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Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Propuesta de modelo de atención en TB con enfoque interculturalidad: Estudio de migración de los pacientes en comunidades quechuas. Informe final / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas -- Lima: Ministerio de Salud; 2013. 126 p.; ilus., graf.
TUBERCULOSIS, prevención & control / ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, organización & administración / MIGRACIÓN HUMANA / SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA / AISLAMIENTO DE PACIENTES / MOVIMIENTO Y LEVANTAMIENTO DE PACIENTES
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2011-08748
PROPUESTA DE MODELO DE ATENCIÓN EN TB CON ENFOQUE INTERCULTURAL-ESTUDIO DE MIGRACIÓN DE LOS PACIENTES EN COMUNIDADES QUECHUAS.
MINISTERIO DE SALUDDirección General Salud de las PersonasEstrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN PCT)
Revisado por: MINSALic. Rula Aylas Salcedo, DGSPLic. Susy Flores Saire, DGPSLic. Roberto Quispe Vilca, INS
PATHFINDER INTERNATIONALReceptor Principal de la VIII Ronda-Segunda Fase-Fondo Mundial
CONSORCIO SOCIOS EN SALUD SUCURSAL PERÚ-CENTRO PROCESO SOCIALSub receptor Objetivo 1
Diseño y diagramaciónTommy Shimura Sakuda
© MINSA, 2013Ministerio de SaludAv. Salaverry N° 801, Lima 11-Perú.Telf: (51-1) 315-6600http://[email protected]
Primera Edición, 2013Tiraje: 500 unidadesImpresión: PUBLIMAGEN ABC S.A.CCalle Collasuyo Nº 125, Lima [email protected] publicación incluye CD-Rom
ESTA PUBLICACIÓN HA SIDO PRODUCIDA GRACIAS AL FONDO MUNDIAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA, LA TUBERCULOSIS Y LA MALARIA, BAJO LOS TÉRMINOS DE DONACIÓN. LAS OPINIONES EXPRESADAS POR EL AUTOR(ES) NO NECESARIAMENTE REFLEJAN EL PUNTO DE VISTA DEL FONDO MUNDIAL. LA ELABORACIÓN DE ESTA PUBLICACIÓN ESTUVO A CARGO DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ
MINISTERIO DE SALUDALTA DIRECCIÓN
Mg. MIDORI DE HABICH ROSPIGLIOSIMINISTRA
Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARAVICEMINISTRO
Méd. MARÍA CECILIA LENGUA HINOJOSADIRECTORA GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
Dr. BERNARDO ELVIS OSTOS JARADIRECTOR GENERAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
Méd. CÉSAR AUGUSTO CABEZAS SÁNCHEZJEFE DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
2013
CONTENIDOS
Pág.
IINTRODUCCIÓN 07
OBJETIVOS DEL ESTUDIO 08
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO 09
CONTEXTUALIZACIÓN DEL ESTUDIO 17
RESULTADOS 25
RESULTADOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 1 27
RESULTADOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 2 46
RESULTADOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 3 63
PROPUESTA DE MODELO DE ATENCIÓN CON ENFOQUE INTERCULTURAL 71
CONCLUSIONES 109
BIBLIOGRAFÍA 111
ANEXOS 113
ACRÓNIMOS
AERT-TB Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión de TB
AMT Agente de Medicina Tradicional
DISA Dirección de Salud
DIRESA Dirección Regional de Salud
EDA Enfermedad Diarreica Aguda
EESS Establecimiento de Salud
ES PCT Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis
ESN PCT Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis
ESR PCT Estrategia Sanitaria Regional de Prevención y Control de la Tuberculosis
IRA Infección Respiratoria Aguda
MAEICQ Modelo de Atención con Enfoque Intercultural para Comunidades Quechuas
MINSA Ministerio de Salud
OAT Organización de Afectados por Tuberculosis
PAT Persona Afectada por Tuberculosis
PAN-TB Programa de Alimentación y Nutrición al Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia
RAM Reacción Adversa a los Medicamentos
TB Tuberculosis
TB-MDR Tuberculosis Multidrogo Resistente
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7
INTRODUCCIÓNEl presente trabajo es una investigación-acción con un enfoque de mixto, cualitativo y cuantitativo, cuyo objetivo es presentar una propuesta de modelo de atención para la estrategia de prevención y control de TB de los eess que atienden a comunidades quechuas, teniendo en cuenta los usos y costumbres de dicha comunidad en el aspecto salud, como también el desplazamiento de éstas entre zonas rurales y urbanas.
Debemos comenzar diciendo que los establecimientos de salud tienen lineamientos de la atención en salud como el modelo de atención integral en Salud (MAIS) a través del cual se propone implementar una atención según el perfil epidemiológico y las necesidades de la comunidad con el fin de brindar una respuesta adecuada, sostenible y de calidad a los usuarios; para lograr esta respuesta a los usuarios del servicio de salud se realiza un trabajo coordinado entre las diferente áreas de salud como las Estrategias Sanitarias, las Direcciones regionales de salud y los establecimientos.
Esta atención integral en salud es también adquirida por la Norma Técnica de Salud para el Control de la tuberculosis1 donde se indica que la atención a las personas se realizará desde una visión multidisciplinaria teniendo en cuenta la atención desde el área médica y social del usuario de salud.
