https://aviation609.wordpress.com/

2

Category: Safety Management, ระบบบรหารนรภยการบน ระบบบรหารนรภยการบน (Safety Management System)

ระบบบรหารนรภยการบน (Safety Management System) ICAO ไดออกขอบงคบใหรฐสมาชกพฒนาโครงการบรหารนรภยการบน Safety Management System (SMS) และน าไปปฏบตใช เพอใหการปฏบตการบนมความปลอดภยในอยในระดบทยอมรบได ซงส านกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยไดก าหนดการบรหารนรภยการบน ระบอยในเอกสารทางการคอ “ขอก าหนดการรบรองผด าเนนการเดนอากาศ – Air Operator Certificate Requirement”

ความจ าเปนของการบรหารนรภยการบน ตามขอแนะน าและสมควรปฏบต (SARPs) จากส านกงานการบนพลเรอนระหวางประเทศ หรอ ICAO กลาวถงขอก าหนดเบองตนส าหรบรฐสมาชกจะตองสนองตอบอยางสมบรณในความรบผดชอบตอการบรหารทเกยวเนอง หรอ สนบสนนโดยตรงตอการปฏบตการบนอากาศยานอยางปลอดภย ขอความนมงเนนไปยงสองกลมเปาหมายคอ รฐภาคสมาชก และผใหบรการทางการบน ซงในบรบทของการบรหารนรภยการบนนน ค าวา “ผใหบรการ” หมายถงองคกรใดๆ ทตองน าเอาระบบบรหารนรภยการ

3

บน (Safety Management System, SMS) ตามกรอบของ ICAO SMS ไปปฏบต ดงนนผใหบรการ ในทนรวมถงองคกรดานการฝกอบรมดานการบนทไดรบการรบรอง ซงอาจเผชญกบความเสยงในนรภยการบนไดขณะใหบรการ (เชน โรงเรยนการบน)

1. ผปฏบตการใชงานอากาศยาน ซงไดรบอนญาตในกจการขนสงทางอากาศระหวางประเทศเชงพาณชย (เชน สายการบน)

2. องคกรดานการซอมบ ารงทไดรบการรบรอง ใหบรการแกผปฏบตการใชงานอากาศยานซงเขารวมในกจการขนสงทางอากาศระหวางประเทศเชงพาณชย

3. องคกรทรบผดชอบตอออกแบบและสรางอากาศยาน 4. ผใหบรการดานการจราจรทางอากาศ 5. ผปฏบตการของพนทสนามบน (Aerodrome) ทไดรบการรบรอง

ผใหบรการดานการบนควรถอวาการบรหารนรภยการบนเปนหนาทหลกประการหนง

หลกการของความปลอดภย (นรภย) เพอลดความสบสนระหวาง Security กบ Safety ททงคค าภาษาไทยคอ “ความปลอดภย” ในทนจะขอใชค า ”นรภย” เปนหลก และ “ปลอดภย” ในประเดนของ Safety เทาทจ าเปน ในบรบทของการบนนน นรภย (ความปลอดภย) คอ “สภาวะซงความเปนไปไดหรอโอกาสทอาจกออนตรายใหกบคนหรอความเสยหายตอทรพยสน ถกจ ากดลง และคงรกษาระดบความรนแรง/ผลกระทบใหอยในระดบทรบไดหรอต ากวานน ผานกระบวนการอยางตอเนองดวยการระบถงปจจยอนตรายและบรหารความเสยงในนรภยการบน”

