View
1.191
Download
10
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Panduan pengisian rekam medis menurut metoda CMBM. Perlu waktu lebih lama dalam mengisinya, tetapi hal ini dapat mencegah kesalahan yang tidak diperlukan
Citation preview
Catatan Medik Berorientasi Masalah Catatan Medik Berorientasi Masalah ( CMBM )( CMBM )
Judi Januadi EndjunJudi Januadi Endjun
DIVISI KEDOKTERAN FETO MATERNALDIVISI KEDOKTERAN FETO MATERNAL DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIDEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD / FK UPN VETERANRSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD / FK UPN VETERANJAKARTAJAKARTA
20092009
HANYA UNTUK HANYA UNTUK DIPERGUNAKAN DALAM DIPERGUNAKAN DALAM
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
09/06/200909/06/2009HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANHANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN JJE-20090609
Motto :
• Jalani hidup ini dengan jujur, sabar, dan ikhlas
• Mau mengerti dan melaksanakan tatacara (adab) yang benar, dan
• Mempunyai kemauan untuk selalu berbuat baik memperbaiki diri dan
lingkungannya, serta membuat orang lain lebih baik JJE-20080407
IQRA !!
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
ف�ي جاع�ل� �ي �ن إ ة� �ك �مالئ �ل ل �ك ب ر قال �ذ� وإمن� ف�يها ج�عل" ت أ "وا قال �يفة( ل خ األر�ض�
ح�ن" ون الد�ماء ف�ك" س� وي ف�يها د" "ف�س� ي�ي �ن إ قال ك ل "قد�س" ون �حم�د�ك ب �ح" ب "س ن
م"ون ع�ل ت ال ما م" ع�ل Ingatlah ketika Tuhanmu berfirman kepada paraأ
Malaikat: "Sesungguhnya Aku hendak menjadikan seorang khalifah di muka bumi." Mereka berkata: "Mengapa Engkau hendak
menjadikan (khalifah) di bumi itu orang yang akan membuat kerusakan padanya dan
menumpahkan darah, padahal kami senantiasa bertasbih dengan memuji Engkau dan
mensucikan Engkau?“ Tuhan berfirman: "Sesungguhnya Aku mengetahui apa yang tidak
kamu ketahui." (Al Baqarah : 30 )09/06/200909/06/2009HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANHANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
PENDAHULUANPENDAHULUAN( CMBM )( CMBM )
L. Weed (1969) : 1981 70 % dr/RS di USAL. Weed (1969) : 1981 70 % dr/RS di USA
Definisi : Definisi : suatu bentuk catatan medik yang membantu mengorganisasi catatan tentang pasien yang memungkinkan pencarian kembali informasi secara sistematis dan memudahkan komunikasi antara anggota tim pelayanan kesehatan.
Sinonim : POMR, POPR, POR dan POCSinonim : POMR, POPR, POR dan POC09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
CATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAH (CMOM)
PERBANDINGAN(1)
TRADISIONAL POMR
- ANAMNESIS - DATA DASAR :
• ANAMNESIS - Keluhan Utama - Keluhan Utama - Riwayat Peny. Sekarang - Riwayat Peny. Sekarang - Riwayat Peny. Dahulu - Riwayat Peny. Dahulu
- PEMERIKSAAN FISIK • PEMERIKSAAN FISIK
- PEMERIKSAAN LAB. RUTIN • PEMERIKSAAN LAB. RUTIN
Djoko Widodo09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
PERBANDINGAN(2)
TRADISIONAL POMR
- RINGKASAN - RINGKASAN- DIAGNOSIS KERJA - DAFTAR MASALAH- DIAGNOSIS DIFERENSIAL - PENILAIAN TIAP MASALAH- PENATALAKSANAAN / - RENCANA
PENGOBATAN - Diagnosis - Pengobatan
- PEMRKSN PENUNJANG - Penyuluhan
- KESIMPULAN - KESIMPULAN
Djoko Widodo09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
HUBUNGAN METODOLOGI ILMIAH dan HUBUNGAN METODOLOGI ILMIAH dan CMBMCMBM
Konseptual : CMBM = MIKonseptual : CMBM = MI Cara MI memecahkan masalah :Cara MI memecahkan masalah :
1. Pengumpulan Data Dasar1. Pengumpulan Data Dasar
2. Hipotesis2. Hipotesis
3. Eksperimen3. Eksperimen
4. Hasil4. Hasil Menambahkan khasanah informasi dataMenambahkan khasanah informasi data
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Siklus Metodologi IlmiahSiklus Metodologi Ilmiah
DATA DASAR HIPOTESISDATA DASAR HIPOTESIS
EKSPERIMEN HASILEKSPERIMEN HASIL
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Siklus CMBMSiklus CMBM
DATA DASAR DAFTAR DATA DASAR DAFTAR MASALAH MASALAH
RENCANARENCANA CATATANCATATAN
KEMAJUANKEMAJUAN
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Kenapa perlu CMKenapa perlu CM
Dasar riwayat medisDasar riwayat medisSarana komunikasiSarana komunikasiAntisipasi masalah kesehatan dimasa Antisipasi masalah kesehatan dimasa
