Des nouvelles sur les selles : La prise en charge de l’incontinence fécale

transitoire causée par une diarrhée infectieuse

Catherine T. Milne, M. Sc. inf., inf. aut. (APRN), agréée, CWOCN

Connecticut Clinical Nursing Associates, LLCPO Box 1535

Bristol, Connecticut ccna2@juno.com

Renseignements Cette présentation est rendue possible grâce à

une subvention à l’éducation, sans restriction, de Convatec, Inc., une division de Bristol Myers Squibb.

Mme Milne souhaite indiquer que’elle reçoit des subventions ou des honoraires de conférencier des organisations suivantes:

Convatec, Inc.Dermasciences, Inc.

Healthpoint, Ltd Irrimax, Inc,Johnson & Johnson Wound Management

Kendall Medline, Inc. Molnlycke, Inc. 3M Corporation

ObjectifsAprès avoir assisté à cette présentation, les participants seront en mesure de:

• Présenter l’anatomie et la physiologie de l’incontinence fécale

• Dresser la liste des complications associées à la diarrhée chez un patient incontinent

• Déterminer les soins infirmiers requis pour la prise en charge de la diarrhée, isoler les selles et prévenir les ruptures de la peau

Anatomie et physiologie des voies gastro-intestinales inférieures (ou tractus gastro-intestinal inférieur)

Côlon traverse

Côlon descendant

SigmoïdeAppendice

Côlon ascendant

Réflexe anorectal inhibiteur Les nerfs du canal anal différencient les gaz,

les selles liquides et les selles solides, ce qui permet le passage sélectif et conscient de certaines matières fécales et le non-passage d’autres.

Consistance des selles1

Type 1 – Boulettes dures, séparées

Type 2 – Masses dures ayant la forme d’une saucisse

Type 3 – Masses ayant la forme d’une saucisse, et fissurées en surface

1Bliss, D, Larson S, Burr, J, Savik K. Reliability of a stool classification system. J WOCN 28(6):305-313, 2001

Consistance des selles1

Type 4 – Lisses, molles, mais moulées

Type 5 – Agglomérats mous, mais moulés

Type 6 –Agglomérats d’une consistance ressemblant à de la purée, gonflés, et présentant des bords en lambeaux

Type 7 – Liquides, non moulées

1Bliss, D, Larson S, Burr, J, Savik K. Reliability of a stool classification system. J WOCN 28(6):305-313, 2001

Incontinence fécale

• Bénigne Fuites de selles dues à une toux, à un

éternuement ou au soulèvement d’un objet lourd

Cause : le sphincter externe est incapable de se tendre pour former un sceau solide

Incontinence fécale

• GravePerte totale de maîtrise du sphincter

Cause : dysfonctionnement du sphincter ou perte d’innervation

Incontinence fécale en soins intensifs

• Diarrhée infectieuse• Incontinence fécale déjà présente• Traumatisme• Atteintes neurologiques• Médicaments• Gavages

Diarrhée Fréquence de

défécation : plus de trois fois par jour

Accroissement de la fluidité des selles

Sensations anormales : besoin de défécation impérieux ou douleurs

Diarrhée

• Pression colonique excessive• Péristaltisme rapide et explosif • Aucune absorption d’eau • État du sphincter externe (généralement

contracté en période de repos) compromis, • Réduction de l’angle de la jonction anorectale

Dermatite périnéale

Irritation de la peau superficielle dans la zone périnéale, ce qui entraîne une érosion de l’épiderme

Rougeurs (érythèmes)Zones de peau à vif, rouges et suintantesZones de peau à vif, rouges et qui saignentÉrosion cutanée partielle profonde, puis érosion cutanée avec atteinte tissulaire totale

Cicatrisation d’une plaie d’épaisseur partielle

RégénérescenceMigration épithéliale

Prolifération kératinocytaire

DiarrhéeOrigine osmotique : médicaments, aliments

Origine infectieuse : bactéries, virus

Origine parasitique : giardia

Malabsorption : sprue

Origine colique : maladie de Crohn, colite, radiothérapie, chirurgie, côlon irritable

Le développement de la diarrhée infectieuse

•Le méchanisme de défence naturel du corps (la flore bactérienne gastro-intestinale normale) est modifié par: • L’utilisation d’antibiotiques (les plus fréquents étant la clindamycine, l’ampicilline, la céphalosporine, l’amoxicilline)

• La chirurgie• L’âge avancé• La malnutrition• La chimiothérapie• L’hospitalisation prolongée

ÉPIDÉMIOLOGIE de la diarrhée associée à Clostridium difficile

55 à 75% de tous les patients infectés par C. difficile sont des patients post-opératoires1

C-difficile est le plus problématique chez les personnes vulnérables. De plus, cette bactérie s’attaque souvent (15 à 25%) aux patients hospitalisés qui prennent des antibiotiques1

1 Yassin, S., Young-Fadok,T., Zein, N., Pardi, D., Clostridium Difficile Associated Diarrhea and Colitis., Mayo Clinic Proc. 2001;76:725-730.