4

ปจจยทเปนสาเหตของอบตเหต

รปท 1 ปจจยทเปนสาเหตของอบตเหต

สาเหตของอบตเหตอธบายไดตามทฤษฎ สวสชส โมเดล “ Swiss-Sheet model” ดงรปท 1 จากแนวคดของ ศาตราจารย James Reason โดย สวสชส โมเดล เปนทฤษฎทกลาววา การเกดอบตเหตมาจากความผดพลาดหลายอยางรวมกน โดยเปรยบเทยบแผนชสเนยแขงแตละแผนเสมอนกบเครองปองกนอบตเหต (Defences) เชน อปกรณปองกนอนตราย กฏระเบยบความปลอดภย เปนตน สวนรหรอชองโหวบนแผนชส เปรยบเสมอนความผดพลาดตางๆ ทเกดขนกบมาตรการปองกนนนเอง ซงอบตเหตจะจดประกายเกดขนเมอมชองโหวหรอการละเลยตอมาตรการปองกนในระบบ (Defences) ตางๆ (ซงแตละแผนเสมอนแผนเนยแขง) เกดขนในหลายแผนตรงในเวลาเดยวกน ตวอยางชองโหวนนอาจเกดขนหลายปจจย เชน การช ารดของอปกรณ หรอ การปฏบตงานทผดพลาด ทงน Swiss-Sheet model ชน าวาระบบงานทซบซอนเชนกจกรรมการบนคอนขางจะมมาตรการปองกนทดมากๆ โดยประกอบดวย Defences หรอมาตรการปองกนหลายชน ซงความบกพรองเพยงจดเดยวยากทจะน าไปสผลลบในระบบได การละเมดตางๆ ในมาตรการปองกนนน ในทนอาจเปนการชะลอผลลพธในการตดสนใจของฝายบรหารระดบสง (เชน ชะลออนมตสงซอมเครองมอทส าคญ) ซงซอนตวแอบอยในมมมด และจะออกผลกตอเมอมปจจยในการปฏบตการทเหมาะสมเปนการเฉพาะมากระตน การปฏบตการทเหมาะสมพอดนอาจจะเปนความผดพลาดของคน หรอการลมเหลวในขนตอนการ

5

ปฏบตการชวงหนงทน าไปสชองโหลของมาตรการปองกนความปลอดภยทเปนเกราะปกต และน าไปสอบตเหตในทสด ส าหรบโมเดลของ Dr. Reason กลาววาอบตเหตทงหลายนนเปนการประสานกนของเงอนใขทก าลงออกฤทธส าแดงและทหลบซอนอยนนเอง

คน สภาพแวดลอม และความปลอดภย เปนททราบกนวาระบบการบนประกอบเขาดวยกนทงจากตวผลตภณฑ ผใหบรการและองคกรภาครฐ มนเปนระบบทสลบซบซอน ซงจ าเปนตองพจารณาอยางลกซงในเรองการมสวนรวมของคนตอความปลอดภย และท าความเขาใจวาการท างานของคนไดรบผลกระทบอยางไรจากความหลากหลายและองคประกอบอนๆ ทมปฏสมพนธระหวางกน ความเขาใจนอธบายไดจากรปแบบ SHELL Model ซงมองคประกอบยอยคอ L/Liveware (คน) S/Software (สงทไมใชคน เชน กระบวนการท างาน) H/Hardware (อปกรณ) และ E/Environment (สภาพแวดลอม)

รปท 2 SHELL Model

ในการท างานดานนรภยการบน (Aviation Safety) กเชนเดยวกบงานอน จะเกดประสทธผลได เมอองคประกอบทงหมดใน SHELL Model (รปท 2) มปฏสมพนธกนอยางตอเนองและเหมาะสม

การบรหารคณภาพ และ การบรหารความปลอดภย (Quality Management and Safety Management) การบรหารความปลอดภยเปนระบบการบรหารความเสยงอยางเปนพลวตปรบเปลยนตลอดเวลาโดยมพนฐานมาจากหลกการของระบบการบรหารคณภาพ ดวยขนาดโครงสรางทไดรบการปรบใหเหมาะกบ