A pesar de estos lineamientos en algunas zonas del país donde la variable étnica es determinante en los estilos de vida de los pobladores se ha registrado en investigaciones que existe una brecha cultural entre las prácticas tradicionales de salud de los pobladores y las prácticas institucionalizadas de los establecimientos de salud.
Esta brecha cultural se visibiliza en el estudio exploratorio realizado por el proyecto AMARES (2003)2, donde se señala que las comunidades indígenas y el personal de salud manejan diferentes procesos de salud, enfermedad y atención; en el primer caso para explicar estos procesos se apela a conocimientos endógenos de la comunidad como la relación del enfermo con la naturaleza o la magia; en el segundo caso se apela a explicaciones científicas occidentales.
Sin embargo, el Estudio sociocultural sobre la cosmovisión y las prácticas asociadas a la tuberculosis en comunidades indígenas quechuas (2011)3 recoge cambios en la brecha cultural en las prácticas de atención en salud; ya que ambos grupos sociales (proveedores y usuarios de salud) están realizando prácticas interculturales, poniéndose en el lugar del otro: el personal de salud profesional busca aprender la lengua quechua para atender a los pacientes nativos, y los pobladores de las comunidades realizan un sincretismo cultural aplicando las prácticas de salud tradicionales con las prácticas institucionalizadas de los establecimientos; a pesar de esto aún algunos pobladores indígenas identifican confusamente los sintomáticos respiratorios de la tuberculosis relacionando estos síntomas con síndromes culturales, de modo que no acuden al establecimiento de salud, y tras resultados negativos recurren al establecimiento de salud cuando la enfermedad está avanzada; además teniendo en cuenta que el perfil de los pacientes de tuberculosis en comunidades quechua, es mayoritariamente hombres perteneciente a la población económicamente activa con necesidades como carga familiar y sin una efectiva interiorización de los riesgos del contagio de la tuberculosis; ante ello existen altas posibilidades que este paciente migre lo que puede explicar la alta tasa de transferencia sin confirmar 7.2% en comunidades quechuas.
Con el fin de bregar a favor de la interculturalidad entre estos dos grupos sociales (proveedor de salud y usuario de salud) consideramos pertinente realizar una investigación – acción durante las fases de atención en los establecimientos de salud en la estrategia de prevención y control de la TB.
1 Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis,Lima,20062 Diez Canseco, Lupe. Estudio Exploratorio para Desarrollar un enfoque Intercultural y de mejoramiento de calidad de los servicios de salud. Lima: Proyecto Amares,
2003.3 Ministerio de Salud. Estudio sociocultural sobre la cosmovisión y las prácticas asociadas a la tuberculosis en comunidades indígenas quechuas: Informe Final /
Proyecta Lab S.A.C.- Lima: Socios En Salud; 2011.
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OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Los objetivos del presente estudio son los siguientes:
Objetivo General:Realizar una investigación-acción sobre la migración como factor de riesgo de tuberculosis en comunidades quechuas y presentar una propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural para las diferentes fases de la atención: prevención, diagnóstico y tratamiento.
Objetivos Específicos:1. Identificar las prácticas de atención integral del personal de salud en las comunidades quechuas.
2. Identificar la percepción de las comunidades quechuas en la atención integral en el programa de control de la tuberculosis.
3. Determinar la relación entre la migración de las comunidades quechuas y el contagio de tuberculosis en las zonas de estudio. Determinar las rutas de migración del paciente indígena quechua.
4. Realizar una propuesta de modelo de atención en la estrategia sanitaria del programa de control de tuberculosis en las zonas de estudio teniendo en cuenta el perfil del paciente quechua.
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9
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO
En esta sección se presentan los aspectos metodológicos del estudio como las técnicas de investigación utilizadas, las dimensiones de análisis y la estrategia analítica seguida, así como algunas precisiones relevantes del trabajo de campo desarrollado.
El estudio presenta un diseño cuanti–cualitativo. El enfoque cualitativo fue utilizado para abordar los objetivos específicos 1, 2 y 4 a partir de un enfoque de Procedimiento de Asesoría Rápida (RAP) para la investigación social en salud, cuya finalidad es aplicar una serie de herramientas etnográficas adaptadas para un trabajo de campo de corto plazo. Esta metodología incluyó el desarrollo tanto de observaciones como de entrevistas abiertas a profundidad y semiestructuradas. El componente cuantitativo se utilizó para abordar el objetivo 3 a través de la aplicación de una encuesta a pacientes y ex pacientes quechuas, en la que se reconstruyó su historia migratoria. Seguidamente se exponen detalles de las técnicas utilizadas y luego los aspectos vinculados al análisis.
Técnicas para el recojo de información utilizadas en el estudioLas técnicas que se utilizaron en este estudio fueron las siguientes: la observación no participante, entrevistas abiertas a profundidad, semiestructuradas, estructuradas (encuesta). Para su ejecución, se diseñaron instrumentos para cada técnica y por tipo de actor (en el caso cualitativo), así como un instructivo con pautas puntuales dirigidas al equipo de trabajo de cada componente. Asimismo, se desarrollaron capacitaciones para su uso; en el caso del equipo cualitativo se capacitó también en otros temas vinculados al estudio, como objetivos del estudio, la Norma Técnica, la TB, principios para el desarrollo de entrevistas y observaciones, familiarización con los instrumentos y la encuesta.
