CAZ CLINIC

T.A, 97 ani

Motivele internarii:• accentuarea dispneei de efort• tuse seaca• febra 38,5° Celsius• frison• inapetenta

AHC nesemnificativeAPF: PM=13 ani; UM=48 ani; N=2; A=4; S=6APP:• Fibrilatie atriala cronica cu ritm mediu- Cardiopatie ischemica

cronica nedureroasa. • Insuficienta cardiaca cronica clasa IV-a NYHA• Pneumonie dreapta(noiembrie 2009)-tratata cu antibiotic• Infectii urinare recidivanteCVM: pensionara, sedentara la domiciliu, relativ imobila.Comportamente fata de mediu: • anamneza dificila, informatii culese de la anturaj• neaga fumatul si consumul de alcoolMedicatie de fond: • -Digoxin si Diurex cu intermitenta• -Augmentin 2 g/zi(de 2 zile)• -Paracetamol 3 tb/zi.

• Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 97 ani, cu antecedente de fibrilatie atriala permanenta cu ritm mediu si insuficienta cardiaca globala(sub tratament digitalo-diuretic intermitent), declara in ultima saptamana accentuarea dispneei de efort, tuse seaca, precum si aparitia brusca in urma cu 2-3 zile la domiciliu a unui sindrom febril(febra 38,5 ° C, frisoane). Mentionam ca simptomatologia a aparut in contextul imobilizarii relative a pacientei la pat, pe fondul aportului hidric scazut si al inapetentei.

Examenul clinic obiectiv:• Stare generala influentata, astenie marcata, febrila,

T=38,4 ° C.• Talie= 160 cm; Greutate= 42 kg; IMC= 16, 4 kg/m2• Stare de nutritie: casexie; • Stare de constienta pastrata; • Facies emaciat; • Tegumente palide, uscate, friabile, cu descuamari. Pliu

cutanat persistent. • Mucoase palide; Tesut conjunctivo-adipos absent. • Sistem muscular: topirea maselor musculare,

hipokinezie globala.• Sistem osteo-articular: poliartralgii.

•Aparat respirator: dispnee de repaus cu ortopnee, tahipnee(FR=18/min) torace astenic, excursii costale de amplitudine redusa, murmur vezicular diminuat bazal drept.•Aparat cardio-vascular: palpitatii, soc apexian in sp VII intercostal stg in afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace aritmice, asurzite, discret suflu sistolic mitral, TA= 120/80 mm Hg, AVM= 108/min, artere pedioase slab pulsatile, edeme membrele inferioare, jugulare turgescente gradul I.

• Aparat digestiv: hepatomegalie la 3 cm sub rebord, de consistenta crescuta, suprafata regulata, sensibila la palpare, reflux hepato-jugular prezent.

• Aparat uro-genital: loje renale sensibile la palpare, Giordano + pe dreapta, mictiuni fiziologice, urini normocrome, diureza= 500 ml/24 h.

• Sistem nervos: OTS, necomunicativa, necooperanta, ROT diminuate bilateral

• Concluzie: Am examinat o pacienta de 97 ani, cunoscuta cu fibrilatie atriala permanenta cu ritm mediu si insuficienta cardiaca globala(sub tratament digitalo-diuretic intermitent), care se interneaza pentru un episod de decompensare cardiaca globala, zgomoote cardiace tahiaritmice si deficit de puls, survenit in contextul instalarii unui sindrom infectios(febra 38,5 ° C, tuse seaca, frison). Examenul clinic confirma existenta decompensarii globale cardiace, a unui sindrom anemic, sindrom hipoanabolic, MV diminuat bazal drept, loje renale sensibile la palpare, Giordano + pe dreapta si oligurie.

In evolutie pacienta dezvolta:• dureri lombare cu iradiere in flancul drept• urini hipercrome• somnolenta, obnubilare• dureri osoase generalizate.

In urma examenului clinic si anamnestic avem urmatoareleIpoteze de diagnostic clinic:

1)Insuficienta cardiaca cronica clasa IV-a NYHA. Fibrilatie atriala cronica cu ritm rapid, pe baza urmatoarelor date:

• APP asociate cu decelarea de zgomote cardiace aritmice, asurzite, AVM= 108/min, pledeaza pentru o fibrilatie atriala sau un flutter atrial cu bloc variabil(diferenta se va face ECG), tulburari de ritm instalate pe un cord afectat anterior, cel mai probabil prin cardiopatie ischemica cronica nedureroasa.