depandepanMencegah malpraktekMencegah malpraktek Identifikasi penyimpanganIdentifikasi penyimpanganAspek legalAspek legalDasar riset klinisDasar riset klinis
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Langkah-langkah CMBMLangkah-langkah CMBM
1.1. Data Dasar PasienData Dasar Pasien
2.2. Daftar MasalahDaftar Masalah
3.3. Rencana PenatalaksanaanRencana Penatalaksanaan
4.4. Catatan Kemajuan : SOAPCatatan Kemajuan : SOAP 09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
Langkah-langkah pembuatan Langkah-langkah pembuatan statusstatus
1. DATA DASAR
2. DAFTAR MASALAH
3. RENCANA PENATALAKSANAAN
S O A P
EVALUASI DARI WAKTU KE WAKTU
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
MENENTUKAN DATA DASARMENENTUKAN DATA DASAR
1.1. Keluhan utamaKeluhan utama
2.2. Perangai pasienPerangai pasien
3.3. Riwayat penyakit Riwayat penyakit sekarangsekarang
4.4. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit dahulu
5.5. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik
6.6. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
DAFTAR MASALAHDAFTAR MASALAH
Diletakkan di halaman pertama statusDiletakkan di halaman pertama status
Merupakan Merupakan “daftar isi” atau “ indeks buku”“daftar isi” atau “ indeks buku”
FUNGSI : FUNGSI : 1.Daftar referensi1.Daftar referensi
2. Bentuk perspektif masalah2. Bentuk perspektif masalah
3. Indeks catatan medik dan 3. Indeks catatan medik dan keadaan mutakhir pasien keadaan mutakhir pasien
4. Melihat siklus pemecahan masalah4. Melihat siklus pemecahan masalah
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
KLASIFIKASI MASALAHKLASIFIKASI MASALAH
1. Berdasarkan Bidang Pengetahuan
a. Masalah Medik : diagnosis, kelainan organ
b. Maslah Sosial : Keuangan
c. Masalah Demografi : cukup anak dll
d. Masalah Kejiwaan : psikosis, homoseks dll
2. Berdasarkan Status
a. Masalah Aktif
b. Masalah non-aktif yaitu penyakit dahulu
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Pertimbangan dalam Menentukan MasalahPertimbangan dalam Menentukan Masalah
1. Berat ringannya masalah : morbiditas dan mortalitas
2. Dampak masalah pada sistem pelayanan kesehatan (SPK)
3. Pengaruh intervensi penanganan terhadap morbiditas, mortalitas dan SPK
4. Kemampuan sebagai petunjuk untuk proyeksi pada keseluruhan SPK
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Cara Pengisian Daftar MasalahCara Pengisian Daftar Masalah
1. Semua masalah dapat dirubah / diperbaiki dengan membubuhi tanda tertentu dan tanggal
2. Nomor masalah tidak boleh dirubah
3. Tidak boleh memakai istilah yang tidak jelas
4. Masalah yang berkaitan, tetapi cara penanganannya berbeda, ditulis sebagai masalah tersendiri
5. Rekurensi ditulis pada kolom asalnya
6. Prioritas masalah dan penanganannya
7. Konsultasi antar Bagian : lembar diskusi
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
DAFTAR MASALAH
NO MULAI MULAI CARA SELESAI
MASALAH TANGGAL PENYELESAIAN TANGGAL
1 Eklampsia 1-8-2009 SC 1-8-2009
2 Ggl ginjal 4-8-2009 Hemodialisa 10-8-2009
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
RENCANA PERMULAANRENCANA PERMULAAN
Dapat ditulis pada lembar rencana permulaan atau merupakan kelanjutan dari catatan kemajuan
Setiap masalah mempunyai rencana tersendiri untuk penanganannya
Perhatikan perangai pasien dan daftar masalah
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Fungsi Rencana PermulaanFungsi Rencana Permulaan
1. Menggambarkan rencana penanganan berikutnya dari setiap masalah
2. Merekam proses & jalan pikiran dokter dalam menangani masalah
3. Sumber informasi untuk penanganan masalah dimasa akan datang
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Unsur Rencana PermulaanUnsur Rencana Permulaan
1. Perencanaan Diagnostik2. Perencanaan Terapi3. Perencanaan Pendidikan Pasien :
a. Perjalanan penyakit & kemungkinan yang terjadi bila diobati / tidak diobati
b. Prosedur diagnostik dan pengobatan c. Pengawasan & penanganan terhadap
diri sendiri
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
CATATAN KEMAJUANCATATAN KEMAJUAN
Merupakan tindak lanjut setiap penanganan masalah dan mekanisme umpan balik terhadap daftar masalah dan rencana permulaan.