Técnicas e instrumentos empleados por tipo de componente
COMPONENTE TÉCNICA INSTRUMENTOS
Cualitativo
- Observación no participante- Entrevistas abiertas
en profundidad y semiestructuradas
- Guía de observación- Guías de entrevista- Fichas de datos de los EESS- Mapa de actores- Checklist de pertinencia
cultural
Cuantitativo - Entrevista estructurada - Encuesta
Observación no participante
La observación no participante es una técnica utilizada en estudios de corte etnográfico en el que el investigador registra lo que ocurre en un determinado evento o situación como un actor externo a lo que está pasando, y sin asumir un rol activo en los acontecimientos. Presenta una serie de ventajas en estudios de corto y mediano plazo al tratar temas delicados o difíciles en la población, ya que:
- Resulta menos intrusivo para los sujetos de estudio.- Reduce los sesgos de la presencia y acción del investigador.- Permite recoger información de situaciones relativamente espontáneas no creadas por el investigador.- No entorpece los procesos de trabajo en contextos de atención de la salud.- Permite conocer el punto de vista de otros tipos de actores a los considerados.
Cada evento, sea este una comunicación de educación, una consulta de diagnóstico o tratamiento, entre otros; ha sido analizado desde las dimensiones señaladas para el objetivo específico 1. Asimismo, se produjo un cuaderno de campo con anotaciones de lo realizado y comunicado en estas atenciones. Paralelamente se realizaron observaciones del uso de materiales de información y su contenido observando la pertinencia intercultural de los mismos. Es importante destacar también que se realizó una toma sistemática de fotos que permiten testimoniar las condiciones geográficas y socio-económicas de las jurisdicciones de salud a visitar.
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10
Entrevistas abiertas en profundidad y semiestructuradas
Las entrevistas se caracterizan por conocer el punto de vista de los actores estudiados respecto al tema de investigación sobre la base de repreguntas que recogen las experiencias, significados y categorías de los informantes. Esta técnica se aplicó tanto para el personal de salud entrevistado, tomando las dimensiones explicitadas en el objetivo específico 1, como para la reconstrucción de las historias de migración y enfermedad de los PAT bajo los indicadores señalados en los objetivos 2 y 3. Estas entrevistas también se aplicaron a familiares de los PAT y autoridades utilizando guías de entrevista4.
Entrevista estructurada (encuesta)
Para el levantamiento de la información cuantitativa, se diseñó una encuesta para ser aplicada a la población quechua de los ámbitos de estudio. Sus preguntas se orientaron a conocer algunos datos generales del paciente y ex paciente, del desarrollo de la enfermedad, percepciones sobre la TB, y para la reconstrucción de su historia migratoria. Este aspecto es más desarrollado en el objetivo específico 3.
El análisisAquí trabajamos dos aspectos: primero, se explican las dimensiones de análisis que se definieron para cada objetivo específico, y segundo, se expone la estrategia analítica seguida.
Dimensiones de análisis por Objetivo Específico
En el caso de los objetivos 1 y 2 se definieron una serie de dimensiones de análisis, que orientaron el recojo de información y luego su respectivo análisis, mientras que en el caso del objetivo 3 se puntualizaron otros tipos de aspectos que también orientaron el trabajo de campo. En el caso del objetivo 4 no se desarrolló este tema, por ser un producto independiente que se desarrolló al final a partir de las reflexiones y conclusiones obtenidas a partir del estudio en sí.
OBJETIVO ESPECÍFICO 1: IDENTIFICAR LAS PRÁCTICAS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA TUBERCULOSIS EN LAS COMUNIDADES QUECHUAS5
Desde nuestra perspectiva entendemos la atención en un sentido amplio, es decir, no solo se restringe a la consulta médica sino a toda acción destinada a cumplir con los objetivos de un Estrategia. Para este estudio se consideran como parte de la atención las siguientes actividades:
Actividades analizadas que forman parte de la atención
SITUACIONES DESCRIPCIÓN
Actividades de educación y comunicación
- Comunicaciones interpersonales- Comunicaciones comunitarias- Uso de medios masivos de comunicación- Talleres de capacitación- Consejería
Identificación de casos- Captación de sintomáticos- Diagnóstico de pacientes
Atención de casos identificados- Tratamiento de pacientes identificados- Trabajo con contactos de los pacientes- Quimioprofilaxis de contactos
Acciones públicas- Formación de posibles OAT- Campañas de autoridades locales
4 En los anexos se pueden apreciar las guías de entrevistas construidas por tipo de actor, así como la guía de observación.5 Para cumplir con este objetivo se buscó no solo identificar las prácticas ligadas a la atención integral, sino trabajar también aquellos aspectos subjetivos y objetivos
que influyen en el desarrollo de dichas prácticas.
