Catatan perkembanganImplementasi dan Catatan PerkembanganNama
pasien: Ny SNama Mahasiswa: ZuniatmiRuang: Ruang 626, Gedung
Teratai Lt 6 Selatan RSUP fatmawatiNPM:
0706271355TglDiagnosaImplementasiEvaluasi11/10/2011Penurunan curah
jantung b/d perubahan kontraktilitas miokardialMandiriMonitor
TTVMonitor dan periksa nadi periferAuskultasi jantungKaji kulit
terhadap udema, pucat dan sianosisPantau haluaran urineMengkaji
status mental/perubahan sensoriBerikan istirahat/tirah baring
dengan posisi semi fowler, lingkungan yang nyaman dan pembatasan
pengujungKolaborasiMelakukan pemeriksaan lab, EKGBerikan 02 nasal
kanul 3 liter/menitBerikan medikasi sesuai kebutuhan S: Klien
mengatakan merasa capek, pusing, lelah dan sesakKeluarga mengatakan
rasa sesak klien biasanya bertambah jika malam hari karena rasa
begah di perutKlien mengatakan perut masih terasa begah dan kembung
dari kemarinKlien mengatakan lelah dan sesak berkurang setelah
istirahatO: Klien tampak gelisahTD = 160/100 mmHgN = 90 x/menitRR =
30 x/menitS = 36,50CBunyi jantung: S1 dan S2 normal, murmur (-),
gallop (-)Warna punggung kuku pucat Konjungtiva: anemisPitting
edema (+) pada ekstremitas bawahBalance Cairan: +552ccA: Penurunan
curah jantung belum teratasi P: Melanjutkan intervensi yang sama
pada hari selanjutnya12/12/2011Penurunan curah jantung b/d
perubahan kontraktilitas miokardialMandiriMonitor TTVPantau
haluaran urineBerikan istirahat semi fowler pada tempat
tidurBerikan istirahat dengan lingkungan tenangAuskultasi
jantungKaji kulit terhadap pucat dan sianosisKolaborasiBerikan 02
nasal kanul 3 liter/menit Berikan medikasi sesuai kebutuhan S:
Klien mengatakan merasa capek, lelah dan sesaknya meningkat saat
beralih posisi dari tidur ke dudukKlien mengatakan perut masih
terasa begah dan kembung Klien mengatakan lelah dan sesak berkurang
setelah istirahatO: Muka klien tampak sembabTD = 140/90 mmHgN = 84
x/menitRR = 22 x/menitS = 36,20CBunyi jantung: S1 dan S2 normal,
murmur (-), gallop (-)Warna punggung kuku pucat Konjungtiva:
anemisPitting edema (+) pada ekstremitas bawahBalance Cairan:
+200ccA: Penurunan curah jantung belum teratasiP: Melanjutkan
intervensi yang sama pada hari selanjutnya13/11/2011Penurunan curah
jantung bd perubahan kontraktilitas miokardialMandiriMonitor
TTVPantau haluaran urineBerikan istirahat semi fowler pada tempat
tidurBerikan istirahat dengan lingkungan tenangAuskultasi
jantungKaji kulit terhadap pucat dan sianosisKaji edemaPalpasi
abdomenKolaborasiBerikan 02 nasal kanul 3 liter/menit Berikan
medikasi sesuai kebutuhan S: Klien mengatakan perut masih terasa
begah dan kembung Klien mengatakan lelah, namun sesak napasnya
sudah berkurangO: Klien tampak gelisahTD = 130/80 mmHgN = 85
x/menitRR = 29 x/menitS = 36,50CBunyi jantung: S1 dan S2 normal,
murmur (-), gallop (-)Warna punggung kuku pucat Konjungtiva:
anemisPitting edema (+) pada ekstremitas bawahBalance Cairan:
+752ccA: Penurunan curah jantung teratasi sebagianP: Melanjutkan
intervensi yang sama pada hari selanjutnya14/11/2011Penurunan curah
jantung b/d perubahan kontraktilitas miokardialMandiriMonitor
TTVPantau haluaran urineBerikan istirahat semi fowler pada tempat
tidurBerikan istirahat dengan lingkungan tenangAuskultasi
jantungKaji kulit terhadap pucat dan sianosisKaji
edemaKolaborasiBerikan 02 nasal kanul 3 liter/menit Berikan
medikasi sesuai kebutuhan S: Klien mengatakan perut masih terasa
begah dan kembung Klien mengatakan pagi ini tidak terlalu
sesakKlien mengatakan tadi malam susah tidur karena gelisah dan
sesak serta rasa tidak nyaman pada perutKlien mengatakan
pandangannya gelap dan kaburO: Klien tampak lebih tenangTD = 140/80
mmHgN = 84 x/menitRR = 20 x/menitS = 36,50CBunyi jantung: S1 dan S2
normal, murmur (-), gallop (-)Warna punggung kuku pucat
Konjungtiva: anemisPitting edema (+) pada ekstremitas bawahBalance
