CATATONIA

REVISIÓN DEL TEMA Y NUEVAS CONCEPTUALIZACIONES

DR. ENRIQUE GALEANO

CATATONIA

CONCEPTOS GENERALESCONTROVERSIA

- ENFERMEDAD – SINDROME - ESQUIZOFRENIA – T. AFECTIVO- NL – MEJORA – NL – PROVOCA- ESTUPOR – AGITACION - CRONICA – AGUDA- ENTIDAD UNICA O SIND. ACOMPAÑANTE?

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CONCEPTOS GENERALES

- CIERTA HOMOGENEIDAD CLINICA- FISIOPATOLOGIA COMUN - DIFERENTES FORMAS DE PRESENTACION- DIFERENTE ETIOLOGIA- FRECUENTE- IDENTIFICABLE- TRATABLE- POTENCIALMENTE MORTAL- EVOLUTIVO

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HISTORIA

- 1583 – BARROUGH – OF CONGELATION OR TAKING

- 1663 – BAYFIELD – CATALEPSIA

- 1850 – MONRO – LOCURA CATALEPTOIDE

- 1863 – KAHLBAUM – CATATONIA COMO SINDROME

- 1874 – KAHLBAUM – CATATONIA CLASICA

CATATONIA

HISTORIA

- 1877 – KIERNAN – EN MANIA

- 1883 – NEISSER – EN MANIA

- 1896 – KRAEPELIN – DEMENCIA PRECOZ

catatonia como subtipo

- 1898 – VON SCHULE – DISCREPA CON KRAEPELIN

- 1913 – KIRBY – CAT. EN DEPRESION Y MANIA

- 1922 – LANGE – MAS FRECUENTE EN PMD

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HISTORIA

- 1924 – BLEULER – ESQUIZOFRENIA - catatonia subtipo- 1934 – STAUDER – CATATONIA MALIGNA- 1940 – KLEIST – LEONHARD – PSICOSIS CICLOIDE- 1960 – DELAY – SIND. NEUROLEPTICO TOXICO- 1969 – PAULEIKHOFF – DISMINUCION DE CATATONIA- 1973 – TAYLOR – FRECUENTE EN MANIA- 1975 – MORRISON – 10% DE LOS PSICOTICOS- 1980 – CAROFF - S.N.M - 1990 – ROGERS – PARADIGMA NEUROLOGICO- 2001 – FINK Y TAYLOR – CATATONIA COMO ENTIDAD?- 2001 – MACKEITH – CATATONIA EN T. INFANTILES

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MENOR DIAGNOSTICO

- TRAT. PSICOFARMACOLOGICO- NO FARMACOS ANTI-CATATONICOS- EFECTOS SECUNDARIOS Y ADVERSOS DE

FARMACOS- CRITERIOS CLINICOS CAMBIANTES EN LOS D.S.M.- NEGACION DE SINTOMAS- SEGREGACION DE ENFERMOS PSIQUIATRICOS

GRAVES (MAHENDRA – BUSH – TAYLOR)

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POSICIONAMIENTO CLINICO Y NOSOLOGICO

- 1874 – KAHLBAUM- 1896 – KRAEPELIN- 1924 – BLEULER- 1952 – DSM – II. – REACCION - 1980 – DSM – III. – SUBTIPO - 1991 – ROGERS – PARADIGMA NEUROLOGICO- 1991 – FINK Y TAYLOR – SINDROME- 1994 – DSM – IV. – SUBTIPO – ENF. MEDICAS – EN TRAST. AFECTIVOS- DSM – V. – ENTIDAD PROPIA?

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PATOGENIA

- FISIOLOGIA – FISIOPATOLOGIA

- PSICOLOGIA – PSICOPATOLOGIA ?