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11
Para abordar este objetivo se analizan una serie de dimensiones que tienen que ver con la implementación del modelo de atención de la ES PCT en los contextos estudiados.
a. Análisis del contexto de atenciónUn primer aspecto importante es conocer el contexto en que se desarrolla la atención. Se analizan entonces las principales acciones de los centros de salud, registrando sus alcances, problemas principales, y las acciones de adecuación y pertinencia cultural desarrollados en los servicios estudiados.
b. Percepción del personal sobre la Norma de la ESN PCTEn segundo lugar, se indaga por la percepción del personal respecto al modelo propuesto en la Norma de la ESN PCT. Aquí se evidencia el conocimiento que el personal tiene de esta norma y su percepción sobre sus fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades en el contexto rural quechua. Se indaga también por las nociones de buen y mal trato en la ES PCT desde el personal de salud.
c. Proceso de implementación de la ESN PCTEn tercer lugar, se reconstruye el proceso de implementación de la ES PCT en los servicios de salud analizados. Se analizan las acciones desarrolladas, los problemas encontrados y las adaptaciones o cambios al modelo propuesto en la práctica. En este punto se enfatizan los cambios y adaptaciones que pudieron haber surgido a partir del reconocimiento de las diferencias culturales de la población. Se buscó recoger también los posibles efectos, positivos y negativos, de estos cambios sobre la atención de los pacientes.
d. Interacción de la ES PCT con otros programasEn una cuarta dimensión se analizan las interacciones de la ES PCT con otros programas. Se considera si es que la ES PCT desarrolla sinergias o más bien compite con otras actividades, acciones y programas de los servicios de salud, afectándose de manera positiva o negativa.
e. Priorización de la atención del personal de salud de la ES PCTEn quinto lugar, se analiza la priorización que sigue el personal como parte del modelo de atención implementado en relación con la población: acceso a casos más alejados, idioma, género, entre otros aspectos que pueden afectar el acceso de la ES PCT a ciertas comunidades y casos.
f. Integralidad de los servicios de saludComo sexto punto, se busca recoger los tipos de atención y servicios que reciben los pacientes indagando por la integralidad de la atención y la pertinencia de los mismos para el contexto rural quechua.
g. Incorporación – articulación con agentes de medicina tradicionalSe averigua también si el modelo de atención actual integra y articula a algunos agentes de medicina tradicional, se pregunta por el tipo de participación que desarrollan y las razones o factores por los que participan o no.
h. Los actores en la atención y sus rolesOtra dimensión importante es el análisis de los participantes en la atención (familiares, pacientes, diferentes especialistas, agentes tradicionales de salud), sus recursos y roles. Este análisis busca entender quiénes toman las decisiones del proceso de atención, cuáles son sus objetivos y qué estrategias de negociación utilizan entre ellos. Se identifican también a los actores ausentes, intentando explicar los factores que intervienen en la separación de ellos de este proceso. Se pone especial énfasis en los mecanismos que el personal de salud desarrolla para buscar la adhesión al tratamiento.
i. Discursos sobre la enfermedad en el proceso de atenciónEsta dimensión aborda las narrativas y discursos que se generan en el proceso de atención. Esto implica conocer cuáles son, quiénes los elaboran, qué referentes se utilizan, cuál es la lengua utilizada, si existen o no espacios de diálogo con la población y los principales conceptos involucrados. Este tipo de análisis incluye la identificación de discursos morales sobre la tuberculosis y la construcción de discursos estigmatizadores (culturales, de género, generación, nivel educativo, etnicidad).
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12
j. Adecuación de la atención a las estrategias de vida de la población quechuaUno de los puntos principales de análisis del modelo de atención tiene que ver con las brechas que presenta frente a las estrategias de vida y subsistencia de la población. Por ello, se observa si el modelo de atención se adapta a la división del trabajo en las actividades reproductivas y productivas de las unidades domésticas de las comunidades, sus ciclos productivos, distribución de las viviendas y la movilidad espacial de los pacientes y sus familias. Se consideró también si la atención se adapta a las actividades y condiciones de vida de la generación a la que pertenece el PAT: niños, jóvenes, adultos, adultos mayores, y a las condiciones y recursos de los promotores de salud.
Para analizar la incorporación de algún tipo de enfoque intercultural en la atención de los pacientes se utilizó una checklist basado en un sistema de criterios máximos y mínimos de atención con enfoque intercultural.
CHECKLIST
Diagnóstico de situación de salud con enfoque sociocultural, que incluye conocimiento de los recursos de salud oficiales e indígenas en los ámbitos seleccionados.
Líderes y profesionales indígenas comprometidos participan en el diseño, gestión, evaluación y control del modelo de atención.
El equipo de salud respeta los diagnósticos de los especialistas en medicina ancestral y articula procedimientos de referencia y contrarreferencia de usuarios.
El establecimiento facilita el acceso a los agentes de medicina indígena cuando los usuarios lo solicitan.
Existe señalización apropiada según territorio de los ámbitos seleccionados.
Los horarios de atención responden a la realidad y necesidades de las comunidades.
Existe incorporación de herbolaria medicinal ancestral y otros recursos terapéuticos locales además de los occidentales.
Existe adecuación del horario de visitas al enfermo hospitalizado.
La arquitectura y el mobiliario toma en cuenta la cultura local.
La capacitación en interculturalidad es obligatoria para el personal de salud del establecimiento.
La alimentación ofrecida toma en cuenta la cultura e insumos locales.
