Plan de ingrijire1. Culegerea datelor personale:Nume si prenume: Stoica NicolaieVarsta: 64 aniSex: masculinData nasterii: 1950. 12. 02Domiciliul: BrailaOcupatia: pensionarStare civila: casatoritNationalitate: romanaReligie: ortodoxaLimite senzoriale: -alergii: neaga -proteze: dentara partiala -acuitate vizuala: hipermetropie -alimentatie: consummator de produse alimentare de origine animal fumator: un pachet /zi consuma alcool ocazional -somn: ore insuficiente de somn -mobilitate: dificultate in mobilitate din cauza durerii accentuate lanivelul genunchiului drept -eliminari: diureza 1500-1600 ml/24 ore cu 6-8 mictiuni/zi scaun zilnic, aspect normalAntecedente heredocolaterale: fara importantaAntecedente personale: HTA (max 180/90mmHg) de aprox 5 ani in tratament cu Metoprolol, TertensifData internarii: 10.06.2014Date de identificare: CNP 1501202190735Numar inregistrare FO: 29035

Anamneza: Stare generala alterata, agitatie, insomnia, diminuarea capacitatii de locomotie.Istoricul bolii: pacient hipertensiv sub tratament, acuza durere insuportabila la nivelul genunchiului drept de cateva zile, dificultate de deplasare din cauza durerii si crepitatii osoase

Diagnostic la internare: gonartroza bilateral, stadiu incipient genunchi stang, stadiu avansat genunchi drept

2. Examen clinic general:Tegumente si mucoase: palide, amputatie deget V membru superior stang (accident de munca)Tesut cutanat; normal reprezentat, pliu cutanat elastic, edeme absenteSistem limfoganglionar; nepalpabil

Aparat locomotor: sistem osteoarticular afectat in regiunea genunchilor, durere accentuate genunchi drept, dificultate de deplasare din cauza durerii, crepitatii osoase (gonartroza bilateral)Sistem muscular: tonus muscular afectat, contractii musculare membru inferior drept, puncte mialgice prezenteAparat respirator: conformatie toracica normal cu miscari simetrice bilateral, vibratii vocale transmise normal, sonoritate normala,murmur vezicular fiziologic transmis la peretele toracic( prezent pe ambele arii pulmonare) respiratie Kussmaul absenta, Cheyne-Stokes absenta, numar de respiratii pe minut: 16

Aparat cardio-vascular: soc apexian spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, bine batute,artere periferice pulsatile, TA=165/80mmHg, AV=73b/minut, jugulare normale

Aparat digestiv: halena absenta, limba umeda, proteza dentara partiala, umiditatea santului sublingual pastrata,abdomen normal, elastic, nedureros la palpare, musculatura abdominala normotona, participare abdominala la respiratie, durere abdominala absenta ficat: margine inferioara rotunjita, consistenta normala, suprafata neteda splina: limite normale tranzit intestinal prezent

Aparat urinar: rinichi nepalpabili, sensibilitate absenta, manevra Giordano negativa, urina: normocroma, tulburari mictionale absente

Sistem nervos: constienta prezenta, sensibilitate pastrata bilateral la toate membrele;reflexe: fotomotor present, osteotendinoase prezente (rotulian, achilian, Babinski absent) semne meningiene absente, prezinta agitatie, fatigabilitate, pozitie antalgica

3. Examen de laborator: Biochimie:Glicemie: 86mg/dl (v.n. 60-110mg/dl)Uree: 22mg/dl (v.n. 20-45mg/dl)Creatinina: 0,9mg/dl (v.n. 0,6-1,20mg/dl)VSH: 9mm/h (v.n. F 2-13mm/h, B 1-10mm/h)Fibrinogen: 300mg% (v.n. 200-400mg%)Proteine totale: 7,4g% (v.n. 7,5g%)Colesterol total: 210mg% (v.n. 150-200mg%)Trigliceride: 78mg/dl (v.n. 40-150mg/dl) Acid uric: 3mg% (v.n. 2-6mg%)TGP: 8ui/L (v.n. 5-35ui/L)TGO: 10ui/L (v.n.7-40ui/L)ZnSO4: 5UML ( v.n. 0-8UML)

Hemoleucograma:Hemoglobina: 14g/100ml (v.n. F 13g/ml, B 15g/ml)Hematocrit: 45% (v.n. F 41%, B 46%)Leucocite: 4000/mmc (v.n. 4200-8000/mmc)Neutrofile segm: 50% (v.n. 54-62%)Eozinofile: 2% (v.n. 1-3%)Bazofile: 0,25% ( v.n. 0-0,75%)Limfocite: 42% (v.n. 25-33%)Monocite: 5% (v.n. 3-7%)Eritrocite: 4,8mil/mmc (v.n F4,2-5,2mil/mmc, B 4,6-6,2mil/mmc)Trombocite: 245000/mmc (v.n. 150000-350000/mmc)