FUNGSI :
1. Keadaan pasien, terapi & rencana lanjutan
2. Penilaian periodik terhadap pelayanan medik
3. Proses penyakit berdasarkan data
4. Penilaiana periodik thd pendidikan dokter
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Unsur Catatan kemajuanUnsur Catatan kemajuan
SS : Data : Data SSubjektifubjektif
OO : Data : Data OObjektifbjektif
AA : : AAnalisis / Penilaian / Tafsirannalisis / Penilaian / Tafsiran
PP : : PPerencanaanerencanaan
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Data SubjektifData Subjektif
( S )( S )
Catatan kualitatif / kuantitatif masalah
Mencakup perasaan, reaksi atau pengamatan terhadap masalah
Data terpercaya dpo dari pasien sendiri
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Data ObjektifData Objektif
( O )( O )
Menggambarkan hasil : pengamatan klinik, laboratorium, dan pengobatan
Kesalahan : ada data yang dianggap “tidak perlu”
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Analisis / PenilaianAnalisis / Penilaian
( A )( A )
Menerangkan arti data subjektif dan objektif
Pembahasan masalah, kemajuan penanganan & pengenalan masalah baru
Penanganan diteruskan, dirubah atau ditiadakan sama sekali
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
PerencanaanPerencanaan
( P )( P )
Merupakan kelanjutan rencana
permulaan setelah diperoleh data
atau analisis yang baru
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
RESUMERESUME
Dibuat pada akhir masa perawatan & merupakan
intisari penanganan masalah di RS
MELIPUTI :
1. IDENTIFIKASI : Nama, No Reg, umur, jenis, tanggal masuk dan keluar, perjanjian kontrol
2. Daftar Masalah
3. SOAP yang dimodifikasi ( dicantumkan hal-hal yang terpenting )
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
Keunggulan CMBMKeunggulan CMBM
1. Merangsang berfikit logis & sistematis2. Efisien3. Komunikatif4. Sarana pendidikan berkelanjutan5. Persiapan era komputerisasi6. Penanganan kasus oleh kelompok7. Penelitian8. Patient rounds9. Penyajian data tidak tradisional10. Kualitas pelayanan kesehatan meningkat09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
Kelemahan CMBMKelemahan CMBM
1. Perlu waktu lebih banyak ( pada saat menyusun daftar masalah ), selanjutnya lebih efisien
2. Perlu motivasi dan kemauan untuk mempelajari dan melaksanakan CMBM
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
CARA KERJA CMBM (SOAP) CARA KERJA CMBM (SOAP) di di Ruang PerawatanRuang Perawatan
1. Semua rencana dilaksanakan dan hasilnya dicatat
2. Buat SOAP setiap masalah yang ditangani3. Masalah baru / yang diperhalus, ditulis dalam
daftar masalah, dibuat rencana dan SOAP4. Masalah dapat diatasi, tulis tanggal dan cara
penyelesaian, rencana kontrol, dan resume5. Masalah belum teratasi : perubahan instruksi
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
CARA KERJA CMBMCARA KERJA CMBM
Di Di PoliklinikPoliklinik
1. Mengumpulkan data dasar
2. Merumuskan masalah ( masih kasar )
3. Membuat rencana permulaan dari setiap masalah
4. Mencatat kemajuan penyelesaian masalah
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
CONTOH STATUS CMBMCONTOH STATUS CMBM(Kasus Obstetri)(Kasus Obstetri)
A.A. IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIENB.B. DAFTAR MASALAHDAFTAR MASALAHC.C. DATA DASARDATA DASAR