Propu
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B con e
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OBJETIVO ESPECÍFICO 2: IDENTIFICAR LA PERCEPCIÓN DE LAS COMUNIDADES QUECHUAS EN LA ATENCIÓN INTEGRAL EN LA ESTRATEGIA SANITARIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS6
La identificación de las percepciones de la comunidad quechua en relación con la atención integral en la ES PCT conlleva el análisis de varias dimensiones.
a. Percepción de la población sobre los servicios de salud en generalImplica entender las percepciones que la población tiene sobre los servicios y el personal de salud en general, más allá del tema específico a investigar. Este elemento puede influir en la aproximación y percepciones de la población respecto a la ES PCT, afectándolo positiva o negativamente. Se indaga si es que la población está satisfecha o no con los servicios, cuál es su conocimiento sobre los programas ofertados por el mismo, en qué programas participan más, así como si existen conflictos entre la comunidad y los servicios de salud.
b. Conocimiento de la población sobre la ES PCTUna segunda dimensión importante para entender la percepción de la comunidad sobre la atención del PCT, es su conocimiento sobre este, sus componentes, objetivos y procedimientos. Este elemento es importante ya que en muchos contextos existe una percepción positiva o negativa que puede estar relacionada con el nivel de información que se tienen sobre los programas.
c. Percepción de la población sobre la TB y el lugar de los servicios de su atenciónEn tercer lugar, se trabajan las percepciones de la población sobre la enfermedad, su etiología, formas de tratamiento y atención en las comunidades estudiadas. En esta dimensión también se indaga por las percepciones de la población sobre el rol de la medicina tradicional en el tratamiento de la enfermedad.
d. Percepción sobre el trato recibido en los servicios de la ES PCTEl componente cualitativo del estudio también indaga por el trato recibido en el servicio de la ES PCT, a través de la reconstrucción de casos y eventos concretos con pacientes y familiares que han pasado por la atención. A partir de ello se abordan los problemas y aspectos positivos presentes en la atención de la ES PCT desde la perspectiva de los usuarios del servicio.
El análisis de este objetivo incluye además la lectura de bibliografía vinculada al tema y las zonas de estudio que puedan dar luces sobre este tema.
6 Para cumplir con este objetivo se buscó recoger todas aquellas percepciones de los pobladores quechuas de los contextos estudiados, vinculadas a los servicios de salud, y especialmente a la ESN-PCT; así como el nivel de conocimiento que tienen del mismo.
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14
OBJETIVO ESPECÍFICO 3: DETERMINAR LAS RUTAS DE MIGRACIÓN DEL PACIENTE INDÍGENA QUECHUA Y DETERMINAR LA RELACIÓN ENTRE LA MIGRACIÓN DE LAS COMUNIDADES QUECHUAS Y EL CONTAGIO DE LA TUBERCULOSIS EN LAS ZONAS DE ESTUDIO
Para cumplir con este objetivo se propuso evaluar la ruta de la migración como factor de riesgo en TB y analizar la migración de los PATs quechua desde un enfoque de determinantes de la salud. En este caso las herramientas diseñadas nos permitieron recolectar información que luego ha sido contrastada con los datos correspondientes a personas con tuberculosis no indígenas, obtenidas de bibliografía publicada del nivel nacional e internacional, así como aquella proporcionada por la ESN PCT y otros indicadores del INEI para las zonas de estudio7.
Así mismo, se buscó reconstruir a partir de las encuestas, la historia migratoria y la historia de la enfermedad de las PAT y ex PAT para de esta forma observar las interacciones entre ambas dimensiones. Nuestro análisis reconstruye los lugares de desplazamiento, tiempos, objetivos, estrategias de movilidad, lugares y condiciones de vivienda, acceso y uso de servicios de salud en los lugares de destino, lugar de identificación de la enfermedad y la existencia de problemas de salud concomitantes.
Definición de instrumentos y fuentes para el levantamiento de información cuantitativa
Para ello, se tomaron en cuenta los indicadores oficiales de la ES PCT. Entre ellos:
- Número y porcentaje de personal de salud de las AERT que tiene una actitud de aceptación hacia pacientes quechuas con TB.
- Número y porcentaje de la población de las regiones intervenidas que tiene actitud de aceptación de los pacientes quechuas con TB.
- Número de pacientes quechuas con TB participando en Organizaciones de Afectados por TB (OAT).
- Número de las OAT establecidas y activas en los distritos priorizados.
- Números de las OAT creadas en las regiones.
- Porcentaje de miembros de las organizaciones sociales de base que tienen actitudes favorables a la no estigmatización.
- Número de hospitales con ambientes construidos y equipados para la atención de pacientes quechuas con TB, que permiten el mejoramiento del control de infecciones.
- Número y porcentaje de hospitales que cumplen con criterios de bioseguridad.
- Número de profesionales de la salud que cumplen con normas para el control de infecciones, porcentaje de pacientes con TB que reciben consejería, y prueba para diagnóstico.
- Número y porcentaje de pacientes con TB MDR en tratamiento que reciben apoyo social.
- Número de centros de excelencia establecidos.
- Porcentaje de casos de alta complejidad resueltos en los centros de excelencia.
- Porcentaje de pacientes con TB que son VIH+.
- Número y porcentaje de pacientes con TB que se benefician de programas sociales de trabajo y vivienda.
- Número y porcentaje de contactos de alta vulnerabilidad que reciben canasta alimentaria.
7 Se tomó en cuenta la siguiente bibliografía: Allison MJ, Mendoza D, Pezzia A. Documentation of a case of tuberculosis in precolumbian America. Am RevRespirDis 1973; 107: 985-91.Culqui D, Trujillo OV, Cueva N, Aylas R, Salaverry O, Bonilla C. Tuberculosis en la población indígena del Perú 2008. RevPeruMedExp Salud Pública. 2010; 27(1):8-15. Culqui D, Zavaleta C, Romero J, Bonilla C, Trujillo O, Cueva N. Tuberculosis en poblaciones indígenas del Perú: Los Aimaras del Perú, 2000-2005. RevPeruEpidemiol.
