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7/31/2019 Casos de Medscape (13)
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CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION
Presentacin de caso clnico N13:
Varn de 55 aos con nuseas y vmitos
Un hombre de 55 aos, consulta en emergencias, con una historia
de 2 das de nuseas y vmitos. Ha
concurrido varias veces a la consulta de gastroenterologa en los
ltimos 6 meses por sntomas similares. Los
complejos vitamnicos, anticidos e inhibidores de la bomba de
protones prescriptos, no logran controlar sus
sntomas. No tiene antecedentes de trauma, prdida de peso,
fiebre, disnea, dolor abdominal,
hematemesis, diarrea, constipacin o edema perifrico. Hace seis
aos, se le diagnostic diabetes tipo 2 y
se le prescribieron antidiabticos orales e insulina de accin
prolongada. A pesar de su falta de adherencia a
la dieta, us la mediacin segn las indicaciones. Hace 4 aos, el
paciente comenz con episodios de
hipoglucemia sin que cambiara ni su actividad diaria ni la
dieta. Su peso se mantena estable. Se decide
disminuir gradualmente la insulina y suspenderla, as como la
medicacin oral. Las mediciones de glucosa
fueron normales. No fuma, no bebe alcohol o ni usa drogas
ilcitas.En el examen fsico, la temperatura es de 36,5 C, el pulso
es regular, con una frecuencia de 62/minuto, la TA
es de 100/70 mmHg. Impresiona aptico y comprometido. El examen
de cabeza y cuello revela arrugas finas
de la piel perioral. El examen cardiopulmonar y abdominal son
normales.
El laboratorio revela anemia normoctica normocrmica. El resto
del hemograma, orina, glucemia al azar,
funcin renal y heptica son normales. Se detecta hiponatremia de
126 mEq/l con K+
normal. Al ser
indagado acerca de otros antecedentes, refiere disminucin de la
libido e impotencia por 3 aos. Se
hospitaliza para evaluacin adicional de su hiponatremia y
sntomas progresivos. Se efecta una IRM.
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Discusin: Se formula diagnstico de
hipopituitarismo tomando a la hiponatremia como
manifestacin clnica gua. Adems, se tienen en
cuenta los antecedentes del paciente, los
elementos del examen fsico y del laboratorio. Un
hecho que se destaca es que haba sido capaz de
reducir y dejar de usar sus medicamentos para ladiabetes, sin
que se hayan presentado por ello
episodios de hipoglucemia. Es importante recordar
que el hallazgo de hipoglucemia puede ser una
pista para detectar fallo suprarrenal y/o
hipotiroidismo en diabticos conocidos. La
disminucin de la libido y la impotencia se deban
probablemente a falla gonadal, las arrugas finas
alrededor de la boca eran una seal de
hipogonadismo. La ausencia de hiperkalemia y de
hiperpigmentacin cutneo-mucosa llev a
sospechar fallo suprarrenal secundario. Se
evaluaron las hormonas hipofisarias y se
obtuvieron resultados compatibles con
panhipopituitarismo y severas deficiencias en
todos los ejes hipotlamo-hipofisarios:
Hormona Valor Referencia Situacin
IGF-1 62 ng/ml 78-258 ng/ml
GH < 0,01 ng/ml < 10,0 ng/ml
T4 Libre 0,39 ng% 0.93-1.7 ng%
TSH 2,35 UI/ml 0.35-5.5 IU/ml
FSH 0,94 mUI/ml 1,5-12,4 mUI/ml
LH 0,36 mUI/ml 1,7-8,6 mUI/ml
Testosterona libre 0,3 pg/ml 8.69-54.69 pg/ml
Cortisol 4,5 mg% 6,2-19,4 mg%
Prolactina 1,65 ng/ml 4-15,2 ng/ml
Una T4 libre baja con TSH inapropiadamente normal son el sello
de hipotiroidismo secundario. El mismo
patrn se puede observar en el eje gonadal, aunque este paciente
tena un nivel bajo de testosterona, LH y
FSH. Niveles de cortisol basal inferior a 5 mg% son prcticamente
diagnsticos de insuficiencia suprarrenal y
hacen innecesarias las pruebas de estimulacin. La deficiencia de
prolactina es muy rara y cuando est
presente, sospechar destruccin completa de la hipfisis. La
deficiencia de GH se establece sin pruebas de
estimulacin si hay fallo de 3 o ms ejes hipotlamo-pituitario y/o
un bajo nivel de IGF-1 para edad y gnero.
Para identificar la etiologa de hipopituitarismo, se indica IRM
de cerebro. Los cortes coronales T2 y coronal y
sagital T1 revelaron lo una silla vaca que es una condicin en la
cual la glndula pituitaria se comprime o se
aplana y la silla turca vaca aparece en la IRM. El trmino silla
vaca es un nombre errneo porque elespacio se halla lleno de LCR.
Esta condicin que puede ser silenciosa desde el punto de vista
clnico,
reconoce varias causas, como defectos anatmicos, lesiones
vasculares, tumores y radioterapia.
La hiponatremia se define como un Na+
srico < 130 mEq/l. Es la anormalidad electroltica ms
frecuente en
hospitalizados, con una prevalencia de hasta el 46 % en funcin
del contexto clnico, la poblacin y el nivel
de Na+
srico utilizado para definirla. Tener clara la velocidad de
desarrollo es fundamental, porque la
etiologa y el manejo de la hiponatremia aguda y crnica son
diferentes.