Cairan: +110ccA: Penurunan curah jantung belum teratasiP:
Melanjutkan intervensi yang sama pada hari selanjutnyaImplementasi
dan Catatan PerkembanganNama pasien: Ny SNama Mahasiswa:
ZuniatmiRuang: Ruang 626, Gedung Teratai Lt 6 Selatan RSUP
fatmawatiNPM:
0706271355TglDiagnosaImplementasiEvaluasi11/11/2011Kelebihan volume
cairan berhubungan dengan menurunnya curah jantung, penurunan laju
filtrasi glomerulus, retensi NatriumMandiriMonitor TTVPantau
haluaran urineAuskultasi bunyi nafas/paru dan bunyi jantungBerikan
istirahat semi fowlerBatasi cairan oral 500cc/24jamPalpasi
abdomenObservasi adanya edemaElevasi tungkaiKolaborasiBerikan obat
duretik(lasix) sesuai kebutuhanS: Klien dan keluarga mengatakan
badan masih bengkak terutama di kaki. Bengkak bertambah setelah
beraktivitasKlien mangatakan tidak nafsu makan karena merasa perut
kembungKlien mengatakan mual namun tidak muntahO:Muntah (-)Pitting
edema di ekstrimitas dan abdomenBC: +552 ccTD = 160/100 mmHgN = 90
x/menitRR = 30 x/menitS = 36,50C Ronkhi -/-, wheezing -/-Nyeri
tekan (-)Perut tegangA: kelebihan volume cairan belum teratasi P:
Melanjutkan intervensi yang sama pada hari
selanjutnya12/11/2011Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
menurunnya curah jantung, penurunan laju filtrasi glomerulus,
retensi NatriumMandiriMonitor TTVPantau haluaran urineAuskultasi
bunyi nafasBerikan istirahat semi fowlerPalpasi abdomenObservasi
adanya edemaElevasi tungkaiKolaborasiBerikan obat duretik sesuai
kebutuhanS :Klien dan keluarga mengatakan badan masih bengkak
terutama di kaki namun sudah sedikit berkurangKlien mangatakan
tidak nafsu makan karena merasa perut masih kembungKlien mengatakan
mual berkurangO:Muntah (-)Pitting edema di ekstrimitas bawahBC:
+200 ccTD = 140/90 mmHgN = 84 x/menitRR = 22 x/menitS =
36,20CRonkhi -/-, wheezing -/-Nyeri tekan (-)Perut tegangA:
kelebihan volume cairan belum teratasi P: Melanjutkan intervensi
yang sama pada hari selanjutnya13/10/2011Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan menurunnya curah jantung, penurunan laju
filtrasi glomerulus, retensi NatriumMandiriMonitor TTVPantau
haluaran urineAuskultasi bunyi nafasBerikan istirahat semi
fowlerPalpasi abdomen Observasi adanya edemaElevasi
tungkaiKolaborasiBerikan obat duretik sesuai kebutuhanS :Klien
mangatakan tidak nafsu makan karena merasa perut masih kembungKlien
mengatakan mual berkurangKlien mengatakan BAK sedikitO:Muntah
(-)Pitting edema di ekstrimitas bawahBC: +752 ccTD = 130/80 mmHgN =
85 x/menitRR = 29 x/menitS = 36,50CRonkhi -/-, wheezing -/-Nyeri
tekan (-)Perut tegangTeraba massa di kuadran kanan bawahBising usus
(+), normalA: kelebihan volume cairan belum teratasi P: Melanjutkan
intervensi yang sama pada hari selanjutnya14/10/2011MandiriMonitor
TTVPantau haluaran urineAuskultasi bunyi nafasBerikan istirahat
semi fowlerPalpasi abdomenObservasi adanya edemaElevasi
tungkaiKolaborasiBerikan obat duretik sesuai kebutuhanS :Klien
mangatakan kurang nafsu makan karena merasa perut masih
kembungKlien mengatakan sedikit mualKeluarga mengatakan klien baru
mau makan sedikit demi sedikitO:Muntah (-)Pitting edema di
ekstrimitas bawahBalance Cairan: +110ccTD = 140/80 mmHgN = 84
x/menitRR = 20 x/menitS = 36,50C Ronkhi -/-, wheezing -/-Nyeri
tekan (-)Bising usus (+), normalA: kelebihan volume cairan belum
teratasi P: Melanjutkan intervensi yang sama pada hari
selanjutnyaImplementasi dan Catatan PerkembanganNama pasien: Ny
SNama Mahasiswa: ZuniatmiRuang: Ruang 626, Gedung Teratai Lt 6
Selatan RSUP fatmawatiNPM:
0706271355TglDiagnosaImplementasiEvaluasi11/10/2011Intoleransi
aktifitas bd ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan, kelemahan umumMonitor TTV mengkaji penyebab
kelemahanMemberikan bantuan dalam aktivitas klienMengajarkan klien