Colite C. difficile Usage d’antibiotiques : clindamycine, fluoroquinolones,

céphalosporines, ampicilline, amoxicilline ?? Usage de nettoyants à base d’alcool pour les mains Prise d’inhibiteurs de la pompe à proton Lavements répétés Insertion prolongée d’un tube nasogastrique Chirurgie du système gastro-intestinal Propagation par voie orale-fécale

Présente le plus souvent sur les mains du personnel des établissements de soins de santé

Colite C. difficile • Bactérie qui produit des spores • Produit les toxines A et B

• Selles aqueuses malodorantes et épisodes fréquents de défécation

• La principale cause de diarrhée chez les patients séjournant en milieu hospitalier

C-difficile DIARRHEA

Symptoms include crampy abdominal pain, foul smelling diarrhea with increased mucous content (15-30 stools/day)

Pain, anorexia and fever can occurLeads to malnutrition, fluid and electrolyte

imbalances

Colite C. difficileÉclosions associées à un taux de mortalité s’élevant jusqu’à 16,7 %1

1www.cdc.gov, consulté le 9 janvier 2006

Colonisation et infection par la souche B1/NAP1 de C. difficile,

Montréal

1http://wwww.inspq.qc.ca/infectionsnosocomiales/colloque/presentations.asp?Page=11&Lg=fr. Consulté le 15 décembre 2007.

Nouveaux cas par 1 000 sorties d’hôpital

Protection contre C. difficile

• Devriez-vous craindre que des patients asymptomatiques vous transmettent C. difficile?

• Existe-t-il un risque de prophylaxie?

La meilleure stratégie :

La prévention

Triade d’une infection

État du système immunitaire du patient

Virulence de

l’inoculumQuantité d’inoculum

Objectifs de la collecte et de l’isolement des selles

On estime que 33 % des patients hospitalisés en soins intensifs sont affligés d’incontinence fécale.1

Une dermatite périnéale se manifeste chez 50,7 % des patients en soins intensifs, à l’intérieur de 14 jours; des ulcères de pression apparaissent

chez 62,7 % des mêmes patients.2

Prévenir les ruptures de la peau

Isoler tout élément infectieux

1 Bliss D et al. Fecal Incontinence in Hospitalized Patients Who Are Acutely Ill. Nurs Res March/April 2000; 49(2):101.2Driver D Perineal Dermatitis in Critical Care Patients. Crit Care Nurse 2007 Aug; 27(4): 42-46.

Coûts associés aux ulcères de pression1

• Durée moyenne du processus de cicatrisation : 116 jours

• Coûts documentés : 3,55 $ à 80 $ US par jour, pour les soins de courte durée

Moyenne des coûts :1 119 $ US pour un ulcère de stade II

10 185 $ US pour un ulcère de stade III ou IV

1 Xakellis G & Frantz R. The Cost of Healing Pressure Ulcers over Multiple Settings. Woundheal.com. Consulté le 26 décembre 2007.

Protection de la peau • Application d’une barrière contre l’humidité requise pour

tous les patients incontinents • Problèmes

• Échec dans l’application (première ou subséquentes) d’une barrière protectrice

• Incapacité de trouver une solution sur mesure, pour répondre aux besoins d’un patient en particulier

Produit à base de pétrolatum ou de diméthicone, dans les cas d’incontinence urinaireProduit à base de zinc, dans les cas d’incontinence fécaleDans les cas de dermatite périnéale : isolement des selles par l’application (topique) d’un produit pour traiter l’irritation de la peau

Ces mesures de protection ne préviennent pas la contamination de l’environnement du patient par la propagation des infections.