• Prezenta semnelor de decompensare a VS: dispnee de repaus cu ortopnee, palpitatii, soc apexian palpabil sp VI in afara LMC, zgomote cardiace aritmice, asurzite.

• Prezenta semnelor de decompensare a VD: edeme dure, cianotice, reci la nivelul membrelor inferioare, jugulare turgescente gradul I, hepatomegalie la 3 cm sub rebord, reflux hepato-jugular.

• Prezenta dispneei de repaus cu ortopnee incadreaza insuficienta cardiaca in clasa IV NYHA.

• Prezenta unui discret suflu sistolic mitral fara iradiere orienteaza catre suspiciunea de insuficienta mitrala miogena( in contextul maririi de volum a VS) 

Alte cauze care ar putea indica etiologia fibrilatiei atriale:  *Cardiotireoza Argumente contra: absenta altor semne periferice de hipertiroidie.

*Miopericardita de etiologie virala, idiopatica sau in cadrul unei boli de sistem

Argumente contra: nu avem semne periferice de “impregnare virala”, semne periferice de colagenoza.

Alte cauze care ar putea indica etiologia insuficientei cardiace:• Tulburare de ritm alta decat fibrilatia atriala: flutter atrial cu bloc

variabil sau aritmia extrasistolica ventriculara/ supraventriculara- diagnosticul de certitudine se va pune ECG.

• Cardiomiopatie dilatativa(CMD), pentru care pledeaza: prezenta tulburarii de ritm, prezenta suflului sistolic mitral si prezenta semnelor de decompensare cardiaca globala. Argumente contra: absenta unor cauze evidente de CMD(consum cronic de alcool)

• Valvulopatie mitrala(insuficienta mitrala) sau aortica(stenoza aortica), care ar putea justifica prezenta suflului sistolic mitral. Argumente contra:

-suflul sistolic are caracter de suflu functional, nu este organic, de mica intenstate si se percepe intr-un singur focar, fara iradiere

-absenta APP de valvulopatie(RAA in copilarie, amigdalite frecvente) si a manifestarilor acestora de-a lungul vietii

-absenta semnelor clinice de stenoza aortica= triada de efort: angina pectorala, dispnee, sincopa.

• Sindrom nefrotic de etiologie neprecizata, pentru care pledeaza: prezenta sindromul edematos sever, posibil cu reactie pleurala(MV diminuat bazal drept)

Argumente contra: -aspectul edemelor(cianotice, dure) pledeaza pentru o cauza cardiaca- absenta altor semne de insotire ale sindromului nefrotic(hipo sau

hipertensiune arteriala, ascita)• Cordul pulmonar cronic decompensat, pentru care pledeaza

prezenta semnelor de decompensare cardiaca dreapta, cianoza in periferie.

Argumente contra:-absenta APP si semnelor de boala respiratorie cronica-absenta altor semne de cianoza cronica: unghii in sticla de ceasornic,

degete hipocratice-prezenta semnelor de IVS, care sunt neobisnuite intr-un CPC

• Ciroza hepatica decompensata vascular de etiologie neprecizata, pentru care pledeaza:

-elementele de decompensare vasculara : edeme la membrele inferioare, posibila reactie pleurala(MV diminuat bazal drept)

-hepatomegalie la 3 cm sub rebordArgumente contra:-absenta APP de suferinta hepatica-absenta factorilor favorizanti aparitiei cirozei hepatice: nu consuma

alcool, nu are APP de hepatita, interventii chirurgicale care au necesitat transfuzii de sange, etc

-absenta semnelor de suferinta hepatica cronica: stelute vasculare, pigmentarea eminentelor tenara si hipotenara, circulatie colaterala abdominala

-prezenta refluxului hepato-jugular pledeaza pentru staza in circulatia hepatica

-absenta semnelor clinice de ascita-aparitia edemelor la membrele inferioare anterior ascitei

