NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A933 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

Pijn in de nek door tendinitis longus colliJan adriaan Coebergh, Hille Koppen, ad P. van Gils en Bas F. de Bruijn

Tendinitis longus colli is een goedaardige, maar relatief onbekende oorzaak van heftige nekpijn. Klinische of radiologische herkenning van dit ziektebeeld kan onno-dige diagnostiek, interventies en pijn voorkomen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 70-jarige vrouw, werd wakker met een progressieve nekpijn, de heftigste die zij ooit had ervaren. Hierdoor durfde zij haar nek niet meer te bewegen. Zij had hierbij geen andere klachten. 3 dagen voor het ont-staan van de nekklachten was haar linker tongtonsil onder narcose met een diodelaser verwijderd wegens globusklachten in combinatie met persisterende kriebel-hoest. De huisarts gaf patiënte voor de nekpijn aanvanke-lijk diazepam 5 mg en tramadol 50 mg 4 dd, en later morfine. Patiënte bleef desondanks heftige pijn houden en bezocht daarom de afdeling Spoedeisende Hulp. Wij zagen daar een vrouw die haar nek met haar handen vasthield wegens forse pijn. Er was sprake van drukpijn ter plaatse van de bovenste cervicale wervels. Zij had geen koorts. Laboratoriumonderzoek liet een CRP-con-centratie van 113 mg/l (referentiewaarde: < 5) en een BSE van 53 mm/h zien (< 30). Er werd een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom gemaakt vanwege een verdenking op spondylodiscitis na de recente operatie en de ver-hoogde infectieparameters. Op deze foto was er zwelling van enige prevertebrale weke delen ter hoogte van Ci-Cii zichtbaar (figuur 1). Een cervicaal MRI-onderzoek liet een hyperintens signaal ter plaatse van de M. longus colli zien op ‘short T1 inversion recovery’(STIR)-opnamen (figuur 2; uitleg), zonder aankleuring na contrasttoedie-ning. Een cervicale CT-opname ter bevestiging liet enkele calcificaties in de M. longus colli zien.

Op de afdeling Spoedeisende Hulp zagen wij 2 patiënten met hevige nekpijn: een 70-jarige vrouw met acute, hevige pijnklachten van de nek, die enige dagen na een poliklinische ver wijdering van haar linker tongtonsil ont-staan waren, en bij wie de verdenking op spondylodiscitis bestond. De andere patiënt, een 54-jarige vrouw, werd ver wezen met een verdenking op meningitis in verband met de hevige nekpijn. Bij beiden berustte de pijn op een acute, calcif icerende tendinitis van de M. longus colli. Deze goedaardige aandoening kan die zich bij vele specialis-men presenteren. Beide patiënten reageerden goed op behandeling met NSaID’s. De diagnose ‘acute, calcif ice-rende tendinitis van de M. longus colli ’ wordt gesteld met behulp van beeldvormend onderzoek, zoals röntgenopnames, CT of MRI. Een verkalking op CT-scans van de cer vicale wer velkolom of een hoog signaal op de T2-gewogen MRI-opname in de M. longus colli zijn pathognomonisch voor een tendinitis. Juiste diagnosestelling kan verdere invasieve diagnostiek en onnodige behandeling voorkomen.

HagaZiekenhuis, Den Haag.

Drs. J.A. Coebergh, arts in opleiding tot neuroloog;

drs. H. Koppen, neuroloog; dr. A.P. Gils, radioloog;

dr. S.F.T.M. de Bruijn, neuroloog

Contactpersoon: drs. J.A. Coebergh

(coebergh@doctors.org.uk).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A9332

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A933

De diagnose ‘tendinitis longus colli’ werd gesteld en patiënte werd met diclofenac 50 mg 3 dd behandeld, met direct een goed resultaat. De pijnklachten verdwenen binnen enige dagen en de verhoogde ontstekingsparame-ters, die als postoperatief werden geduid, daalden. Bij controle na 6 weken was patiënte klachtenvrij.

Patiënt B, een 54-jarige vrouw, werd wakker met hevige, progressieve nekpijn zonder specifieke aanleiding voor het ontstaan ervan. Ook had zij pijnklachten bij slikken. De huisarts duidde de klachten als een keelinfectie en behandelde deze met antibiotica, zonder effect. Hij ver-wees haar na 3 dagen naar de afdeling Spoedeisende Hulp wegens een verdenking op een meningitis. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een licht pijnlijke bewegingsbeperking van de nek, zonder andere afwijkin-gen. Een meningitis werd zeer onwaarschijnlijk geacht gezien het ontbreken van koorts en niet-afwijkende bevindingen bij laboratoriumonderzoek: leukocyten: 8,3 x 109/l (4,0-10,0); CRP: 7 mg/l (< 8). De klachten wer-den geduid als myogeen. Na 8 dagen werd er poliklinisch een CT-onderzoek van de cervicale wervelkolom ver-richt. Hierop waren calcificaties in de aanhechting van de M. longus colli te zien (figuur 3). De inmiddels voorgeschreven ibuprofen werd gecontinu-eerd, gezien de goede, snelle respons binnen een dag. Hiermee werd de diagnose ‘tendinitis longus colli’ gesteld. De klachten waren geheel verdwenen na 6 weken.