1.Keluhan Utama1.Keluhan Utama Sakit Kepala dan hamil 9 bulan.Sakit Kepala dan hamil 9 bulan.2. Perangai Pasien2. Perangai PasienPasien berasal dari sosial ekonomi tinggi, anak Pasien berasal dari sosial ekonomi tinggi, anak pertama dalam keluarga Tn. X, kooperatif dan tidak pertama dalam keluarga Tn. X, kooperatif dan tidak bekerjabekerja
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
3. Riawayat Penyakit Sekarang3. Riawayat Penyakit Sekarang
Hamil 9 bulan, dengan HTA 7 Maret 2008, siklus Hamil 9 bulan, dengan HTA 7 Maret 2008, siklus
teratur, interval 28 hari, lama haid 5 hari. Tekanan teratur, interval 28 hari, lama haid 5 hari. Tekanan
darah meningkat sejak satu minggu terakhir (140/90 darah meningkat sejak satu minggu terakhir (140/90
mmHg). Saat ini sudah mules dan keluar lendir mmHg). Saat ini sudah mules dan keluar lendir
bercampur darah dari vagina. Periksa hamil teratur bercampur darah dari vagina. Periksa hamil teratur
di RSPAD Gatot Soebroto dengan Dr.X, SpOG, di RSPAD Gatot Soebroto dengan Dr.X, SpOG,
tidak ada kelainantidak ada kelainan
4. Riwayat Penyakit Dahulu4. Riwayat Penyakit Dahulu
Tahun 2006 mengalami operasi usus buntu di Tahun 2006 mengalami operasi usus buntu di
RSPAD Gatot SoebrotoRSPAD Gatot Soebroto09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
5. Pemeriksaan Fisik5. Pemeriksaan Fisika. STATUS GENERALISa. STATUS GENERALIS Keadaan umumKeadaan umum KesadaranKesadaran Tanda vital (T,N,S,P)Tanda vital (T,N,S,P) Kepala (conjunctiva, selera, cloasma Kepala (conjunctiva, selera, cloasma
gravidarum, epulis dll)gravidarum, epulis dll) Thoraks (jantung, paru-paru, putting susu, Thoraks (jantung, paru-paru, putting susu,
areola mammae, kelainan)areola mammae, kelainan) Abdomen (membuncit, massa, luka bekas Abdomen (membuncit, massa, luka bekas
operasi, striae gravidarum dll)operasi, striae gravidarum dll) Ekstremitas (edema tungkai, refleks fisiologis, Ekstremitas (edema tungkai, refleks fisiologis,
refleks patologis, kelainan lain)refleks patologis, kelainan lain)
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
KASUSKASUS : :
KU baik, compos mentis, conjuctiva tidak KU baik, compos mentis, conjuctiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik. pucat, sklera tidak ikterik.
T : 140/90 mmHg, N : 80 x/menit, teratur, isi cukup, T : 140/90 mmHg, N : 80 x/menit, teratur, isi cukup,
S: afebris, P : 18 x/menit.S: afebris, P : 18 x/menit.
Thoraks : bunyi jantung murni, ronkhi (-)Thoraks : bunyi jantung murni, ronkhi (-)
Abdomen : membuncit, sesuai kehamilan atermAbdomen : membuncit, sesuai kehamilan aterm
Ekstremitas : edema tibia +/+Ekstremitas : edema tibia +/+09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
b. STATUS OBSTETRIb. STATUS OBSTETRI
PERIKSA LUARPERIKSA LUAR : :
Tinggi fundus uteri : …cm, Lingkar perut : …cm, Tinggi fundus uteri : …cm, Lingkar perut : …cm,
Taksiran berat janin (TBJ) : …. GramTaksiran berat janin (TBJ) : …. Gram
His : frekuensi dalam 10 menit, kekuatannya dan His : frekuensi dalam 10 menit, kekuatannya dan
sifat relaksasinyasifat relaksasinya
Leopold I : …………………………….Leopold I : …………………………….