6

ความเสยงในการด าเนนงาน ประยกตใหเขากบวฒนธรรมดานความปลอดภยขององคกร นนคอการบรหารคณภาพทเปนหลกหนนของใหกบระบบบรหารความปลอดภย เมอมการประสานกนอยางมประสทธผลระหวางระบบการบรหารความปลอดภยและการบรหารคณภาพยอมใหความมนใจในตวผลตภณทมความปลอดภยและคณภาพ กลาวคอระบบการบรหารความปลอดภยตองอาศยระบบการบรหารคณภาพ ทงนเพราะระบบการบรหารความปลอดภยตองใชกระบวนงานทซ าๆ และบนทกเปนเอกสาร ดงนนระบบการบรหารคณภาพเสรมพนฐานทมนคงใหกบการสรางระบบการบรหารความปลอดภย หรอกลาวไดอกนยหนงวาระบบการบรหารคณภาพเปนแผนกระดานกระโดดใหกบระบบการบรหารนรภยการบนนนเอง นรภย/ความปลอดภยและคณภาพเกยวเนองกน กลาวคอ ระบบบรหารความปลอดภยใชหลกการบรหารคณภาพ ทวาขอก าหนดของความปลอดภยนนไดรบการบรหารดวยระบบงานทมพนฐานจากการพนจพเคราะหความเสยงในความปลอดภย มากกวาสรางความพงพอใจใหกบลกคาดวยผลตภณฑหรอเปาหมายตเชงพาณชย

เสาหลกทง 4 ของกระบวนการบรหารนรภยการบน กรอบงานของระบบบรหารนรภยการบนโดย ICAO ประกอบดวยองคประกอบหลก หรอ เสาหลกทงส คอ เสาท 1 นโยบายความปลอดภยและเปาประสงค ระบบบรหารนรภยการบน (SMS) ตองมนโยบาย เปาประสงคและกระบวนการท างานทก าหนดถง บคคล หนวยงาน หนาทรบผดชอบ อ านาจด าเนนการ ความรบผดชอบสงสด และความคาดหวง ทส าคญยงคอ ความปลอดภยตองถอเปนคณคาหลกขององคกร ระบบบรหารนรภยการบน ตองผนวกเอาขอก าหนดทชดเจนส าหรบทกหนวยปฏบตการดวยระบบเอกสารทระบถงกระบวนการท างาน การควบคม การฝกอบรม ขนตอนการวดผล และระบบบรหารการเปลยนแปลง เสาท 2 การบรหารความเสยง ระบบทเปนกจจะลกษณะในการบงชและบรหารความเสยงคอพนฐานในการควบคมความเสยงใหอยในระดบทรบได ระบบบรหารความเสยงทไดรบการออกแบบมาอยางดนน จะพรรณากระบวนการทคาบเกยวระหวางหนวยงาน ระบถงตววดผลงาน (KPI) และวดประเมนผลอยางสม าเสมอ ตรวจประเมนความเสยงอยางมหลกการ และด าเนนการควบคมเพอบรรเทาความเสยงนน

7

การบรหารความเสยงใหไดประสทธผลตองมความเขาใจอยางดในระบบงาน ระบบดงกลาวประกอบดวยตวองคกร กระบวนการท างานและขนตอนการท างาน คน เครองมอและอปกรณ และอาคารสถานทเพอใชปฏบตภาระกจขององคกรใหลลวง เสาท 3 การประกนความปลอดภย องคกรตองจดใหมการประชมทบทวนการบรหารงานเปนประจ าเพอมนใจไดวาเปาหมายนรภยการบนส าฤทธผล การประกนความปลอดภยใชขอมลจากหลากหลายแหลง อาท การตรวจประเมน การสอบสวนในเหตการณทเกยวของกบนรภยการบน การเฝาตดตามตวบงชในขนตอนการท างาน และขอมลทรายงานมาจากพนกงานในระบบรายงานของพนกงาน หลกการส าคญของการบรหารนรภยการบน หรอ SMS คอระบบก ากบดแลทงหลายเหลานจะตองถกน าเขาสระบบของการประชมตดตามในการบรหารงาน เมอกลาวถงการตรวจประเมนภายในส าหรบระบบบรหารนรภยการบน จะก าหนดความรบผดชอบโดยตรงดานนรภยการบนไวในทกกระบวนการท างานใหกบเจาของกระบวนงานนน ขณะเดยวกนผจดการของหนวยปฏบตการจะไดรบมอบหมายความรบผดชอบใหเฝาตดตามกระบวนการท างานของตนดวยโปรแกรมตรวจประเมนภายใน เสาท 4 การสงเสรมนรภยการบน ทายสดแลวองคกรตองสงเสรมนรภยการบนอยางตอเนองใหเปนคณคาหลก ดวยการด าเนการใหเปนวฒนธรรมนรภยการบน/ความปลอดภยขององคกร ซงการสรางวฒนธรรมความปลอดภยนตองเรมทสวนบนขององคกร จากหวหนาผบรหาร CEO ลงไปถงพนกงานระดบลางสด ทกคนตองเขาใจบทบาทของตนในการคงไวซงการปฏบตการอยางปลอดภย และมสวนรวมอยางแขงขนในการควบคมและการลดความเสยงใหต าลง