2009;13(1):1-6.Fraser B. Providing medical care in the Peruvian Amazon. Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1408-9.Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perfil sociodemográfico del Perú. Lima, 2008.Ministerio de Salud. Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indígenas quechuas: Informe Final / Proyecta Lab S.A.C.
Lima: Socios En Salud, 2011.Munayco CV, Soto-Cabezas MG, Valencia JA, Huaroto FM, Cucho C, Meza CR , et al. Tuberculosis y migración interna en un área endémica del sur del país.
RevPeruMedExp Salud Pública. 2009; 26(3):324-27.Servindi. Región Andina: El cambio climático y efectos sobre los pueblos indígenas de los Andes. 2009 [cited 2010 18/08]; Available from: http://www.cambioclimatico.org/content/region-andina-el-cambio-climatico-y-efectos-sobre-los-pueblos-indigenas-de-los-andes.
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15
Luego, se diseñaron los instrumentos en función de las variables de interés, los cuales fueron validados.
Definición de la muestra
La muestra se obtuvo del área donde, según las cifras, se presentaban casos de TB en las tres regiones del estudio. Esto se determinó a partir de la tasa de incidencia de TB.
Para el diseño de instrumentos de levantamiento de información cuantitativa, se tomaron en cuenta temas como: datos generales del informante, información sobre migración, conocimiento sobre la prevención de la tuberculosis, actitudes y creencias respecto a la estigmatización de personas quechuas afectadas de tuberculosis, entre otros. (Ver Anexo N. º 1).
Población objetivo para el recojo de información cuantitativa
Los contextos de estudio fueron delimitados en base a los siguientes aspectos:
Mayor número de pacientes quechuas afectados por la tuberculosis.
Zona de corredor migratorio y de movilidad de la población.
Límite con región que contiene áreas de elevado riesgo de transmisión.
Mientras que la población fue elegida en base a los siguientes criterios:
Criterios para la elección de la población objetivo
CRITERIOS VARIABLES DEFINICIÓN
Criteriosubjetivo Autopercepción
Es la definición étnica señalada por el poblador, independientemente de los criterios objetivos que lo definan o no como tal.
Criterios Objetivos
Idioma Es la lengua materna del poblador.
Ancestros Se refiere a la pertenencia étnica de sus padres.
De acuerdo con Néstor Valdivia, existen diferentes metodologías para definir la pertenencia étnica de una persona. Estas van desde la autodefinición, hasta la asignación por terceros sobre la base de diversos criterios, algunos de ellos sumamente discutidos8. Cada una de estas estrategias presenta ventajas y limitaciones tanto con el ejercicio del derecho al autorreconocimiento como con el subregistro de identidades subalternas.
La estrategia de selección de los casos identificados como quechuas para este estudio combinó el autorreconocimiento como criterio máximo de pertenencia étnica, con dos criterios mínimos: el quechua como lengua materna, y la presencia de padres quechuas. Esta combinación de criterios evitó una subrepresentación de casos, bastante común en los andes cuando se utiliza la metodología de la autodefinición étnica, pero además permitió observar el fenómeno de la etnicidad desde una perspectiva más integral.
8 VALDIVIA, Néstor. El uso de categorías étnico/raciales en censos y encuestas en el Perú: balance y aportes para una discusión / Néstor Valdivia. Lima: GRADE, 2011;220 pp. (Documento de Investigación 60).
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TB co
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B con e
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ltural
-
16
¿Cuál es su grupo / pueblo / raza?
¿Pertenece a algúngrupo étnico indígena?
(andino, amazónicoo afrodescendiente)
CRITERIO SUBJETIVO
CRITERIOS OBJETIVOS
Si cualquiera de los tres es SÍ
Es indigena afrodescendiente colocar el código
Si lostres son NO
Colocar el código del mestizo
Proceso para llegar a la población objetiva del componente cuantitativo
SI
NO
Los demás items 2,3,4,5,6 son preguntas al identi�cado
2Es indigena
afrodescendientecolocar el código3
¿Habla algún idioma nativo?4
1
5¿Alguno de sus padres
es indígena o afrodescendiente?