- SIND. DE DISREGULACION MOTORA

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FISIOPATOLOGIANEUROTRANSMISORES

- HIPOACTIVIDAD GABA- HIPOACTIVIDAD RECEPTORES

DOPAMINERGICOS D2- HIPERACTIVIDAD RECEPTORES

SEROTONINERGICOS 5HT1A- HIPOACTIVIDAD RECEPTORES

SEROTONINERGICOS 5HT2A- HIPOACTIVIDAD GLUTAMATO

CATATONIA

FISIOPATOLOGIA

- MODELO DE LAUTERBACH

- alteracion de la via cortico-limbico-

estriatal-talamica.

- alteracion del hemisferio derecho

predominantemente. Corteza orbitofrontal

y parietal posterior

- alteraciones ganglio basales y talamicas

CATATONIA

FISIOPATOLOGIA

- NINGUN SISTEMA POR SI MISMO PROVOCA EL CUADRO DE CATATONIA

- INTERACCION Y DISBALANCE DE ESTOS SISTEMAS PROVOCAN EL CUADRO

- ROL PRIMARIO – DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DE DOPAMINA EN EL RECEPTOR D2- ROL SECUNDARIO – GABA – 5HT1A – GLUTAMATO- DISFUNCION CORTICAL

CATATONIA

- LOS SINTOMAS MOTORES, COMPORTAMENTALES Y AFECTIVOS DESCRIPTOS POR KAHLBAUM HACE 150 AÑOS EN LO CLINICO SE VEN CORROBORADOS EN UN SUSTRATO NEUROANATOMICO UNICO (DISFUNCION DE LAS CONEXIÓNES ORBITOFRONTAL, PARIETAL, GANGLIOBASAL Y DISBALANCE DE NEUROTRANSMISORES ) QUE EXPLICARIA EN SU CONJUNTO ESTOS TRES HALLAZGOS CLINICOS QUE COMPONEN EL CUADRO. CON LO CUAL SE RETORNA AL PRINCIPIO BASICO DE LA DESCRIPCION DE KAHLBAUM.

S P E C T (hipoperfusión flechas)

S P E C T ( post ECT)

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PSICOPATOLOGIA

- KAHLBAUM – NO HAY LESION CEREBRAL ESPECIFICA

- KRAEPELIN – “BLOQUEO MENTAL” SIN BASE ESTRUCTURAL

CATATONIA

PSICOPATOLOGIA

- BLEULER – BLOQUEO GENERALIZADO Y PERSISTENTE CUANDO EL PACIENTE ESTA DOMINADO POR UNA ALTERACION EMOCIONAL. REPRIME LOS RECUERDOS DESAGRADABLES MEDIANTE EL SILENCIO, TENSION, etc. LA RIGIDEZ REPRIMIRIA LOS ACTOS IMPUESTOS POR ESOS RECUERDOS

- LA CATATONIA LETAL ES POR EL DESEO DE MORIR DEL PACIENTE

- CATATONIA COMO REACCION

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- MEDICINA GENERAL – CASI DESCONOCIDA- NEUROLOGIA – CONSTRUCTO TEORICO

SIND. FRONTAL

TRAST. EXTRAPIRAMIDAL- PSIQUIATRIA – NO LA CATEGORIZA ADECUADAMENTE

NO LA JERARQUIZA- INCREDULIDAD FRENTE AL DIAGNOSTICO- RIESGOS

- HOLLANDER – SIND. MOTOR, AFECTIVO Y

COMPORTAMENTAL

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SUBTIPOS

- C. INHIBIDA. – sind. de Kahlbaum- C. EXCITADA. – delirium maniaco- C. MALIGNA. – inestabilidad autonomica- S.N.M. – desencadenada por NL- S.S.T. – desencadenada por serotoninergicos- C. PERIODICA – con fluctuaciones- MUTISMO ACINETICO PRIMARIO

CATATONIAAFECCIONES QUE CAUSAN O CURSAN CON …

- T. PSIQUIATRICOS mania episodios mixtos depresion psicosis esquizofrenica- ENF. MEDICAS t. metabolicos – cetoacidosis dibetica pelagra porfiria t. autoinmunes – lupus eritematoso arteritis t. endocrinos – hipertiroidismo addison cushing t. infecciosos – mononucleosis tuberculosis tifoidea