untuk beraktivitas perlahan-lahan sesuai kemampuanMenganjurkan
klien untuk mengindari valsafa manuverMemberikan pendkes tentang
pentingnya istirahat, membatasi aktivitas saat nyeri dan saat
kondisi hemodinamik tidak stabilS:Klien mengatakan ia cepat lemas
dan lelah jika berkatifitas ringanKlien mengatakan ia lebih enak
jika tidur dengan bantal dan posisi bed ditinggikanKlien mengatakan
ia sering terbangun saat tidur lalu tidur dengan posisi
dudukO:Klien tampak beraktifitas di tempat tidurTD = 160/100 mmHgN
= 90 x/menitRR = 30 x/menitS = 36,50C Klien tampak lemah dan nafas
sulitSedikit pucat dan banyak keringatADL dibantu keluarga dan
perawatKlien tampak tertidur dengan posisi kepala ditinggikanA:
masalah intoleransi aktivitas belum teratasiP: melajutkan
intervensi keperawatan pada hari berikutnya12/10/2011Intoleransi
aktifitas bd ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan, kelemahan umumMonitor TTV mengkaji penyebab
kelemahanMemberikan bantuan dalam aktivitas klienMengajarkan klien
untuk beraktivitas perlahan-lahan sesuai kemampuanMenganjurkan
klien untuk mengindari valsafa manuverMemberikan pendkes tentang
pentingnya istirahat, membatasi aktivitas saat nyeri dan saat
kondisi hemodinamik tidak stabilS:Klien mengatakan ia cepat lemas
dan lelah jika berkatifitas ringanKlien mengatakan sulit tidur
karena gelisah, begah dan susah bernafasO:Klien tampak beraktifitas
di tempat tidurTD = 140/90 mmHgN = 84 x/menitRR = 22 x/menitS =
36,20CKlien tampak lemah dan nafas sulit, orthopneaSedikit pucat
dan banyak keringatADL dibantu keluarga dan perawatKlien tampak
tertidur dengan posisi kepala ditinggikanA: masalah intoleransi
aktivitas belum teratasiP: melajutkan intervensi keperawatan pada
hari berikutnya13/10/2011Intoleransi aktifitas bd ketidakseimbangan
antara suplai oksigen dengan kebutuhan, kelemahan umumMonitor TTV
mengkaji penyebab kelemahanMemberikan bantuan dalam aktivitas
klienMengajarkan klien untuk beraktivitas perlahan-lahan sesuai
kemampuanMenganjurkan klien untuk mengindari valsafa
manuverMemberikan pendkes tentang pentingnya istirahat, membatasi
aktivitas saat nyeri dan saat kondisi hemodinamik tidak
stabilS:Klien mengatakan ia cepat lemas dan lelah jika berkatifitas
ringanKlien mengatakan ia lebih enak jika tidur dengan bantal dan
posisi bed ditinggikanKlien mengatakan ia sering terbangun saat
tidur lalu tidur dengan posisi dudukO:Klien tampak beraktifitas di
tempat tidurTD = 1s30/80 mmHgN = 85 x/menitRR = 29 x/menitS =
36,50CKlien tampak lemah dan nafas sulit, orthopneaSedikit pucat
dan banyak keringatADL dibantu keluarga dan perawatKlien tampak
tertidur dengan posisi kepala ditinggikanA: masalah intoleransi
aktivitas belum teratasiP: melajutkan intervensi keperawatan pada
hari berikutnya14/10/2011Intoleransi aktifitas bd ketidakseimbangan
antara suplai oksigen dengan kebutuhan, kelemahan umumMonitor TTV
mengkaji penyebab kelemahanMemberikan bantuan dalam aktivitas
klienMengajarkan klien untuk beraktivitas perlahan-lahan sesuai
kemampuanMenganjurkan klien untuk mengindari valsafa
manuverMemberikan pendkes tentang pentingnya istirahat, membatasi
aktivitas saat nyeri dan saat kondisi hemodinamik tidak
stabilS:Klien mengatakan ia cepat lemas dan lelah jika berkatifitas
ringanKlien mengatakan ia lebih enak jika tidur dengan bantal dan
posisi bed ditinggikanKlien mengatakan ia sering terbangun saat
tidur lalu tidur dengan posisi dudukO:Klien tampak beraktifitas di
tempat tidurTD = 140/80 mmHgN = 84 x/menitRR = 20 x/menitS = 36,50C
Klien tampak lemah dan nafas sulit, orthopneaSedikit pucat dan
banyak keringatADL dibantu keluarga dan perawatKlien tampak
tertidur dengan posisi kepala ditinggikanA: masalah intoleransi
aktivitas belum teratasiP: melajutkan intervensi keperawatan pada
hari berikutnyaImplementasi dan Catatan PerkembanganNama pasien: Ny