Leopold II : …………………………….Leopold II : …………………………….
Leopold III : ……………………………Leopold III : ……………………………
Leopold IV : ……………………………Leopold IV : ……………………………
Massa atau kelainan lain : ………………Massa atau kelainan lain : ………………09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
KASUS :KASUS : Tinggi fundus uteri 31 cm, TBJ : 31 cm Tinggi fundus uteri 31 cm, TBJ : 31 cm – 11 x 155 gram = 3100 gram (rumus Johnson-– 11 x 155 gram = 3100 gram (rumus Johnson-Toschack). His 3 x/10 menit, kuat, relaksasi Toschack). His 3 x/10 menit, kuat, relaksasi baik, Janin presentasi kepala, punggung di kiri, baik, Janin presentasi kepala, punggung di kiri, kepala sudah masuk PAP, teraba 2/5 bagiankepala sudah masuk PAP, teraba 2/5 bagian
INSPECULOINSPECULOVulva, urethra, vagina, cervix, tanda Chadwick, Vulva, urethra, vagina, cervix, tanda Chadwick,
tumor vagina, fluor albus, fluxus, condyloma tumor vagina, fluor albus, fluxus, condyloma accuminatun, lesi herpes dll.accuminatun, lesi herpes dll.
KasusKasus : : Vulva, urethra dan vagina normal. OUE Vulva, urethra dan vagina normal. OUE terbuka, tampak selaput ketuban menonjol, terbuka, tampak selaput ketuban menonjol, darah campur lendir (+)darah campur lendir (+)
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
PERIKSA DALAM (COLOK VAGINA)PERIKSA DALAM (COLOK VAGINA)
1.1. Presentasi : Kepala/bokong/bagian kecil janin, Presentasi : Kepala/bokong/bagian kecil janin, station (Hodgge I-IV), posisistation (Hodgge I-IV), posisi
2.2. Cervix : panjang/pendataran, konsistensi, Cervix : panjang/pendataran, konsistensi, ostium uteri eksternum tertutup/terbuka … ostium uteri eksternum tertutup/terbuka … cm, sikatriks dllcm, sikatriks dll
3.3. Selaput ketuban : utuh, pecahSelaput ketuban : utuh, pecah
4.4. Presentasi rangkap ?Presentasi rangkap ?
5.5. Moulage kepala ?Moulage kepala ?
6.6. Caput ?Caput ?
KasusKasus : : Porsio tipis, lunak, pendaratan 75%, pembukaan Porsio tipis, lunak, pendaratan 75%, pembukaan 9 cm, kepala di H III+, UUK kiri depan, ketuban (+) 9 cm, kepala di H III+, UUK kiri depan, ketuban (+)09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
PELVIMETRI KLINISPELVIMETRI KLINISPAPPAP : : promontorium, linea innominata (LI), promontorium, linea innominata (LI),
conjungata vera (CV) conjungata diagonalis conjungata vera (CV) conjungata diagonalis (CD), tidak dapat dinilai(CD), tidak dapat dinilai
PTPPTP : : spina ischiadika tajam/tumpul, distansia spina ischiadika tajam/tumpul, distansia interspinarum (DI) = … cm interspinarum (DI) = … cm
Dinding samping panggul : lurus, berbentuk Dinding samping panggul : lurus, berbentuk corong, tidak simetris (panggul patologis)corong, tidak simetris (panggul patologis)
Sakrum : cekung, datar atau cembungSakrum : cekung, datar atau cembungKedalaman panggul Kedalaman panggul ((pelvic depthpelvic depth) : normal ) : normal
atau dangkalatau dangkal09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
PBP PBP :: arcus pubis > 90 atau < 90 derajatarcus pubis > 90 atau < 90 derajat
Kesan Kesan Panggul : Panggul : luas, sedang atau luas, sedang atau sempit, panggul asimetris / panggul sempit, panggul asimetris / panggul patologis.patologis.