CATATONIAAFECCIONES QUE CAUSAN O CURSAN CON…

- ENF. MEDICAS disfuncion hepatica PTI carcinomas- FARMACOLOGICAS NL BDZ dopaminergicos metoclopramida gases anestesicos opiaceos disulfiran drogas ilicitas – estimulantes snc cocaina LSD mezcalina PCP

CATATONIAAFECCIONES QUE CAUSAN O CURSAN CON…

- CAUSAS NEUROLOGICAS afecciones del lobulo frontal ganglio basales - parkinson lobulo parietal ponto cerebelosas epilepsia – convulsion parcial compleja convulsion generalizada post-ictal estado de mal convulsivo no epileptico encefalitis – HIV alcoholica Creuzfeld - Jacobs

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RASGOS CLINICOS CLASICOS

- MUTISMO- ESTUPOR- NEGATIVISMO- CATALEPSIA- FLEXIBILIDAD CEREA- ESTEREOTIPIAS- OBEDIENCIA AUTOMATICA- AMBITENDENCIA- ECOFENOMENOS – ecolalia – ecopraxia - MANIERISMOS

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SEMIOLOGIA ACTUAL

- RIGIDEZ- EXTRAPIRAMIDALISMO- INHIBICION – EXCITACIÓN- MOVIMIENTOS ANORMALES- DELIRIUM - EMBOTAMIENTO – DEPRESION DE CONCIENCIA- NO RESPUESTA A ESTIMULOS- IMPREGNACION NEUROLEPTICA

- INEXACTITUD DIAGNOSTICA

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SIGNOS CLINICOS

- NINGUNO ES PATOGNOMONICO- NO ESTA DEMOSTRADO CUANTOS

RASGOS SE PRECISAN PARA EL DIAGNOSTICO

- MUTISMO Y ESTUPOR – SIGNOS MAYORES- NO UNANIMIDAD EN LA DURACION DE

SINTOMAS- FINK – MAS DE 1 HORA DE DURACION O

QUE SE REPITAN MAS DE 2 VECES

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S.N.M.

- NL – TODOS- NL – RETIRO BRUSCO- RETIRO DE CLOZAPINA - BDZ – RETIRO BRUSCO- CORTICOSTEROIDES- PCP- METOCLOPRAMIDA- RETIRO BRUSCO DE DOPAMINERGICOS LEVODOPA AMANTADINA BROMOCRIPTINA- CARBAMAZEPINA- ACIDO VALPROICO- INTOXICACION POR COCAINA- SST – AUMENTO DE ISRS CAT. + SINT. DIGESTIVOS – nauseas vomitos diarrea dolor abdominal

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S.N.M.

- SECUNDARIO A NL- 10-20% DE MORTALIDAD- 1% PACIENTES DESARROLLAN S.CAT.- 3/2 HOMBRES SOBRE MUJERES- APARICION EN HORAS O DIAS

- RESPUESTA POSITIVA A TRATAMIENTO

CATATONIAS.N.M. – CUADRO CLINICO

- FIEBRE- RIGIDEZ MUSCULAR- DISCINESIA- MUTISMO, CATALEPSIA, etc.- DISARTRIA – DISFAGIA – SIALORREA- ALTERACION DE CONCIENCIA

confusion leve a estupor- INESTABILIDAD AUTONOMICA P.A. INESTABLE TAQUICARDIA DIAFORESIS

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S.N.M. – LABORATORIO

- CPK – ELEVADA- GB – ELEVADOS- ACIDOSIS METABOLICA- Fe SERICO – DISMINUIDO- HIPOXIA- RM – NORMAL- EEG – ALTERADO – enlentecimiento difuso o alta frecuencia bajo voltaje

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S.N.M. – LABORATORIO

- PROTEINURIA- MIOGLOBULINURIA- IONOGRAMA – hipocalcemia hipomagnesemia hiperpotasemia- FUNCIONAL HEPATICO – TGO ELEVADA TGP ELEVADA