Isolement des matières fécales

Couches Serviettes

Usage non approuvéd’appareillages pour recueillir et

isoler les selles• Sonde nasale • Sonde de Foley• Problèmes

• Peuvent causer une nécrose rectale

• Dispositifs non fermés• Aucune étude scientifique

n’appuie cet usage• Demi-vie inconnue • Ulcères de pression sur le

scrotum ou la face postérieure de la cuisse

BEITZ JM Fecal incontinence in acutely and critically ill patients: options in management. Ostomy Wound Manage. 2006;52:56-8

Isolement des matières fécales

• Sacs externes• Problèmes

• Demi-vie courte• Expérience d’utilisation seule améliore l’adhérence• Risque de mettre la peau à vif lors du retrait du sac • Poils périnéaux doivent être retirés• Risques de causer de la douleur lors du retrait • Risques de fuites• Aucune norme d’exercice fondée sur des preuves

Beitz JM Fecal incontinence in acutely and critically ill patients: options in management. Ostomy Wound Manage. 2006;52:56-8

Isolement des matières fécalesAppareillages de prise en charge de l’incontinence fécale

Selles de types 6 et 7 Peu d’entretien requis

Sondes de prise en charge de l’incontinence fécale Selles de types 1 à 7 Beaucoup de travail requis du personnel infirmier

Appareillage

Sonde

• La sonde épouse la forme du ballonnet en silicone.

• La paroi de la canule en silicone est flexible et mince. Le sphincter s’ouvre lorsque le dispositif y est inséré.

Caractéristiques

• Dispositif doté d’une grande flexibilité

• Manchon d’insertion sous le ballonnet

• Ligne indique la position du manchon

• Ballonnet est gonflé au moyen

d’une seringue remplie d’eau ou

d’une solution saline

Fonctionnement de la sonde• Tubes situés à 400 mm de la zone rectale

• Ligne indicatrice sur le tube d’irrigation

• Embouts Luer-Lock sur chaque tube

• Seringue raccordée aux tubes afin qu’ils puissent effectuer leurs fonctions

Appareillage de collecte

Les matières fécales sont recueillies dans un sac jetable, fixé à l’extrémité de la sonde. Le sac se fixe par pression à une collerette standard.La collerette du sac est munie d’une calotte d’étanchéité.Un côté du sac collecteur est transparent et gradué.

Étude de cas

Femme blanche de 75 ans, présentant une septicémie grave

Apparition de lésions bulleuses hémorragiques – diagnostic : syndrome de Sweet

Lésions présentes sur les membres et la zone périnéale

Une colostomie est recommandée dans le but de prévenir une érosion de la zone périnéale, avec atteinte tissulaire totale

Objectif• Comme cette agence a obtenu des résultats positifs lors de l’immunoessai

pour la souche virulente, elle a conçu un algorithme présentant des solutions pour isoler les matières fécales potentiellement infectieuses, fondé sur la continence du patient et sur sa capacité de se laver seul.

• Dans l’algorithme, on tient compte de l’utilisation d’appareillages d’isolement des matières fécales* et de prise en charge des matières fécales**. Il s’agit d’une approche privilégiant la prise de décisions par étapes afin de préserver l’intégrité de la peau et de prévenir la dissémination de matières fécales potentiellement infectieuses. Cette approche se fonde sur : – Capacité du patient à se laver seul– Caractéristiques des selles– Intégrité de la peau : présence ou absence d’excoriations– Présence d’une dermatite périnéale, d’incisions chirurgicales ou

d’ulcères de pression

*Flexi-Seal Fecal Collector, ConvaTec, a division of E.R. Squibb & Sons, L.L.C.** Flexi-Seal Fecal Management System, ConvaTec, a division of E.R. Squibb & Sons, L.L.C.Flexi-Seal is a registered trademark of E.R. Squibb & Sons, L.L.C.

Algorithm

Évaluation de la situation

• On intervient désormais rapidement afin de réduire la dissémination de selles potentiellement infectieuses des patients incontinents.

• On n’a signalé aucun autre cas de manifestation d’une souche virulente de C. difficile.

• Des interventions rapides ont réduit le nombre de cas de dermatite périnéale et de perte d’intégrité de la peau.

• Les fournisseurs de soins ont maintenant plusieurs options appropriées pour préserver l’intégrité de la peau tout en réduisant au minimum les risques de propagation de maladies infectieuses potentiellement mortelles.

Résumé

• Il est maintenant possible d’isoler les matières fécales chez les patients incontinents.

• Il a été établi que les sondes rectales, les tubes nasogastriques et les sondes de Foley prescrites pour une utilisation non approuvée, soit pour recueillir et isoler les selles dans les cas d’incontinence fécale, étaient associés à des effets indésirables.

• L’isolement des selles peut réduire les cas de dermatite périnéale, contribuer à la prévention des ulcères de pression et réduire la quantité d’inoculum potentiellement infectieux dans l’environnement.