CASOS TEORICO-PRACTICOS EN INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA HIPOXÉMICA

• Varón de 70 años de edad.

• Cardiopatía isquémica con enfermedad de tres vasos no revascularizable.

• Ecocardiograma con FE 35%, hipocinesia anterior. Válvulas normales.

• Tratamiento con Furosemida 80 mg dia, espironolactona 25 mg dia, Enalapril 10 mg dia, Bisoprolol 2,5 mg dia.

• Cuadro de disnea súbita sin dolor torácico. A la llegada del SEM a domicilio, sudoroso, TA 190/100 mm Hg, FC 100 lpm. Sat 02 basal 89%.

• Exploración con crepitantes bibasales.

• Gasometria arterial: pH 7,3 pCO2 36, p02 45. C03H 22.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

-MEJORA DE LOS SÍNTOMAS.

-MEJORAR LA HIPOXEMIA.

-MEJORAR LA PERFUSIÓN DE LOS ÓRGANOS.

-MEJORAR LA PERFUSIÓN TISULAR.

-MINIMIZAR EL DAÑO CARDIACO Y RENAL.

-DISMINUIR EL TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIO.

¿SERÍA MALA PRAXIS?

-No administrar nitritos IV?.

-No administrar morfina?.

¿VENTILAR O NO VENTILAR?.

ESA ES LA CUESTIÓN

Circulation. 2009;119:1977-2016

II-AB

?

VMNI-ICC

VNI VS TRATAMIENTO MEDICOMORTALIDAD

AUMENTO DE LA SUPERFICIE DE DIFUSIÓN

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6

Area

volumen

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

VOLUMEN

PRESION

VOLUMEN RECLUTADOPEEP

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

VOLUMEN

PRESION

VOLUMEN RECLUTADOPEEP

¿DONDE INICIAR LA VENTILACION?

UCIAS

UCI

PREHOSPITALARIA

SALA

LARGA ESTANCIA

Respiratory Care 2009; 54: 208-215

METODO MECÁNICO

VS

NO MECÁNICO

DISPOSITIVOS

MECANICOS NO MECANICOS

INTERFASE

HELMET M.FACIAL M.ORO-NASAL

PIPETA BUCAL DISPOSITIVOS NASALES

¿CPAP O BIPAP?

MODALIDADES VENTILATORIAS: ¿CPAP O BIPAP?

Normal

CPAP

NIPSV/BiPAP

CPAP=10PEEP=EPAP=10

IPAP=20

PSV=10

VNIVNI

↑PRESION INTRAPULMONAR

↑PRESION INTRAPULMONAR

↑CAPACIDAD FUNCIONALRESIDUAL

↑CAPACIDAD FUNCIONALRESIDUAL

↓PRECARGA↓PRECARGA ↓POST CARGA VI↓POST CARGA VI ↑PaO2↑PaO2 ↓TRABAJO RESPIRATORIO

↓TRABAJO RESPIRATORIO

↓RETORNOVENOSO

↓RETORNOVENOSO

↓PRESIÓN TRANSMURAL

↓PRESIÓN TRANSMURAL

CAMBIOS HEMODINÁMICOS

TRATAMIENTO CONVENCIONAL VS VNI

Weng CL. Ann Intern Med.2010 May 4;152(9):590-600.

FR FC

TA DP

TRATAMIENTO CONVENCIONAL VS VNI

Weng CL. Ann Intern Med.2010 May 4;152(9):590-600.

PAFI pCO2

TR pH

VNI VS TRATAMIENTO MEDICOINTUBACION

MORTALIDAD VNI VS TTO CONVENCIONAL

Sepaul RA. Ann Emerg Med. 2010 Mar;55(3):299-300.

NECESIDAD DE IOTCPAP VS BIPAP

Sepaul RA. Ann Emerg Med. 2010 Mar;55(3):299-300.

¿SE INCREMENTA EL IAM?

Keenan SP. Respir Care. 2009 Jan;54(1):116-26.

ESTANCIA HOSPITALARIA

HORAS DE VENTILACION

Salman A. Crit Care. 2010;14(2):303-310

¿REDUCE LA ESTANCIA HOSPITALARIA?

• Varón de 37 años de edad.• Hijo de 4 años afecto de varicela.• Hace 5 dias aparición de lesiones

vesiculosas “en cielo estrellado”, fiebre y artromialgias.

• Disnea rápidamente progresiva en las últimas horas.

• Gasometria: pH 7,30 , pCO2 32, P02 46. CO3H 20

¿VMNI?

-Evidencia de series pequeñas de casos.Nivel de evidencia C.

-La CPAP aumenta la oxigenación, reduce la frecuencia cardíaca y el trabajo respiratorio.

-Parece más efectiva en pacientes que presentan hipercapnia.

-En los trabajos publicados hay mas PCR en el grupo CPAP ( retraso en la intubación)

ASMA

-Nivel de evidencia C ( el trabajo con mas pacientes tiene solo 17 enfermos).