การบรหารความเสยงในนรภยการบน (Safety Risk Management) แนวคดของทง FAA และ ICAO แมตางเนนถงองคประกอบยอยทแตกตางกนของการบรหารความเสยงในนรภยการบน (SRM) แตกระนนทงสององคกรกระบกระบวนการเปน 3 ขนตอนท านองเดยวกนคอ

ก าหนดชตวอนตราย (Identify Hazards) ประเมนความเสยง (Assess Risk) ควบคมความเสยง (Control Risk)

8

ตามทไดกลาวมาแลววา การบรหารนรภยการบน เปนระบบการบรหารความเสยงอยางเปนพลวตปรบเปลยนตลอดเวลา ดงนนกอนทจะกลาวถงการบรหารความเสยง ควรท าความเขาใจความหมายของ ปจจยอนตราย (Hazard Factor) และความเสยงในความปลอดภย (Safety Risk) อนตราย (Hazard) อนตราย (Hazard) ตาม ICAO นน หมายถงสภาวะ วตถ หรอกจกรรมใดทมแนวโนมจะเปนเหตทใหเกดการบาดเจบตอบคคล ความเสยหายตออปกรณหรอโครงสราง ความสญเสยหรอบนทอนตอขดความสามารถทจะบรรลผลงานตามทออกแบบไว การชบงตวอนตราย (Hazard Identification) หมายถงกระบวนการ ในการรบรถงตวอนตรายทมอย และการก าหนดลกษณะของตวอนตราย ทงนการบงชตวอนตรายเปนกระบวนการขนตนของการบรหารความเสยงในนรภยการบน หลายครงมความสบสนในการตความหมายระหวางค าวา อนตราย (Hazard) กบความเสยงในความปลอดภย (Safety Risk) เมอเราบงชถงตวอนตรายใดๆ เราจะคดถง “ปจจยสนบสนน” ส าหรบจดประสงคดานการบรหารความเสยงดานนรภยการบน เมอเราพดถงค าวาอนตราย ควรมงเนนไปทเงอนใขทอาจเปนสาเหต หรอเปนสวนกอใหเกดการปฏบตการของอากาศยานทไมปลอดภย หรออปกรณ ผลตผลและบรการทเกยวของกบนรภยในการบน ดงนนการบงชถงอนตรายไดอยางถกตองจะน าไปสการประเมนอยางเหมาะสมถงผลลพธทคาดวาเกดตามมา ปกตแลวมแนวโนมทเราจะสบสนระหวางอนตรายกบผลลพธทจะเกดขนตามมา มขอสงเกตวาผลลพธทตามมานนสามารถเกดไดหลายล าดบชน รวมทงสงทเปนเหตการณทไมปลอดภยโดยตรงกอนผลลพธขนสดทาย กรณนคออบตเหตนนเอง (เพออธบายใหเขาใจ ใครขอยกตวอยางดงน เชน ตองเปลยนเครองยนตในสภาพแวดลอมการท างานทไมเหมาะสม ท างานภายนอกอาคารโรงซอม กลางแดดรอน ซงเปนปจจยอนตราย เกดความเสยงใหชางท างานอยางรบรอน ตดตงทอน ามนอยางไมถกตองเขาท เปนผลลพธทไมปลอดภยแรก และตามมาดวยผลลพธคอเกดน ามนรวขณะบนอยบนอากาศ และทายสดเกดอบตเหตไฟลกไหมเครองยนตนน นกบนตองรบดบเครองยนตและน าเครองบนลงจอดไดอยางปลอดภย แตเครองยนตเสยหายตองจ าหนาย)