2)Pneumonie bazala dreapta, pentru care pledeaza: • Simptomatologia de debut(febra, frisoane, tuse seaca) care

sugereaza o infectie respiratorie• Examenul aparatului respirator(tahipnee,excursii costale de

amplitudine redusa, MV diminuat bazal drept) Argumente contra: fara sindrom de condensare pulmonara.Etiologie posibil bacteriana/virala(pneumonie interstitiala)?Alte ipoteze de diagnostic:• TBC pulmonara(Lobita TBC), pentru care pledeaza scaderea

apararii imunologice.Argumente contra: -debut brusc, cu fenomene inflamatorii patente-absenta semnelor de impregnare bacilara: scadere ponderala

semnificativa, subfebrilitati, transpiratii nocturne)

• Cancerul bronho-pulmonar, pentru care pledeaza:-varsta avansata-dispneea-sindromul consumptiv(scaderea in greutate, inapetenta, astenie)Argumente contra: -absenta altor semne de invadare neoplazica: adenopatii, fenomene

paraneoplazice.

3)Pielonefrita acuta/ cronica acutizata, pentru care pledeaza:

• prezenta sindromului infectios(febra 38,5 ° C, frison)• loje renale sensibile la palpare• Giordano + pe dreapta• dureri lombare cu iradiere in flancul drept• urini hipercromeAlte suspiciuni de diagnostic:• Litiaza renala dreapta suprainfectataArgumente contra: -tablou dominat de sindromul infectios-durerea are caracter moderat-nu imbraca aspectul de colica

4)Sindrom anemic de etiologie neprecizata, pentru care pledeaza:

• mucoase palide, tegumente palide, uscate, friabile, cu descuamatii• tahicardie, discret suflu sistolic mitral.Etiologia anemiei poate fi:• Anemie megaloblastica- sindrom neurologic(somnolenta,obnubilare) si

sindrom digestiv(inapetenta, carente nutritionale)• Anemie feripriva, pentru care pledeaza prezenta sindromului digestiv. Argumente contra: absenta altor semne periferice de anemie(modificarea

fanerelor, mucoasei linguale, disfagie)• Sindrom mieloproliferativ cu anemie secundara(tendinta crescuta la

infectii, poliartralgii). Argumente contra: absenta splenomegaliei.• Limfom Hodgkin sau nonHodgkin, pentru care pledeaza asocierea

anemie+ tendinta crescuta la infectii+ scadere ponderala. Argumente contra: absenta adenopatiilor, splenomegaliei.

• Mielom multiplu, pentru care pledeaza asocierea anemie+ dureri osoase+ tendinta crescuta la infectii.

 

Pentru precizarea diagnosticului am solicitat urmatoarele

Investigatii paraclinice: I)Aprecierea functiei cardiace si etiologia insuficientei cardiace:Radiografie toracica postero-anterioara:Intarirea desenului hilio-bazal bilateral. Emfizem sclero-atrofic. Cord cu

dimensiuni marite in toate diametrele. ICT=0, 55EKG: FA cu AVM medie=100/min; axa electrica intermediara; ischemie

infero-laterala.Echografie abdominala: Ficat cu ecogenitate crescuta si dimensiuni marite, diametrul A-P LDH=

180 mm, diametrul LSH=80 mm; Colecist cu pereti ingrosati, alitiazic; Pancreas cu ecogenitate crescuta; Splina-dimensiuni normale; Rinichi cu dimensiuni reduse, contur ondulat si multiple cicatrici la nivelul parenchimului.

II) Explorarea efectelor insuficientei cardiace asupra organismului(hepatic, renal, echilibrul acido-bazic)

Glicemie = 98 mg/dl(75-115)Functia renala:-Uree=38 mg/dl(10-50) -Creatinina = 0,9 mg/dl(0,4-1,2) -Clearance creatinina= 23,68 ml/min(calculat dupa

formula Cockroft= (140-V)x G/72 x Cr serica) - Sumar urina: albumina-urme; glucoza absent; sediment:

numeroasa flora microbiana, rare saruri amorfe, frecvente leucocite; pigmenti-absenti; corpi cetonici-absenti;