Sumar urina: Densitate;1020 (v.n. 1015-1025)Albumina: absent (v.n. absent)Glucoza: absent (v.n. absent)

Urocultura: sterila (v.n. sterila)

4. Examene paraclinice:AV=73b/minutTA=165/80mmHgOscilometrie: dr.2, stg2,5Rx cardiopulmonara: fara leziuni evolutive pulmonareNAPP: normalEx FO: normalEcografie abdominala: aspect normal ecografic etaj superior, aspect normal ecografic pelvinEKG: fara modificari

5. Tratament:

A clasa: antiinflamatorii nesteroidienemedicament: paracetamoldoze: 2-3/ziorar: dim1-pranz0sau1-seara1cale de administrare: oralB clasa: antialgicMedicament: algocalminDoze: 2/ziOrar: dim1-pranz0-seara1Cale de administrare: oralC. clasa: betablocantMedicament: metoprolol 100mgDoze: 2/ziOrar: dim1-pranz0-seara1Cale de administrare: oral

D. clasa: indapamidaMedicament: tertensif SR 1,5mgDoze: 1/ziOrar: dim1-pranz0-seara0Cale de administrare: oral6. Plan de ingrijire

Evaluare Ziua1: Pacientul este epuizat si prezinta diaforeza.Dx1. EpuizareMD: - limitarea mobilitatii -fata crispataSD: - durere la nivelul genunchilor -impotenta functionala a membrelor inferioareObiective : - calmarea dureriiIN: -restrictionarea deplasarii - administrarea de antialgice la indicatia medicului

Dx2. DiaforezaMD: -iritabilitate, agitatieSD: -efort sustinutObiective: - combaterea discomfortuluiIN: -repaus la pat -monitorizarea temperaturii corporale

Evaluare Ziua 2: Pacientul are nevoie de ajutor pentru alimentare si hidratare adecvata

Dx 1: Alimentare necorespunzatoareMD: -inapetentaSD: -pozitie inadecvataObiective: -alimentatie suficienta calitativ si cantitativ -alimentare autonomaIN: -asistarea si servirea pacientului cu alimente echilibrate din punct de vedere caloric -respectarea orelor fixe de masa

DX2: Hidratare insuficientaMD: -incapacitatea de a se hidrata autonomSD: -durere, slabiciune, obosealaObiective: -echilibrare hidroelectroliticaIN: -servirea bolnavului cu lichide suficiente, la temperature optima -urmarirea bilantului hidro-electrolitic

Evaluare Ziua 3: Dependenta la nivelul nevoii de a se imbraca si dezbraca

Dx1: Neindemanare de a se imbraca si dezbracaMD: -dezinteres pentru tinuta vestimentara -dificultatea de a-si pastra hainele curateSD: -constrangeri fizice- durere -necoordonarea miscarilor membrului dreptObiective: -pastrarea igienei personale -recastigarea independentei in a se imbraca/dezbracaIN: -executarea cu blandete a manevrelor pentru a nu accentua durerea -se imbraca cu lenjeria curata mai intai membrul afectat, apoi cel sanatos -colaborarea cu pacientul in vederea satisfacerii nevoii de a se imbraca/dezbraca

Evaluare Ziua 4: Incapacitatea de a se odihni

Dx1: InsomnieMD: -trezire frecventa, somn agitatSD: -constrangeri fizice durere-mediu inadecvatObiective: -reducerea deprimarii somnuluiIN: -promovarea comfortului si respectarea orelor de somn-se controleaza mediul (temperature camerei, aerisire, zgomot, lumina)-prevenirea simptomelor care pericliteaza somnul- combaterea durerii prin antialgice

Evaluare Ziua 5: Posibilitatea atingerii integritatii fizice

Dx 1: Neadaptarea la rolul de pacient spitalizatMD: -pierderea respectului de sineSD: -neadaptare la imobilizare-slabiciune, oboseala, anxietateObiective: -mentinerea unui ambient adaptat la statusul lomotor, sensorial si cognitiv al pacientuluiIN: -insotirea pacientului in orice effort fizic desfasurat, sustinere si echilibrare-asigurarea igienei pacientului, asigurarea alimentatiei si hidratarii, deservirea cu urinarul

Dx 2: Teama de cadere, folosirea bastonuluiMD: -risc de ranireSD: -frica de evenimente amenintatoare-constrangeri fizice durereObiective: -promovarea cunoasterii potentialelor accidente si prevenirea lorIN: -asigurarea unei posture care favorizeaza circulatia, reduce durerea si riscul de accidentare-incurajarea folosirii bastonului pentru sustinerea in deplasare

7. Epicriza: in timpul spitalizarii se intervine medicamentos cu antiinflamatorii nesteroidiene, antialgice. Se recomanda repaus la pat si mobilizare asistata de unul dintre membrii familiei, eviatrea suprasolicitarii si efortului fizic intens. Revine la control peste o saptamana.