FigUUR 1 Laterale röntgenfoto van de cervicale wervelkolom van patiënt a,

verricht wegens hevige pijnklachten van de nek, toont ter hoogte van CI en CII

een toegenomen prevertebrale ruimte, tekenend voor zwelling van de

prevertebrale weke delen.

FigUUR 2 Cervicale MRI-scan van patiënt a met tendinitis longus colli, met op de STIR-opname hyperintens signaal ter plaatse van de M. longus colli.

hyperintens signaal M. longus colli

medulla oblongata

ruggenmerg

corpus vertebra CIII

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A933 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A933 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

BeschoUwing

Tendinitis longus colli werd voor het eerst beschreven in 1964.1 Sinds de opkomst van beeldvorming middels CT en MRI werd het ziektebeeld inmiddels meer dan 40 keer beschreven.2 Aangezien sommige van deze casusbe-schrijvingen meerdere patiënten betroffen, is de aandoe-ning vermoedelijk niet zeer zeldzaam, maar wordt deze waarschijnlijk onvoldoende herkend. Patiënten met een tendinitis longus colli kunnen zich bij uiteenlopende specialismen presenteren. In de eerste lijn zal de aandoe-ning waarschijnlijk met enige regelmaat bewust en onbe-wust gezien en behandeld worden. In de literatuur zijn er casussen beschreven in verschillende vakgebieden: spoedeisende hulp,3 KNO,4 kaakchirurgie,5 orthopedie,6 neurologie,7 neuroradiologie,2 neurochirurgie,8 en in de hoofdpijnliteratuur.9 De meest voorkomende benaming van het ziektebeeld is ‘acuut calcificerende tendinitis van de M. longus colli’, maar de termen ‘retrofaryngeale tendinitis’, ‘myositis-’ en ‘calciumhydroxyapatietziekte van de nek’ worden ook gebruikt.

klinische symptomenDe aandoening is beschreven bij patiënten tussen de 21 en 81 jaar.2 Op de voorgrond staat subacute hevige nek-pijn. Deze is over enige dagen progressief en verdwijnt bij behandeling binnen 2 weken. Typisch zit de patiënt het liefst rechtop zonder de nek te bewegen, met toename van de nekpijn bij slikken. In tegenstelling tot bij nekstijf-heid als gevolg van meningeale prikkeling, zijn het teken

van Kernig (bij knie- en heupflexie is extensie van de knie pijnlijk en beperkt) en Brudzinski (flexie van benen treedt op bij flexie van de nek) negatief. Soms is er sprake van temperatuurverhoging of wordt er een milde leukocytose gevonden bij laboratoriumonderzoek.10

diagnoseDe diagnose is primair met radiologisch onderzoek vast te stellen, zowel met behulp van een cervicale röntgen-foto, als met CT- of MRI-opnames van de cervicale wer-velkolom. Cervicale röntgenfoto’s laten meestal een amorfe calcificatie anterior van Ci-ii zien, met daarbij prevertebrale zwelling van de weke delen. Ekbom et al. beschreven 7 patiënten met een forse toename van de mid-sagittale diameter van de prevertebrale weke delen ten opzichte van controlepatiënten.11 Op cervicale CT-opnames zijn typisch kleine calcificaties in de M. longus colli te zien. Bij MRI-onderzoek is een hoog signaal in de

FigUUR 3 Cervicale CT-opname van patiënt B met tendinitis longus colli, toont calcificaties in de aanhechting van de M. longus colli aan de atlas.

▼ Uitleg ▼Short τ-inversion recovery-pulssequentietechniek (STIR) mRi-techniek

waarmee het vetsignaal wordt onderdrukt. weefsels met lange t1- en

t2-relaxatietijden, zoals oedeem, hebben bij deze techniek een hoge

signaalintensiteit. Voordeel van de stiR-techniek is een groter

contrast tussen oedeem en infiltraat enerzijds en niet-afwijkend

weefsel anderzijds. nadeel van de stiR-techniek is een lage signaal-

ruisverhouding en een geringe specificiteit.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A9334

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A933

M. longus colli op T2-gewogen opnames pathognomo-nisch voor een tendinitis. Dit typische signaal verdwijnt met de tijd en met het verdwijnen van de klachten. 10