Imbang Feto-pelvik (IFP)Imbang Feto-pelvik (IFP) : : baik, suspek DKP baik, suspek DKP atau DKP (disproporsi kepala pelvik)atau DKP (disproporsi kepala pelvik)
KASUS :KASUS : PAP, Dinding samping, Sacrum dan PTP PAP, Dinding samping, Sacrum dan PTP tidak dapat dinilai. Arcus pubis > 90 derajat . Kesan tidak dapat dinilai. Arcus pubis > 90 derajat . Kesan : panggul sedang, IFP baik: panggul sedang, IFP baik
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
6. Pemeriksaan Laboratorium6. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium Dasar : Hemoglobin, Pemeriksaan Laboratorium Dasar : Hemoglobin,
Hematokrit, Hitung jenis, LED, Lekosit, trombosit, Hematokrit, Hitung jenis, LED, Lekosit, trombosit,
golongan darah, gula darah N dan PP, VDRL, ureum, golongan darah, gula darah N dan PP, VDRL, ureum,
creatinin, Virus hepatitis B dan urinalisa.creatinin, Virus hepatitis B dan urinalisa.
Pemeriksaan Laboratorium Tambahan : Uji fungsi Pemeriksaan Laboratorium Tambahan : Uji fungsi
hati, DPL Hemostatis, TORCH, D-dimer HIV, dllhati, DPL Hemostatis, TORCH, D-dimer HIV, dll
KASUSKASUS : : Proteinuri 3 +, pemeriksaan dasar lainnya Proteinuri 3 +, pemeriksaan dasar lainnya
dalam batas normal.dalam batas normal.
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
D. ANALISA / DIAGNOSIS KERJAD. ANALISA / DIAGNOSIS KERJA
Ibu : Ibu : Partus kala I akhir G1P0A0 hamil 40 minggu, Partus kala I akhir G1P0A0 hamil 40 minggu, dengan Pre-eklampsia ringandengan Pre-eklampsia ringan
Janin :Janin : tunggal, hidup, presentasi kepala tunggal, hidup, presentasi kepala ((janganjangan disingkat JTHPK)disingkat JTHPK)
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
E. RENCANA PERMULAANE. RENCANA PERMULAAN
1.1. Rencana DiagnostikRencana Diagnostik : : pemeriksaan KTG dan pemeriksaan KTG dan USG ( uji fungsi dinamik janin dan plasenta)USG ( uji fungsi dinamik janin dan plasenta)
2.2. Rencana Terapi :Rencana Terapi : Partus PervaginamPartus Pervaginam Klisma dan kosongkan kandung kencingKlisma dan kosongkan kandung kencing Alfa metil dopa 3 x 250 mgAlfa metil dopa 3 x 250 mg
3. Rencana Pendidikan3. Rencana Pendidikan : : terangkan pada pasien dan terangkan pada pasien dan
keluarga bahwa persalinan saat ini sudah memasuki keluarga bahwa persalinan saat ini sudah memasuki
tahap akhir dan direncanakan persalinan normal. Ibu juga tahap akhir dan direncanakan persalinan normal. Ibu juga mendapat obat penurun tekanan darah dan mendapat mendapat obat penurun tekanan darah dan mendapat penjelasan tentang resiko PER.penjelasan tentang resiko PER.
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
F. CATATAN KEMAJUAN (SOAP)F. CATATAN KEMAJUAN (SOAP)
Tanggal : …. , Jam pemeriksaan : ……….Tanggal : …. , Jam pemeriksaan : ……….
