de Roth no son especficos y
pueden ocurrir en el contexto de
otras enfermedades, tales como el LES. Sin embargo, los ndulos
de Osler y las lesiones de
Janeway son altamente especficos. Los ndulos de Osler son ndulos
pequeos y dolorosos que
aparecen en palmas y/o plantas, as como las falanges distales.
Miden entre 2 y 15 mm de
dimetro y pueden presentar centro plido, suelen ser mltiples,
aparecen transitoriamente y se
resuelven en diferentes momentos durante un perodo de algunos
das. Existe controversia acerca
de su etiologa. Muchos creen que son fenmenos vasculares que
resultan de depsito de
inmunocomplejos en los vasos, mientras que otros sostienen que
son consecuencia de
microabscesos en las arteriolas drmicas y la dermis papilar. En
contraste con el dolor en losndulos de Osler, las lesiones de
Janeway son placas hemorrgicas indoloras que se presentan
sobre todo en palmas o plantas. Las Manchas de Roth son
hemorragias retinianas ovaladas
situadas cerca de la disco ptico. Las vegetaciones valvulares
pueden embolizar hacia el cerebro
hasta en un 40% de los casos de endocarditis infecciosa, sin
embargo, las manifestaciones de
afeccin del SNC no son diagnsticos de endocarditis.
Los criterios de Duke se utilizan para el diagnstico de
endocarditis que se formula con 2 criterios
mayores, 1 mayor y 3 menores o 5 menores. Los criterios mayores
son: (a). 2 hemocultivos
positivos para grmenes reconocidos como causantes de
endocarditis o (b). Ecografa que
evidencie verrugas en el trayecto del jet de eyeccin. Los
criterios menores incluyen: Factores
predisponentes, fiebre, fenmenos vasculares, inmunolgicos, la
evidencia microbiolgica de
otros grmenes que no cumplen los criterios mayores, as como
otros hallazgos ecocardiogrficos
que tampoco cumplen los criterios ms importantes.
Teniendo en cuenta los requisitos de diagnstico, los estudios
iniciales de diagnstico incluyen
hemocultivos (se prefiere la toma de 4 muestras de sitios
diferentes en el lapso de una hora para
aumentar la probabilidad de rescatar grmenes), la ecocardiografa
(bidimensional transtorcica y
en casos determinados la transesofgica, ms sensible y especfica.
Es importante tener en cuenta
que la ecocardiografa tambin informa sobre el grado de afeccin y
suficiencia valvular), ECG que
proporciona hallazgos inespecficos o resulta normal, pero puede
mostrar prolongacin del PR,
bloqueo de rama o bloqueo AV de distinto grado que incluso puede
ser completo completo
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cuando la infeccin afecta el sistema de conduccin. Es
conveniente contar con una radiografa de
trax. La antibioticoterapia en la enfermedad aguda debe
administrarse inmediatamente. La
intervencin quirrgica se reserva para pacientes con disfuncin
valvular severa, que es mejor
aclarada por la ecocardiografa transesofgica, sin embargo,
varias existen otras indicaciones para
la ciruga. La base del tratamiento de la endocarditis bacteriana
son los antibiticos por va
intravenosa. La terapia emprica debe basarse en las
caractersticas del paciente, si la infeccin
asienta sobre una vlvula nativa o protsica y los patrones
locales de sensibilidad y resistencia. En
ltima instancia, la terapia definitiva debe estar basada en los
resultados del cultivo de sangre y la
determinacin de los patrones de sensibilidad y resistencia del
germen aislado. El tratamiento
antibitico emprico de la endocarditis est diseado para cubrir
los organismos que tienen ms
probabilidades de infectar a una poblacin determinada.
Para una endocarditis sin complicaciones en vlvula nativa, las
bacterias causantes se encuentran
comnmente en el tracto respiratorio superior, tracto
gastrointestinal y la piel. Estos incluyen los
estafilococos, Estreptococosmilleriy bovis, as como el grupo
HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella y Kingella), por lo que se recomienda
ceftriaxona + gentamicina (o
amikacina). Si la incidencia de Staphylococcus aureus MR es
alta, se debe emplear la vancomicina.
La endocarditis infecciosa complicada incluye las infecciones
adquiridas en hospitales, usuarios de
drogas intravenosas e infecciones de vlvulas protsicas. Los
pacientes con infecciones adquiridasen el hospital o usuarios de
drogas por va intravenosa son ms propensas a tener infeccin por
Staphylococcus aureus. Otros organismos comunes para esta
poblacin de pacientes incluyen
gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa, Enterococos del
grupo D y hongos como
Candida. Los pacientes con sospecha de infeccin por SAMER, deben
ser tratados empricamente
con una combinacin de vancomicina y aminoglucsido. Para los
portadores de vlvulas
artificiales, es probable que el germen causal sea el
Staphylococcus aureus o coagulasa negativo,
enterococos y bacilos gram-negativos, por lo que el tratamiento
emprico incluye vancomicina,
rifampicina y aminoglucsidos. En casos raros, los pacientes con
endocarditis y hemocultivos
negativos pueden estar colonizados con organismos fastidiosos,
como Granulicatella, las especies
Abiotrophia, Bartonella, Coxiella, Brucella, y Tropheryma
whipplei.
La profilaxis para los pacientes con afecciones de alto riesgo
cardaco (como prtesis valvular oendocarditis previa) est indicada
cuando deban ser sometidos a ciertos procedimientos. La
amoxicilina o ampicilina estn indicadas en no alrgicos 1 hora
antes del procedimiento. Para los
alrgicos a la penicilina, se pueden usar claritromicina,
azitromicina, clindamicina, cefalexina,
cefazolina o ceftriaxona (no en antecedentes de alergia
mayor).
El paciente en este caso fue admitido y se le realiz
ecocardiografa transesofgica que confirm la
presencia de 2 lesiones en la vlvula artica sospechosas de
vegetaciones. Se iniciaron antibiticos
por va intravenosa, pero, por desgracia, una vez ms dej el
hospital contra el consejo mdico
antes de la finalizacin del tratamiento.