การประเมนความเสยง (Risk Assessment)

ความเสยง (Risk) ตาม ICAO หมายถงความเปนไปไดทจะเกดการบาดเจบตอบคคล หรอ ความเสยหายตออปกรณหรอโครงสราง ความสญเสยหรอบนทอนตอขดความสามารถทจะงานตามท

9

ออกแบบไว ซงมมาตรวดคอความนาจะเปนไปไดและความรนแรงเสยหายทเกดขน (Likelihood and Severity) การประเมนความเสยง (Risk Assessment) หมายถง กระบวนการระบความเสยง การวเคราะหความเสยงและจดระดบความเสยง โดยการประเมนจากโอกาสทจะเกด (Likelihood) และความรนแรง (Severity) โอกาสทจะเกด (Likelihood/Probability) หมายถง ความเปนไปได ความถหรอโอกาสทจะเกดเหตการณ ความเสยง ซงการจดระดบความเปนไปไดไมมก าหนดเปนมาตรฐานแตอยางใด ตามตารางท 1 ระดบความเปนไปไดทจะเกดเหตเสยง (Likelihood) เปนตวอยาง ม 5 ระดบ คอ 1) ต ามาก 2) ต า 3) ปานกลาง 4) สง และ 5) สงมาก

ตารางท 1 ตวอยางระดบความเปนไปไดทจะเกดเหตเสยง (Likelihood)

ความรนแรง (Severity/Impact) หมายถง ผลกระทบของความเสยหายทจะเกดขนตามมาหากเกดเหตการณจากความเสยง ซงการจดระดบความเปนไปไดไมมก าหนดเปนมาตรฐานแตอยางใดเชนกน ตามตารางท 2 ระดบความรนแรงจากเหตทเกดเสยง (Severity) เปนตวอยาง ม 5 ระดบ คอ A-หายนะรายแรง B-สง C-ปานกลาง D-นอย และ E-มองขามได

10

ตารางท 2 ตวอยางระดบความรนแรงจากเหตทเกดเสยง (Severity)

ตามทกลาวขางตน การประเมนความเสยงมองคประกอบ 2 ประการคอ โอกาสทจะเกด (Likelihood) และความรนแรง (Severity) เมอน าประเดนของนรภยการบนเปาหมายมาประเมนความเสยงเปรยบเทยบเปน ตารางประเมนความเสยง (Safety Risk Matrix) ตามตารางท 3 ซงผลประเมนอาจตกในพนทใดพนทหนงในตารางประเมนความเสยง สรางผลกระทบจากเหตการณทเกดขนตามมาจากตวอนตราย หรอความเสยง (Degree of Safety Risk) ทแตกตางกน

11

ตารางท 3 ตารางประเมนความเสยงในนรภยการบน (Safety Risk Matrix)ระดบของความเสยงในนรภยการบน (Degree of Safety Risk) หมายถง สถานะของความเสยงทไดจากประเมนโอกาสและความรนแรงหรอผลกระทบของแตละปจจยของนรภยการบนโดย ในทนแบงเปน 3 ระดบ คอ สง ปานกลาง และต า (ตารางท 4)

ตารางท 4 ระดบของความเสยงในนรภยการบน (Degree of Safety Risk)

12

ไพรช แผวสกล (Dipl.-Ing., FH) ppawskul@yahoo.com

เอกสารอางอง

1. Safety Management Manual (SMM), Doc 9859, ICAO, Third edition 2013 2. Alan J. Stolzer, Carl D. Halford, John J. Goglia: Safety Management System in

Aviation; published by Ashgate Publishing Limited, England; reprinted 2000.

Continue reading“ระบบบรหารนรภยการบน (Safety Management System)”