Urocultura: prezent Escherichia coli > 10.000 UFC/ ml;Antibiograma: Sensibil la Ciprofloxacin si Cefoperazona; Moderat

sensibil la Augmentin; Rezistent la Amoxicilina si EritromicinaFunctia hepatica:-TGP= 13 U/L(4-31) -proteine totale= 5,9g/dl(6,6-8,7)Ionograma: -Sodiu seric= 144,8 mEq/l(136-146) -Potasiu seric= 3,93 mEq/l(3,5-5,1)

III) Explorarea sindromului inflamator:Sindrom inflamator important: VSH= 107 mm/h(2-25)Leucopenie: GA=1494/mm3(4500-10.500)Formula leucocitara: neutropenie, monocitozaNeutrofile segmentate=34,24%(50-75)Limfocite=44,34%(25-40)Monocite=19,54 %(2-8)Eozinofile= 0,74 %(1-4)Bazofile=1,34 %(0-1)

IV)Explorarea sindromului anemic:Anemie macrocitara severa:GR= 1,812 mil/mm3 (4,2-5,4)Hb= 6,02 g/dl 12-16)HT= 20,12 % (37-47)VEM= 111, 01 fL (78-98)HEM= 33,11 pg (27-31)CHEM= 29,92 g/dl (32-36)Reticulocite= 1,8 %Trombocitopenie=23.400/mm3(150.000-450.000)Frotiu de sange periferic: Nesegmentate= 5%; PN= 36%; L= 48%;

Plasmocite=2%; Eritroblasti=4/100; Anizopoilkilocitoza; Macrocitoza

Ar mai fi fost nevoie de urmatoarele investigatii pentru diagnosticul:A) Anemiei Biermer:• tranzit baritat eso-gastro-duodenal(gastrita atrofica)• test Schilling(identificarea absentei/scaderii factorului intrinsec Castle)• dozarea vitaminei B 12(VN plasma=175-725µg/ml) si a acidului

folic(VN plasma=2,3-17 ng/ml)B) Altor cauze de productie scazuta de celule sanguine la nivelul

maduvei osoase:• punctie medulara/biopsie creasta iliaca (leucemie aleucemica, mielom

multiplu, carcinoame cu MTS medulare, mielofibroza, limfoame)• proteinurie Bence-Jones, radiografie craniu(mielom multiplu)C)Investigarea sindromului hipoanabolic:• dozari hormonale: TSH, T3, T4(sdr hipoanabolic in cadrul unei

hipertiroidii)• electroforeza proteinelor, imunelectroforeza proteinelor sanguine si

urinare 

Diagnosticul pozitiv:1) INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA

CLASA A IV-A NYHA2) CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA

NEDUREROASA- FIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA CU RITM MEDIU

3) PIELONEFRITA CRONICA ACUTIZATA4) BOALA RENALA CRONICA STADIUL IV5) PANCITOPENIE DE ETIOLOGIE

NEPRECIZATA6) SINDROM HIPOANABOLIC

Comentarii:• Examenul clinic si investigatiile paraclinice deceleaza ca factor

favorizant al decompensarii insuficientei cardiace anemia macrocitara severa si pielonefrita cronica acutizata

• EKG evidentiaza modificari de tip ischemie infero-laterala care precizeaza ca si etiologie a fibrilatiei atriale cardiopatia ischemica cronica nedureroasa.

• Radiografia toracica precizeaza existenta cardiomegaliei de etiologie probabil ischemica, infirma existenta unui focar de condensare pneumonica sau de alta cauza(TBC, neoplazica)

• Prezenta albuminuriei in doze foarte mici este normala intr-o pielonefrita acuta, dar nu exclude in acest caz o afectare glomerulara.

• Explorarea functiei renale evidentiaza un clearance al creatininei mic cu rata de filtrare glomerulara de 23,68 ml/min asociat cu albuminurie, ceea ce indica boala renala cronica stadiul IV. Absenta APP de boala glomerulara sau altor semne de afectare glomerulara cronica sau acuta(hematurie, cilindri hematici) infirma posibilitatea unei afectiuni glomerulare ca etiologie a IRC, in favoarea PNC.