6¿Vive en un territorio
indígena? (andino, amazónico o afrodescendiente)
Para el estudioa nivel DIRESA,RED, Microrred y EESS,solo paso 1
Propue
sta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
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ropue
sta de
mod
elo de
atenc
ión en
TB co
n enfo
que i
ntercu
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- Prop
uesta
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n en T
B con e
nfoqu
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mod
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ntercu
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B con
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Propue
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uesta
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modelo
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enció
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ropue
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mod
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ción e
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ntercu
ltural
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uesta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con
enfoq
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tercu
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- Prop
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de m
odelo
de at
enció
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Propue
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mod
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ción e
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ntercu
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uesta
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odelo
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uesta
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ntercu
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uesta
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nfoqu
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ropue
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ntercu
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uesta
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Propue
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mod
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ntercu
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ntercu
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odelo
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B con
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Propue
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ntercu
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- Prop
uesta
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odelo
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n en T
B con e
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ntercu
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odelo
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uesta
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n en T
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rcultu
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mod
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ntercu
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Propue
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ntercu
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mod
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- Prop
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modelo
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B con e
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sta de
mod
elo de
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ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
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- Prop
uesta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con
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ue in
tercu
ltural
- Prop
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de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
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rcultu
ral - P
ropue
sta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
-
Propue
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mod
elo de
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ción e
n TB co
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que i
ntercu
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- Prop
uesta
de m
odelo
de at
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B con e
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TB co
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ntercu
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B con e
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ral - P
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mod
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ción e
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ntercu
ltural
- Prop
uesta
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modelo
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enció
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B con e
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mod
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ción e
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ntercu
ltural
- Prop
uesta
de m
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enció
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B con
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tercu
ltural
- Prop
uesta
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de at
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B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropue
sta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
-
Propue
sta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Prop
uesta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropue
sta de
mod
elo de
atenc
ión en
TB co
n enfo
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ntercu
ltural
- Prop
uesta
de m
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B con e
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ropue
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mod
elo de
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ción e
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interc
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l - Prop
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B con e
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rcultu
ral - P
ropue
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mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
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ntercu
ltural
- Prop
uesta
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modelo
de at
enció
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B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropue
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mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
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ntercu
ltural
- Prop
uesta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con
enfoq
ue in
tercu
ltural
- Prop
uesta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropue
sta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
-
Propue
sta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Prop
uesta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropue
sta de
mod
elo de
atenc
ión en
TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Prop
uesta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropue
sta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
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interc
ultura
l - Prop
uesta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropue
sta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Prop
uesta
de
modelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropue
sta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Prop
uesta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con
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ue in
tercu
ltural
- Prop
uesta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropue
sta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- CONTEXTUALIZACIÓN
DEL ESTUDIO
Propu
esta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropu
esta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
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e inte
rcultu
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ropu
esta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
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e inte
rcultu
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ropu
esta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
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e inte
rcultu
ral - P
ropu
esta
de m
odelo
de
atenc
ión en
TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n
enfoq
ue in
tercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
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ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
-
Propu
esta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropu
esta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropu
esta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropu
esta
de m
odelo
de at
enció
n en T
B con e
nfoqu
e inte
rcultu
ral - P
ropu
esta
de m
odelo
de
atenc
ión en
TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n
enfoq
ue in
tercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
ción e
n TB co
n enfo
que i
ntercu
ltural
- Pro
pues
ta de
mod
elo de
aten
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-
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nfoqu
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Propu
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19
Las regiones y localidades de los EESS parte del estudio
Claro, generalmente como están en eso de los fundos, viene gente de la quebrada. Viene gente de Huancavelica, de
Ayacucho. No vienen por ejemplo de Cajamarca, del Cusco, o sea más gente de Huancavelica; porque además creo que
Ica está cerca de Huancavelica. Alguien enferma y como Parcona es grande, igual que Tinguiña, a donde llegan es a
Parcona. Se consiguen cuartos, tienen sus familiares, tienen sus primos, tiene su generación, alguien; entonces vienen
acá. Como allá los puestos de salud son lejos ¿no? Tienen que cruzar el cerro, no hay carros, entonces para ellos es difícil
allá. Además que si van al centro, al puesto de salud allá solamente hay un sanitario, no hay digamos…en la capacidad
resolutiva. Por ejemplo, se sienten mal, placa, dónde ¿no? Inclusive no tienen laboratorios, entonces allá el técnico
sanitario, qué hace ¿no? ‘Vaya a Ica, ¿se siente mal?, vaya a Ica’; entonces en Ica llegan a Parcona porque es grande, es la
población más grande. La mayoría llega a los distritos más grandes que es Tinguiña, que es Parcona.
(Lic. Rosa Pino – Responsable de la ESN-TB, CLAS Parcona)
Yo pienso que es una cuestión social… económica no tanto. Vamos a ver, socioeconómica. Del 100% de pacientes, un
50% o 60% que sea económicamente o que tengan que trabajar. Enferman y trabajan, y eso es lo que pasa casi en la
mayoría de distritos. Se van desde las 5 de la mañana hasta las 5 o 6 de la tarde que llegan de trabajar. El problema de
alimentación ¿no? Porque no es un distrito que se maneje con altos índices de nutrición, pero es un problema social.
Son familias, son zonas de riesgo que están ahí, entonces…son estudios que debemos de hacer, ¿no? Si es un distrito
tan modernizado, ¿por qué tanta tuberculosis? Un poco que la gente que llega de fuera, de Lima o vienen de Arequipa,
Trujillo por los trabajos que se presentan de las fábricas.
(Lic. Martha Gómez – Coordinadora regional de la ESN-TB, CLAS Subtanjalla)
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20
Los establecimientos de salud - Componente cualitativoA continuación se presentan algunos datos básicos de cada uno de los establecimientos que fueron trabajados para el componente cualitativo, información obtenida a partir de las fichas de registro que fueron parte de los instrumentos elaborados para este estudio9.