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Hiponatremia aguda: Se desarrolla en menos de 48 horas, por lo
general adquirida en el hospital oiatrognica (aunque hay
excepciones). Su clnica es predominantemente neurolgica y obedece
al
movimiento del fluidos en el encfalo, con desarrollo de edema y
reduccin de la osmolaridad del
cerebro. Cefalea, nuseas, vmitos, deterioro del sensorio
(letargo y confusin) son manifestaciones
habituales.
Hiponatremia crnica: Se desarrolla en ms de 48 horas, suele
ocurrir fuera del hospital. Esparticularmente comn en ancianos y
posmenopusicas. Debido a la capacidad del cerebro paraadaptarse a
la hipo-osmolalidad, es generalmente mejor tolerado que los cuadros
agudos.
La etiologa de la hiponatremia incluye insuficiencia renal,
fallo heptico, insuficiencia cardiaca, trastornos
endocrinos y otras condiciones y se produce bsicamente por dos
mecanismos que pueden combinarse:
Deplecin de Na+
por
incremento de las prdidas
Extrarrenales
Quemaduras
Enfermedades cutneas extensas
Sudoracin excesiva
Vmitos
Diarrea
Renales
Diurticos
Nefropata perdedora de sal
Prdida de sal cerebral
Fallo suprarrenal
Aumento de agua (dilucin)
Consumo excesivoPotomana
Diabetes inspida
Menor eliminacin renal
(de agua libre)
Hipovolemia
Insuficiencia cardiaca
Sndrome nefrtico
Hipotiroidismo
Fallo suprarrenal
Secrecin inadecuada de ADH
Drogas1
Hipertensin portal y ascitisInsuficiencia renal
Hipoalbuminemia
Para acotar el diagnstico diferencial de la hiponatremia, debe
obtenerse una historia mdica completa y un
examen de los sistemas, seguido de un examen fsico completo. El
paciente debe ser interrogado sobre el
uso de frmacos, ingesta diaria de agua. Antecedentes de
insuficiencia renal, heptica o cardiopata, diarrea
y vmitos. Debe recabarse historia de trauma (sobre todo TEC),
radioterapia o ciruga. Interrogar sobre
manifestaciones clnicas ms especficas como disnea, nocturia y
edema puede aportar pistas adicionales
sobre enfermedad asociada renal, cardaca y/o heptica.
Los hallazgos fsicos que sugieren la presencia de hipervolemia
incluyen rales bibasales, galope S3, edema,
derrame pleural y ascitis. La hiperpigmentacin mucosa es signo
de insuficiencia suprarrenal primaria por
aumento de la secrecin de ACTH que hiperestimula los
melanocitos. Los hipotiroideos pueden tener
ronquera, sequedad de la piel, un aspecto aptico, y edema
periorbital.
Ante una hiponatremia, la evaluacin de laboratorio debe
descartar primero una seudohiponatremia que se
relaciona con hiperlipidemia, hiperglucemia o hiperproteinemia.
Se solicitan pruebas de funcin renal y
heptica, ionograma, osmolaridad srica, T4 libre, cortisol TSH,
orina completa y osmolaridad urinaria. En
ciertas circunstancais, el ECG tambin puede ser son til. La
evaluacin adicional se basa en los resultados
de estas pruebas bsicas. La medicin del K+
srico es una prueba importante diferenciar la insuficiencia
1Diurticos, sulfonilureas, antidepresivos tricclicos, alcaloides
de la vinca, ciclofosfamida, agonistas dopaminrgicos, ISRS,
opiceos, fenotiazinas,
haloperidol, la MDMA [xtasis], ciclofosfamida, DAINE,
paracetamol, clofibrato, carbamazepina, y melfaln
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renal primaria de la secundaria, ya que se halla elevado en la
primaria debido prdida de secrecin de
aldosterona. No obstante, es normal en la insuficiencia
suprarrenal secundaria debido a que el eje renina-
angiotensina-aldosterona se mantiene intacto, lo que permite que
se mantenga la adecuada excrecin de K+.
La sospecha de hipopituitarismo puede ser omitida en el contexto
del amplio diagnstico diferencial de una
hiponatremia. El sndrome de la silla turca vaca, la ciruga de
hipfisis, la radioterapia pituitaria, los tumores
de la hipfisis, el sndrome de Sheehan, la apopleja hipofisaria y
otras condiciones pueden causar
hipopituitarismo. En este caso, fue debido al sndrome de la
silla turca vaca. En el hipopituitarismo, tanto elhipotiroidismo y
la insuficiencia suprarrenal contribuyen a la hiponatremia. En el
hipotiroidismo, la
depuracin de agua libre se reduce. En pacientes con
insuficiencia suprarrenal secundaria e hiponatremia
los niveles plasmticos de ADH son, paradjicamente, normales o
altos pese a la hipoosmolalidad. La
deficiencia de glucocorticoides tambin deteriora la capacidad de
excretar una carga de agua adecuada. En
los pacientes con hipopituitarismo e hipotiroidismo, el
tratamiento con corticoides debe iniciarse antes del
reemplazo con hormona tiroidea porque la sustitucin aumenta las
necesidades de glucocorticoides durante
el estrs fisiolgico, lo que podra precipitar una crisis
suprarrenal.
En el paciente en este caso, se inici el manejo con la
administracin de corticoides y fluidos intravenososno
se emple solucin salina hipertnica al 3% debido a que la
hiponatremia era crnica y leve y el estado
mental del paciente era relativamente normal. El tercer da
sustitucin con corticoides, se inicia hormona
tiroidea se inici a dosis bajas que se aumentan gradualmente. El
nivel de Na+
en el suero del paciente poco
a poco normaliza. Se le dio el alta con prednisona y T4 por va
oral, y testosterona intramuscular.