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COMPLICACIONES

- DESNUTRICION- DESHIDRATACION – DISIONIAS- DESGASTE MUSCULAR- ULCERAS DE DECUBITO- INFECCIONES- INSUFICIENCIA RENAL- TROMBOSIS VENOSA – EMBOLIA- TRASTORNOS CARDIACOS- MUERTE

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S.N.M. – CM – SST

- SIMILARES CLINICAMENTE- DIFIEREN EN ANTECEDENTE

FARMACOLOGICO- LABORATORIO PARECIDO- IGUAL RESPUESTA TERAPEUTICA- S.N.M. = SST = CM

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TRATAMIENTO – HISTORIA

- CUIDADOS GENERALES- PIRETOTERAPIA- BARBITURICOS- ETANOL- COMA INSULINICO- CLOROPROMAZINA- TERAPIAS CONVULSIVAS alcanfor pentilenetetrazol ect- BENZODIAZEPINAS

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TRATAMIENTO

- AGUDO

- MANTENIMIENTO

CATATONIATRATAMIENTO AGUDO

- IDENTIFICACION RAPIDA – PRINCIPIO DEL PATO - FINK- NO HACER PRUEBAS ALTERNATIVAS- INTERNACION HOSPITALARIA- HIPERTERMIA – medidas fisicas y farmacologicas- DESHIDRATACION – solucion salina- MONITOREO C/V – ECG – arritmias P.A. – alta – betabloqueo P.A. – baja – volemia o vasotensores- OXIGENACION – PO2 – que no baje del 95%- OTRAS MEDIDAS – movilizacion de miembros via oral suspenderla vigilar aspiracion vigilar insuficiencia renal – dialisis higiene y estado de conciencia

CATATONIATRATAMIENTO AGUDO

- PRUEBA DIAGNOSTICA – BDZ – FLUMAZENIL- AMOBARBITAL al 5% de 0,5 a 1gr.- BDZ – DIAZEPAM i/v – 5mg. hasta 40-60mg/d LORAZEPAM i/v o v/o – 2mg. hasta 20mg/d- BIPERIDENO – 5mg. c/30min. hasta 15mg/d- ECT – 48hrs. si no hay respuesta. Hasta 25 sesiones- DOPAMINERGICOS Y RELAJANTES MUSCULARES amantadina – 100mg. 2-4 veces/d v/o bromocriptina – 2,5-5 mg. v/o 2-3 veces/d dantroleno – 1-2,5mg./kg./6hrs. i/v efecto en 48hrs. No se mantienen si se suspenden poco efectivos

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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

- MESES O AÑOS

- DEPENDE DE CAUSA SUBYACENTE

- DEPENDE DE RESPUESTA AGUDA

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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

- SEGÚN RESPUESTA BDZ – dosis medias ECT – de mantenimiento- SEGÚN CAUSA AFECTIVOS – estabilizantes ATD PSICOTICOS – no dar NL primario pasar a clozapina o atipicos

CATATONIA

RESPUESTA A TRATAMIENTO

- NO DEPENDE DEL NUMERO DE SIGNOS- NO DEPENDE DE LA INTENSIDAD DE LOS

SIGNOS- INDEPENDIENTE DE LA CAUSA

SUBYACENTE- DURACION NO AFECTA RESPUESTA, SI

RIESGO DE COMPLICACIONES

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BUENA RESPUESTA A TRATAMIENTO

- EPISODIO ANTERIOR RECUPERADO- DIAGNOSTICO DE CUADRO AFECTIVO- HIPERACTIVIDAD - ESTADO DE ANIMO INESTABLE- INICIO RAPIDO- BUEN FUNCIONAMIENTO PREVIO