Bij hevige nekpijn moet differentiaaldiagnostisch worden gedacht aan spondylodiscitis, maligniteit, fractuur van

de cervicale wervelkolom, cervicale hernia, vertebralis- of carotisdissectie, meningitis, epiglottitis, faryingitis, mastoïditis, thyroïditis, whiplash-syndroom, jicht en reuma. Bij de in de literatuur beschreven casussen wer-den zeer diverse aanvullend onderzoeken en behandelin-gen ingezet, terwijl de diagnose uiteindelijk ‘tendinitis longus colli’ bleek te zijn. In de door ons beschreven casus A was pijnbehandeling met morfine in plaats van een NSAID niet juist. In casus B werden ten onterechte antibiotica voorgeschreven.

pathogeneseDe M. longus colli bestaat uit 3 delen; een verticaal deel, een superior oblique en een inferior oblique deel. Deze hechtten aan de atlas en de wervellichamen vanaf Cii tot Tiv aan, en worden geïnnerveerd vanuit de wortels C3 tot C8 (figuur 4). De spier is de belangrijkste flexor en ook een rotator van de cervicale wervelkolom.Vele casusbeschrijvingen vermelden een voorafgaand licht trauma, een bovenste luchtweginfectie of chiro-practische behandeling, waarbij de causale relatie echter onduidelijk blijft.

theRapieIn diverse casusbeschrijvingen en ook bij onze patiënten wordt een zeer goede reactie op NSAID’s beschreven. Opiaten hebben, opvallend genoeg, een matig effect. Geruststelling en fysiotherapie, ter mobilisatie na de acute fase, kunnen helpen.

conclUsie

Een acute tendinitis van de M. longus colli kan zich bij vele medisch specialismen aandienen, waarbij de hoofd-klacht bestaat uit heftige nekpijn en/of nekpijn bij slik-ken. Het van belang deze goedaardige aandoening te herkennen, aangezien het klinisch beeld en specifieke radiologische afwijkingen verder invasief onderzoek overbodig kunnen maken. De pijn reageert goed op NSAID’s en verdwijnt doorgaans binnen 2 weken.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 11 januari 2010

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A933

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

▼ leeRpUnten ▼• AcutetendinitisvandeM.longuscolliiseenoorzaakvanheftige

nekpijn of nekpijn bij slikken.

• Dediagnosekanmetbehulpvanradiologischonderzoekworden

gesteld. typisch zijn calcificaties of tekenen van prevertebrale

wekedelenzwelling

• DepijnreageertnauwelijksopopiatenmaarzeergoedopNSAID’s,

en verdwijnt doorgaans binnen 2 weken.

FigUUR 4 anatomie van de M. longus colli.

atlas

axis

M. longus colli

1e rib

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A933 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A933 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

1 Hartley J. Acute cervical pain associated with retropharyngeal calcium deposit. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1964;46:1753-4.

2 Mihmanli I, Karaarslan E, Kanberoglu K. Inflammation of vertebral bone associated with acute calcific tendinitis of the longus colli muscle. Neuroradiology. 2001;43:1098-101.

3 Kanzaria H, Stein JC. A severe sore throat in a middle-aged man: calcific tendonitis of the longus colli tendon. J Emerg Med. 2008;22. Epub ahead of print.

4 Kaplan MJ, Eavey RD. Calcific tendinitis of the longus colli muscle. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984;93:215-9.

5 Ellika SK, Payne SC, Patel SC, Jain R. Acute calcific tendinitis of the longus colli: an imaging diagnosis. Dentomaxillofac Radiol. 2008;37:121-4.

6 Ring D, Vaccaro AR, Scuderi G, Pathria MN, Garfin SR. Acute calcific retropharyngeal tendinitis. Clinical presentation and pathological characterization. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:1636-42.

7 Leep Hunderfund AN, Robertson CE, Bell ML, Busby DJ, Koehler TF, Ireland SP. Calcific retropharyngeal tendinitis: unusual cause of acute neck pain with nuchal rigidity. Neurology. 2008;71:778.

8 Jiménez S, Millán JM. Calcific retropharyngeal tendinitis: a frequently missed diagnosis. Case report. J Neurosurg Spine. 2007;6:77-80.

9 Harnier S, Kuhn J, Harzheim A, Bewermeyer H, Limmroth V. Retropharyngeal tendinitis: a rare differential diagnosis of severe headaches and neck pain. Headache. 2008;48:158-61.

10 Artenian DJ, Lipman JK, Scidmore GK, Brant-Zawadzki M. Acute neck pain due to tendonitis of the longus colli: CT and MRI findings. Neuroradiology. 1989;31:166-9.

11 Ekbom K, Torhall J, Annell K, Traff J. Magnetic resonance imaging in retropharyngeal tendinitis. Cephalalgia. 1994;14:266-9.

liteRatUUR