AYACUCHO- Circamarca
DIRESA - Ayacucho RED - Cangallo MICRO RED – Víctor Fajardo
El EESS de Circamarca pertenece al distrito de Huancaraya y la Provincia de Víctor Fajardo. Pertenece al nivel 1.1 y fue creado en el 2007. Presenta como personal a una enfermera (contratada), una obstetriz (contratada) y un técnico en enfermería (nombrado), que ofrecen los servicios en: medicina general, obstetricia, enfermería, tópico, emergencia e inmunización, en el horario de lunes a domingo de 8 a. m. – 1 p. m. y 3–7 p. m. El personal cuenta con una residencia muy cerca del establecimiento, donde viven los días laborables. Cuentan además con el apoyo de tres promotoras que son capacitadas en temas de maternidad, IRAS y EDAS. Los programas desarrollados por su personal son los siguientes:
PROGRAMA BENEFICIARIOS
Área Niño Niños menores de 5 años
ESNI Niños menores de 5 años
Vigilancia Epidemiológica Población general
ES PCT Población general
Salud Ambiental Población general
Materno Gestantes
Planificación Familiar Población general
ITS Población general
Adolescente Jóvenes de 10 a 19 años
PREDOMI Población general
Salud Mental Población general
Salud del Adulto Mayor Población mayor de 65 años
Cuenta con los siguientes espacios: sala de espera, recepción, consultorio, servicios higiénicos, sala de inmunización, y almacén de medicinas. Hasta ese momento carecía de sala de partos, y cuenta con un equipamiento bastante básico. Entre las principales carencias mencionadas por el personal están: recursos humanos, un vehículo para usarlo en caso de emergencias, medicinas, equipos nuevos (muchos están deteriorados), servicios higiénicos diferenciados, un nebulizador. Abajo se presentan algunas imágenes del centro de salud de Circamarca.
9 La ficha de datos de cada EESS forma también parte de los anexos.
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n TB co
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Propu
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B con e
nfoqu
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21
- Relave
DIRESA - Ayacucho RED – Cora Cora MICRO RED - Chumpi
El centro de salud de Relave, de tipo 1.1, ofrece los servicios de odontología, medicina, ginecología y obstetricia, enfermería, emergencia y triaje. Cuenta con el siguiente personal:
PERSONAL NOMBRADO CONTRATADO OTRO TOTAL
Médico Serum 1
Enfermera X Serum 2
Odontólogo X 1
Obstetra X 3
Técnica en enfermería X 1
En este establecimiento no hay un sistema de promotores. Entre los programas que se desarrolla se encuentran: Niño Sano, Inmunizaciones, ES PCT, Materno, Planificación Familiar, Prevención de cáncer, ITS, Contaminación por metales pesados, Salud mental y Zoonosis.
Foto 2. Imagen del exterior del EESS.
Foto 1. Imagen del interior del EESS.
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22
Como parte de su infraestructura, se encuentran los siguientes espacios: sala de espera, consultorio, servicios higiénicos, sala de partos, laboratorio, sala de inmunización, almacén de medicinas, sala para la ES PCT, sala de observación y tópico.
HUANCAVELICA- Paucará
DIRESA - Huancavelica RED - Acobamba MICRO RED - Paucará
El centro de salud de Paucará fue inaugurado en 1988 y pertenece al nivel 1.04. Actualmente tiene una cobertura de 13,107 habitantes distribuidos en 9 centros poblados. Cuenta con 49 especialistas entre médicos, enfermeras, odontólogos, obstetrices, laboratoristas, psicólogos, asistenta social, nutricionistas, entre otros, y 9 promotores pertenecientes a 7 centros poblados. Los programas que ofrecen son los siguientes: Materno Perinatal, Planificación Familiar, Salud Mental, ES PCT, Salud Bucal, ITS, CRED, Inmunizaciones, CETCO, IRAS y Nutrición.
Foto 4. Espacio destinado a la atención de TB.
Foto 3. Imagen del exterior del EESS de Relave.
Foto 5. Exterior del EESS.
Foto 6: Atención a paciente con TB.
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23
El centro de salud se encontraba participando de varios proyectos con el apoyo de la Municipalidad de Paucará, como mejoramiento de infraestructura, promoción de la salud, fortalecimiento de capacidades del personal en acreditación y categorización.
- Santa Ana
DIRESA - Huancavelica RED - Huancavelica MICRO RED – Santa Ana
Este centro de salud, de tipo 1.3, tiene una cobertura de 21,709 habitantes distribuidos en 6 centros poblados. Esta población es atendida por 39 especialistas que se organizan en una docena de programas. Su infraestructura se encuentra deteriorada, por lo que se demanda renovarla, ampliarla, al igual que el equipamiento que es bastante básico y se encuentra en mal estado.
ICA- Parcona
DIRESA - Ica RED - Ica MICRO RED - Parcona
El centro de salud de Parcona funciona desde 1980 brindado atención durante las 24 horas. Sus 28 especialistas atienden a 31,767 habitantes de ese distrito con el apoyo de los 4 promotores de salud, lo que resulta un número insuficiente para satisfacer las demandas de la población. Allí funcionan la mayoría de programas y cuenta con una infraestructura en buenas condiciones pero que requiere de ampliaciones para poder albergar a la cantidad de pacientes que atienden cada día.
Foto 8. Caseta de atención para los pacientes del ES PCT.
Foto 7. Exterior del EESS Santa Ana
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24
- La Tinguiña
DIRESA - Ica RED - Ica - Palpa - Nazca MICRO RED – Parcona-Tinguiña
Este centro de salud, abierto en 1986, atiende actualmente a 34,043 habitantes de dos centros poblados. Cuenta con 36 especialistas y la participación de 14 promotores, entre los que se encuentran escolares que son capacitados en diferentes temas, dependiendo del programa en el cual estén colaborando.
Foto 10. Consultorio de la ES PCT.
Foto 12. Actividad informativa sobre TB en el EESS.
Foto 9. Exterior del EESS Parcona.
Foto 11. Consultorio de la ES PCT en el EESS La Tinguiña.