Pemeriksa : ………………( NAMA HARUS JELAS)Pemeriksa : ………………( NAMA HARUS JELAS)
S : mules makin kuat dan ingin meneranS : mules makin kuat dan ingin meneran
O : KU baik, T : 130/90 mmhgO : KU baik, T : 130/90 mmhg
Status Obstetri : DJJ 144 x/m, teratur, his 2-3 x/10 Status Obstetri : DJJ 144 x/m, teratur, his 2-3 x/10
menit, kuat, relaksasi baik. PD : pembukaan menit, kuat, relaksasi baik. PD : pembukaan
lengkap, kepala H IV, ketuban (+), caput (-)lengkap, kepala H IV, ketuban (+), caput (-)
A : Partus kala II + PERA : Partus kala II + PER
P : Amniotomi, kemudian Pimpin meneran (lihat P : Amniotomi, kemudian Pimpin meneran (lihat
panduan memimpin persalinan)panduan memimpin persalinan)
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
STATUS UJIAN PHANTOMSTATUS UJIAN PHANTOM
30 menit buat status (tulis yang penting-penting saja), 30 menit ujian phantom
I. IDENTITAS
II. SUBYEKTIF
III. OBYEKTIF
IV. ANALISA
V. PENATALAKSANAAN : sampai kala 209/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
STATUS UJIAN PHANTOMSTATUS UJIAN PHANTOM
IDENTITAS :IDENTITAS : nama pasien dan suami nama pasien dan suami
SUBYEKTIF :SUBYEKTIF :Keluhan utama : mules disertai keluar lendir Keluhan utama : mules disertai keluar lendir
bercampur darah dari kemaluanbercampur darah dari kemaluanRPS : tanda inpartu, usia kehamilan, asuhan RPS : tanda inpartu, usia kehamilan, asuhan
antenatal, riwayat obstetri, rencana persalinan antenatal, riwayat obstetri, rencana persalinan dan hal penting lainnyadan hal penting lainnya
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
STATUS UJIAN PHANTOMSTATUS UJIAN PHANTOM
OBYEKTIF :OBYEKTIF :St. Generalis St. Generalis : tanda vital, dan data lainnya : tanda vital, dan data lainnya
yang dianggap pentingyang dianggap pentingSt. Obstetri St. Obstetri : buat secara rinci dan runut: buat secara rinci dan runut
PL (PL (IPPAIPPA) : parut operasi, TFU, kontraksi, DJJ) : parut operasi, TFU, kontraksi, DJJ PD : inspekulo, colok vaginaPD : inspekulo, colok vagina Pelvimetri : PAP, PTP, PBP, Pelvimetri : PAP, PTP, PBP, Pelvic depthPelvic depth, Jenis, dan IFP, Jenis, dan IFP
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang : sudah ada hasilnya : sudah ada hasilnya dan berhubungan dengan tatalaksana kasusdan berhubungan dengan tatalaksana kasus
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
STATUS UJIAN PHANTOMSTATUS UJIAN PHANTOM
ANALISA :ANALISA :
IbuIbu : jumlah kehamilan, usia gestasi, penyakit : jumlah kehamilan, usia gestasi, penyakit ibuibu
JaninJanin : jumlah, hidup / meninggal, : jumlah, hidup / meninggal, presentasi / letak, penyakit/kelainan pada presentasi / letak, penyakit/kelainan pada janin janin
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
STATUS UJIAN PHANTOMSTATUS UJIAN PHANTOM
PENATALAKSANAAN :PENATALAKSANAAN :
Diagnostik : partograf
Terapi : medikamentosa, partus pervaginam
Pendidikan pasien : informed consent
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
CATATAN KEMAJUAN (SOAP)CATATAN KEMAJUAN (SOAP)
Tanggal : …. , Jam pemeriksaan : ……….Tanggal : …. , Jam pemeriksaan : ……….
Pemeriksa : ………………( NAMA HARUS JELAS)Pemeriksa : ………………( NAMA HARUS JELAS)
S : mules makin kuat dan ingin meneranS : mules makin kuat dan ingin meneran
O : KU baik, T : 130/90 mmhgO : KU baik, T : 130/90 mmhg
Status Obstetri : DJJ 144 x/m, teratur, his 2-3 x/10 Status Obstetri : DJJ 144 x/m, teratur, his 2-3 x/10
menit, kuat, relaksasi baik. PD : pembukaan menit, kuat, relaksasi baik. PD : pembukaan
lengkap, kepala H IV, ketuban (+), caput (-)lengkap, kepala H IV, ketuban (+), caput (-)
A : Partus kala II + PERA : Partus kala II + PER
P : Amniotomi, kemudian Pimpin meneran (lihat P : Amniotomi, kemudian Pimpin meneran (lihat
panduan memimpin persalinan)panduan memimpin persalinan)09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
KESEHATANKESEHATAN
INGAT-INGAT !!INGAT-INGAT !!
WAKTU UJIAN HANYA 60 MENITWAKTU UJIAN HANYA 60 MENIT
30 MENIT BUAT STATUS30 MENIT BUAT STATUS
30 MENIT UJIAN PRAKTEK PHANTOM30 MENIT UJIAN PRAKTEK PHANTOM
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN
TERIMA KASIHTERIMA KASIH
09/06/200909/06/2009 HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATANKESEHATAN