CAUZA NEOBISNUITA DE INSUFICIENTA CARDIACA LA ADULT

Ductul arterial persistent diagnosticat la 58 ani

Dr. Dan Deleanu

CAZ CLINIC •  Femeie 58ani •  Fara factori de risc cardiovascular •  Motivele prezentarii:

•  dispnee la eforturi medii-mici

•  Istoric : •  Simptomatologie debutata de cca 10 ani agravata progresiv

•  Diagnosticata in urma cu 8 ani cu cardiomiopatie dilatativa, considerata idiopatica

•  Coronarografie: artere coronare epicardice fara leziuni

•  Cu o luna anterior prezentarii in centrul nostru : un medic cardiolog efectueaza ecocardiografia si ridica suspiciunea de duct arterial persistent

•  Pacienta se adreseaza centrului nostru pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului cardiopatiei congenitale

•  Clinic : •  stare generala buna •  Suflu sistolo-diastolic grad 2/6 parasternal stanga in spatiul

II intercostal, audibil doar in apnee •  Fara semne clinice de insuficienta ventriculara stanga •  In rest examen clinic in limite normale

•  ECG: RS, AV 70/min , ax O grade, fara modificari de repolarizare

•  Biologic : fara modificari

ECOCARDIOGRAFIC

Parasternal ax lung Modul M- FE apreciata prin metoda Teicholtz – 40%

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

•  Cauze de disfunctie sistolica de ventricul stang:

•  Boala cardiaca ischemica – artere coronare normale

•  Post miocarditica

•  Boala inflitrativa – fara alte semne si simptome care sa sugereze , RX in limite normale

•  Infectie virala ( HIV)- Ac anti HIV negativi

•  Post chimioterapie – nu a efectuat tratament chimioterapic

•  Cardiomiopatie dilatativa Idiopatica

ECOCARDIOGRAFIC Parasternal ax scurt la nivelul marilor vase Examinare 2D si doppler color Se vizualizeaza Flux intre aorta descedenta Artera pulmonara stanga

VALVA AORTICA

ARTERA PULMONARA

AORTA DESC

DUCT ARTERIAL

Doppler continuu la nivelul ductului arterial Se evidentiaza fluxul sistolo-diastolic cu viteze inalte

IN CONCLUZIE

VS usor dilatat nehipertrofiat cu disfunctie sistolica moderata FE 40% prin hipokinezie difuza pereti VS.

Functie diastolica normal.

Duct arterial persistent de 6mm cu sunt semnificativ stanga-dreapta ( dilatare AS, VS); Qp/Qs-1,7

Fara semne directe sau indirecte de HTP ( Gr VD AD -25mmhg. PAPs-35mmhg)

DIAGNOSTIC FINAL :

•  Insuficienta cardiaca clasa III NYHA pe fond de disfunctie sistolica moderata de ventricul stang

•  Duct arterial persistent cu sunt semnificativ stanga dreapta

•  Se decide inchiderea interventionala a ductului arterial cu dispozitiv specific ( PDA device)

ANGIOGRAFIA

Duct arterial AO

AP

EVOLUTIE SI TRATAMENT

•  Tratament: •  Carvedilol 12,5mg /zi ; •  Perindopril 5mg/zi •  Aspirina 75mg 1cp/zi timp de 1 an •  Profilaxia endocardiei infectioase timp de 1an post

procedural

•  Evolutie : ameliorarea simptomelor inca din prima luna de tratament

ECOCARDIOGRAFIA POSTPROCEDURALA, LA 3 LUNI

Parasternal ax scurt Evaluare doppler continuu in artera pulmonara Fara fluxul sistolo-diastolic prezent preprocedural

AO AP DISPOZITIV

Parasternal ax scurt la nivelul marilor vase Se vizualizeaza dispozitivul intre aorta descedenta si artera pulmonara

ECOCARDIOGRAFIE POSTPROCEDURALA LA 3 LUNI

•  Recuperarea usoara functiei sistolice cu cresterea FE la 45%

•  Reducerea dimensiunilor AS, AP

•  Dispozitiv in pozitie la nivelul ductului

•  Fara sunt rezidual

•  Flux laminar in aorta descedenta toracica

DUCTUL ARTERIAL PERSISTENT

•  Ductul arterial se inchide in primele ore dupa nastere

• 

•  Comunicare intre artera pulmonara stanga si aorta descendenta dupa emergenta subclaviei

•  Incidenta 0,02-0,04% nou nascuti la termen si mult mai mare la prematur

• 

•  Reprezinta 6-10% din totalul cardiopatiilor congenitale

DUCTUL ARTERIAL

Spectrul clinic:

•  Mic :

•  Silentios, asimptomatic,cu VS si AS de dimensiuni normale •  Moderat :

•  Predominant cu supraincarcare cavitati stangi : dilatare si/sau disfunctie VS à insuficienta cardiaca stanga, fibrilatie atriala

•  Predominant cu hipertensiune pulmonara •  Larg

•  Sdr Eisenmenger ( cianoza e numai la nivelul membrelor inferioare , uneori si bratul stang)

•  Alte complicatii : •  pneumonii recurente •  endarterita •  calcificarea ductului, formare de anevrism

DIAGNOSTICUL

•  Clinic : sulful sistolodiastolic parasternal stanga

•  Ecocardiografic: •  vizualizarea fluxului din aorta descendenta in artera

pulmonara stanga la Doppler Color ( parasternal ax scurt si suprasternal)

•  CW : flux tipic cu viteze inalte sistolo diastolic ( ! Dificil odata cu cresterea presiunii pulmonare)

•  Importanta shuntului se apreciaza dupa : masurarea directa, Qp/Qs, dilatarea de cavitati stangi ( VS, AS), aparitia HTP

•  Angio RMN, CT, Angiografie

TRATAMENTUL

•  Inchiderea ductului arterial se realizeaza atunci cand :

•  Exista semne de supraincarcare de cavitati stangi ( I,C)

•  La pacientii cu HTP dar cu rezistentele pulmonare <2/3 din cele sistemice (I,C)

•  Metoda interventionala este cea preferata cand tehnic se poate efectua (I,C)

•  Ar trebui considerata la pacientii cu duct mic cu suflu continuu (IIa, C)

•  Nu se efectueaza pentru ductul silentios si la cei cu sdr Eisenmenger (III,C)

•  Tratamentul chirurgical la adult a devenit rezervat •  leziuni asociate care necesita chirurgie •  inchiderea interventionala nu se poate efectua

ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease(new version 2010) European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957

TRATAMENTUL INTERVENTIONAL

•  Procedura cu durata de la 30 min la cateva ore

•  La adult – anestezie locala

•  Abord – artera sau vena femurala

•  Inchiderea interventionala: •  Dispozitive tip coil – duct arterial mic ( <2,5mm)

•  Dispozitive pentru duct arterial - duct peste cativa mm dar sub 12mm

•  Dispozitive de tip septal sau stenturi acperite ptr duct arterial mare >12mm

•  Rata de succes a procedurii e de peste 98% la 6 luni

•  Fara mortalitate raportata

TRATAMENT CHIRUGICAL

•  Pentru cazurile la care nu se poate realiza inchiderea interventionala

•  Diviziunea si Ligaturarea ductului

•  Ligaturarea fara diviziune are risc de recanalizare

•  Operatia are mortalitate si morbiditate foarte mici

•  Exita si metode noi prin toracoscopie cu inchiderea ductului prin plasare de clipsuri chirugicale

EVOLUTIA DUPA INCHIDEREA DUCTULUI

•  Ameliorarea simptomelor

•  Reducerea dimensiunilor Ventricul Stang , Atriu Stang

•  Chiar si cu ameliorarea functei sistolice a VS in cazurile de disfunctie sistolica

•  Se efectueaza profilaxia endocarditei infectioase timp de 1 an

CONCLUZIE : •  Insuficienta cardiaca este printre cele mai frecvente

sindroame cu care se confrunta medicul internist si cardiolog

•  Desi rar, ductul arterial persistent poate reprezenta o cauza de insuficienta cardiaca la adult

•  Lasat netratat scade durata de viata, poate determina insuficienta cardiaca, aritmii, hipertensiune pulmonara, endarterita

•  Inchiderea ductului previne aparitia complicatiilor si determina ameliorare clinica importanta

•  Inchiderea interventionala este metoda de electie