Praktek Profesi Keperawatan MaternitasFakultas Keperawatan Universitas Andalas PadangCATATAN PERKEMBANGAN IRabu, 1 juli 2015

Nama: Ny. FRuangan: Ruang Rawat gabung Kebidanan

No. RM: 916214Dx. Medis : Post SC atas indikasi Plasenta Previa

No DiagnosaImplementasiEvaluasi

1Nyeri akut b.d kontraksi otot dan luka jahitan.DS: Ibu mengeluhkan nyeri pada bekas operasi menyebabkan dirinya sulit bergerak

DO: P : nyeri timbul akibat luka sayatan operasi sc Q : nyeri terasa ngilu seperti diiris iris R : nyeri dirasakan di area sekitar operasi dan nyeri tidak menyebar S : skala nyeri : 5 T : nyeri dirasakan setelah operasi, nyeri terasa hilang timbul, nyeri timbul bila bergerak dan nyeri berkurang bila istirahat Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. Mengobservasireaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. Memberikan lingkungan yang tenang Mengajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Mengevaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. Memonitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri

S : Ibu masih mengeluh nyeri pada bekas operasi menyebabkan dirinya sulit bergerak

O : P : nyeri timbul akibat luka sayatan operasi sc Q : nyeri terasa ngilu seperti diiris iris R : nyeri dirasakan di area sekitar operasi dan nyeri tidak menyebar S : skala nyeri : 5T : nyeri dirasakan setelah operasi, nyeri terasa hilang timbul, nyeri timbul bila bergerak dan nyeri berkurang bila istirahat

A : masalah nyeri belum teratasi

P:intervensi pemberian analgesik dilanjutkan

1Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhDS: Ibu mengeluhkan dirinya mual dan tidak nafsu makan Makanan yang dihabiskan ibu hanya porsi

DO: Hemoglobin: 8,8 gr/dl Konjungtiva sub anemis Wajah sedikit pucat Hematokrit: 27% (37-47%) Vit. C 3x1 tab Ibu mendapat diet TKTP 1900 kal, dengan bentuk makanan lunak (ML)

Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang telah tersedia sewaktu hangat Menganjurkan pada ibu untuk makan sedikit tapi sering untuk menghabiskan porsi makanan ibu Menganjurkan ibu untuk meningkatkan masukan protein dan vitamin C dari makanan seperti tahu, tempe, daging serta buah dan sayuran yang mengandung bayak vitamin C Menganjurkan ibu untuk banyak minum Memonitor turgor kulit memonitor adanya mual dan muntah Memonitor nilai hemoglobin dan hematokrit. Memonitor tingkat energi, lelah, lesu, dan lemah

Subjektif : Ibu mengeluh masih mual dan tidak nafsu makan Porsi makanan yang diberikan habis, ibu makan dengan sedikit tapi sering

Objektif : Hemoglobin: 8,8 gr/dl Konjungtiva sub anemis Wajah sedikit pucat Hematokrit: 27% (37-47%) Vit. C 3x1 tab Ibu mendapat diet TKTP 1900 kal, dengan bentuk makanan lunak (ML)

Analisa : masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi

Planning : intervensi manjemen nutrisi dan monitor nutrisi dilanjutkan

2Resiko infeksi b.d prosedur invasif, dan kerusakan kulit.

DS: Ibu menyatakan nyeri pada bekas operasi

DO: Lekosit: 15.600/ mm3 ( )Ibu mendapatkan injeksi Cefoperazone 2 x 1 gr dalam sehariDemam tidak adaPersonal higiene ibu baik. Ibu mandi pada pagi dan sore hariMengganti pembalut setiap 5 jam Keadaan luka :Tidak ada pus Membatasi pengunjung dan menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Menganjurkan keluarga untuk cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan ibu. Menggunakan sabun anti microba untuk mencuci tangan. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Menggunakan sarung tangan sebagai alat pelindung. Mempertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. Lakukan perawatan luka dan dresing infus Menganjurkan pada ibu untuk Meningkatkan intake nutrisi. Dan cairan yang adekuat Memberikan antibiotik sesuai therapi.

Proteksi terhadap infeksiAktivitas : Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. Memonitor hitung leukosit. Memonitor kerentanan terhadap infeksi. Menginspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. Menginspeksi keadaan luka dan sekitarnya Memotivasi ibu untuk meningkatkan mobilitas dan latihan. Ajarkan keluarga/ibu tentang tanda dan gejala infeksi.dan melaporkan kecurigaan infeksi.

S : ibu masih merasakan nyeri pada luka post operasi

O : Lekosit: 15.600/ mm3 ( )Ibu mendapatkan injeksi Cefoperazone 2 x 1 gr dalam sehariDemam tidak adaPersonal higiene ibu baik. Ibu mandi pada pagi dan sore hariMengganti pembalut setiap 1 xTidak ada tanda infeksi lokal dan sistemikKeadaan luka : tidak ada pus

A : masalah resiko infeksi belum teratasi

P : intervensi proteksi terhadap infeksi, kontrol infeksi dilanjutkan