SNama Mahasiswa: ZuniatmiRuang: Ruang 626, Gedung Teratai Lt 6
Selatan RSUP fatmawatiNPM: 0706271355TglDiagnosa
KeperawatanImplementasiEvaluasi11/10/2011Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, intake tidak
adekuatMandiriMonitor TTVMengkaji bisimg usus dan palpasi
abdomenMengkaji penyebab dan keluhan masalahPantau asupan makanan;
intake dan outputAnjurkan makan perlahan-lahan dan sedikit tapi
seringMotivasi klien untuk menghabiskan makanan sesuai diet sebagai
proses penyembuhanKolaborasiKosultasi ahli gizi sesuai dengan
penyakitnyaBerikan medikasi sesuai kebutuhan (antiemetik)S: Klien
mangatakan lemas dan tidak nafsu makan karena merasa perut
kembungKlien mengatakan mual namun tidak muntahO:Muntah (-)Pitting
edema di ekstrimitas bawahNyeri tekan abdomen (-)Perut
tegang/distensiKlien hanya makan setengah porsiA: resiko gangguan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Melanjutkan
intervensi yang sama pada hari selanjutnya12/10/2011Resiko
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual, intake tidak adekuatMandiriMonitor TTVMengkaji bisimg usus
dan palpasi abdomenMengkaji penyebab dan keluhan masalahPantau
asupan makanan; intake dan outputAnjurkan makan perlahan-lahan dan
sedikit tapi seringMotivasi klien untuk menghabiskan makanan sesuai
diet sebagai proses penyembuhanKolaborasiKosultasi ahli gizi sesuai
dengan penyakitnyaBerikan medikasi sesuai kebutuhan (antiemetik)S
:Klien mangatakan tidak nafsu makan karena merasa perut masih
kembungKlien mengatakan mual berkurangKeluarga mengatakan makan
tidak habis dan hanya makan sedikitO:Muntah (-)Pitting edema di
ekstrimitas bawahNyeri tekan abdomen (-)Perut tegangBising usus
(+), normalKlien hanya menghabiskan setengah porsi makan pagi dan
makan siangnyaA: resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi P: Melanjutkan intervensi yang sama pada hari
selanjutnya 13/10/2011Resiko perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, intake tidak
adekuatMandiriMonitor TTVMengkaji bisimg usus dan palpasi
abdomenMengkaji penyebab dan keluhan masalahPantau asupan makanan;
intake dan outputAnjurkan makan perlahan-lahan dan sedikit tapi
seringMotivasi klien untuk menghabiskan makanan sesuai diet sebagai
proses penyembuhanKolaborasiKosultasi ahli gizi sesuai dengan
penyakitnyaBerikan medikasi sesuai kebutuhan (antiemetik)S :Klien
mangatakan kurang nafsu makan karena merasa perut masih
kembungKlien mengatakan mual berkurangKeluarga mengatakan klien
tidak mau mengkonsumsi lauk yang disediakan rumah sakitKlien
mengatakan malas makan daging dan telurKlien mengatakan BAB setiap
hariO:Muntah (-)Pitting edema di ekstrimitas bawahNyeri tekan
abdomen (-)Perut tegangTeraba massa di kuadran kanan bawahBising
usus (+), normalA: resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasiP: Melanjutkan intervensi yang sama pada hari
selanjutnya14/10/2011Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan mual, intake tidak adekuatMandiriMonitor
TTVMengkaji bisimg usus dan palpasi abdomenMengkaji penyebab dan
keluhan masalahPantau asupan makanan; intake dan outputAnjurkan
makan perlahan-lahan dan sedikit tapi seringMotivasi klien untuk
menghabiskan makanan sesuai diet sebagai proses
penyembuhanKolaborasiKosultasi ahli gizi sesuai dengan
penyakitnyaBerikan medikasi sesuai kebutuhan (antiemetik)S :Klien
mangatakan kurang nafsu makan karena merasa perut masih
kembungKlien mengatakan sedikit mualKeluarga mengatakan klien baru
mau makan sedikit demi sedikitKlien mengatakan sudah 7 hari belum
buang air besarO:Muntah (-)Pitting edema di ekstrimitas bawahNyeri
tekan abdomen (-)Distensi abdomenBising usus (+), normalA: resiko
gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P:
Melanjutkan intervensi yang sama pada hari selanjutnya