CATATONIACATATONIA EN TRASTORNOS AFECTIVOS

- MAS FRECUENTE EN CUADROS MIXTOS Y MANIAS- TIENEN MAS SEVEROS SINTOMAS DE DEPRESION Y DE MANIA- MAYOR COMORBILIDAD - ESPECTRO CONTROL DE IMPULSOS gambling agresividad t. alimentacion - ABUSO DE SUSTANCIAS alcohol THC BDZ cocaina- PRESENTAN MAS EPISODIOS DEPRESIVOS EN EL PASADO MAS IAE MAS SUICIDALIDAD MAS ANSIEDAD MAS HOSTILIDAD MAS IMPULSIVIDAD

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CATATONIA EN TRASTORNOS AFECTIVOS

- MAYOR NUMERO Y MAS PROLONGADAS HOSPITALIZACIONES

- MAYOR POSIBILIDAD DE RECUPERACION INCOMPLETA

- MENOR FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL- MAYOR POSIBILIDAD DE RECAIDAS- MENOR ADHESION AL TRATAMIENTO- PEOR PRONOSTICO

CATATONIA

CONCLUSIONES

- SINTOMAS CATATONICOS TIENEN VALOR DIAGNOSTICO, TERAPEUTICO Y EVOLUTIVO

- SIN EMBARGO SON SUBVALORADOS O MAL INTERPRETADOS

- MALA CONCEPCION DE LOS MISMOS COMO INFRECUENTES

- EXISTE SUBDIAGNOSTICO DEL CUADRO- CATATONICOS AFECTIVOS DIAGNOSTICADOS

COMO ESQUIZOFRENICOS- TRATAMIENTO RAPIDO PARA RESOLVER EL

SINTOMA O SUS CONSECUENCIAS NO DEJA MUCHO LUGAR PARA EL DIAGNOSTICO

CATATONIA

CONCLUSIONES

- MISMO CUADRO CLINICO- DIFERENTES PRESENTACIONES- DIFERENTES ETIOLOGIAS- CATATONIAS DE CAUSA MEDICA SON

INDISTINGUIBLES DE LAS PSIQUIATRICAS- MISMA PATOGENIA- MISMO TRATAMIENTO- ENFERMEDAD UNICA?- NOSOLOGIA PROPIA?- SIND. ACOMPAÑANTE DE OTRAS PATOLOGIAS?- CAMBIO DE CONCEPCION PARA EL DSM - V

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS RECOMENDADOS PARA LA CATATONIA

A-INMOVILIDAD, MUTISMO O ESTUPOR DE CÓMO MINIMO 1h DE DURACION ASOCIADOS COMO MINIMO A UNA DE LAS SIGUIENTES; CATALEPSIA, OBEDIENCIA AUTOMATICA O ADOPCION DE POSTURAS, OBSERVADAS O PROVOCADAS EN DOS O MAS OCASIONES

B-EN AUSENCIA DE INMOVILIDAD, MUTISMO O ESTUPOR, COMO MINIMO DOS DE LOS SIGUIENTES, QUE PUEDEN OBSERVARSE O PROVOCARSE EN DOS O MAS OCASIONES: ESTEREOTIPIA, ECOFENOMENOS, CATALEPSIA OBEDIENCIA AUTOMATICA, ADOPCION DE POSTURAS, NEGATIVISMO, AMBITENDENCIA

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PROPUESTA DE CLASIFICACION DE LA CATATONIA

- CATATONIA NO MALIGNA (SIND. DE KAHLBAUM) [CRITERIO A]

- MANIA CON CUADRO CONFUSIONAL (CATATONIA EXCITADA) [MANIA O EXCITACIÓN GRAVE ADEMAS DEL CRITERIO B]

- CATATONIA MALIGNA (CM/SNM) [CRITERIO A ADEMAS DE FIEBRE, INESTABILIDAD AUTONOMA]

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PROPUESTA DE CLASIFICACION DE LA CATATONIA – MODIFICADORES

- y1 DEBIDA A TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO

- y2 DEBIDA A ENFERMEDAD MEDICA

- y3 DEBIDA A TRASTORNO CEREBRAL

- y4 DEBIDA A TRASTORNO PSICOTICO