• Ionograma in limite normale nu indica IRA si permite reinceperea imediata a tratamentului diuretic

• Prezenta sindromului inflamator asociat cu aspectul sumarului de urina si urocultura pozitiva, precum si APP de infectii urinare recidivante si aspectul ecografic renal infirma litiaza renala suprainfectata si orienteaza diagnosticul spre pielonefrita cronica acutizata(in ciuda semnelor urinare sterse si a simptomatologiei nespecifice care domina tabloul clinic la varstnic)

• Investigarea sindromului anemic arata o anemie macrocitara, aregenerativa, asociata cu leucopenie cu neutropenie si trombocitopenie= pancitopenie care cel mai probabil indica anemie aplastica care se manifesta clinic prin astenie fizica si psihica, dispnee, manifestari hemoragice, febra si infectii recurente (idiopatica in 50 % cazuri, lipsind in cazul de fata alte cauze care ar putea-o incrimina- expunerea industriala la benzen sau la radiatii ionizante/ reactie idiosincrazica la medicamente antireumatice, anticonvulsivante, antidiabetice)

Evolutie si prognostic:• Evolutia IC este nefavorabila, datorita aparitiei dispneei de repaus cu

ortopnee si a semnelor de decompensare globala a cordului; este strans legata de complianta pacientei la regimul hiposodat, la medicatia digitalo-diuretica si la evitarea si tratamentul corect al infectiilor intercurente, la identificarea cauzelor si corectarea anemiei, a leucopeniei.

• Evolutia IRC este nefavorabila, avand in vedere rata foarte scazuta a filtarii glomerulare si a aparitiei complicatiilor IRC in stadiul uremic si a infectiilor urinare recidivante. Este dependenta de complianta pacientei si aderarea sa la regimul hipoproteic, normocaloric, la antibioterapie specifica pentru tratamentul episodului infectios acut renal.

• Evolutia PNC acutizate: depinde de severitatea refluxului vezico-ureteral(RVU), concomitenta cu alte anomalii congenitale sau obstructie, tratamente antibacteriene sau chirurgicale, aparitia complicatiilor (HTA, glomeruloscleroza): formarea de noi cicatrici(rezultatul infectiilor+RVU+reflux intrarenal); aparitia insuficientei renale(nefropatie de reflux cu obstructie continua; hidronefroza; calculi renali);

• Prognosticul anemiei aplastice: -fara tratament: -15%-forma grava cu deces in 3 luni de la dg.(in medie

50% au o supravietuire de 15 luni de la dg.)-cu tratament suportiv: -antibioterapie(dupa caz), transfuzii de masa

eritrocitara, eventual de trombocite(atentie la alloimunizare); imunosupresie(Prednison, Ciclofosfamida in doze mari)-40-50% raspund; transplant de maduva osoasa(indicat <40 ani)

• Evolutia generala este nefavorabila luand in considerare varsta, comorbiditatile severe asociate, pancitopenia de etiologie neelucidata(riscul de infectii severe si soc toxicoseptic, riscul hemoragiilor masive, riscul decompensarii cardiace sub anemie severa).

Complicatii:• Infectioase(infectii respiratorii, flegmon perinefretic, pionefroza, sau

septicemie cu insamantari septice oriunde in organism) in contextul neutropeniei

• Decompensarea IRC si IC• Dezechilibre electrolitice induse de tratamentul diuretic

administrat incorect sau de aportul hidrosalin inadecvat• Intoxicatia digitalicaTratamentul:• Masuri generale:-repaus la pat 7-10 zile pana la disparitia edemelor si scaderea AVM la

valori medii-regim alimentar hiposodat, hipoproteic(0,6 proteine/kgcorp/zi),

normocaloric-aportul de lichide nu va depasi diureza in primele zile(restrans la 800

ml/zi pana la cresterea diurezei ca raspuns la tratamentul diuretic), pentru a nu incarca suplimentar cordul.

• Medicamentos:-Digoxin 0,25 mg/zi p.o.-Diurex 50-1 cp/zi.-antibioterapie conform ABG:-Augmentin 2g/zi p.o. -Ciprinol 100 mg-2 fiola in piv cu SG 5%

de doua ori pe zi, timp de 7-10 zile, *Se va repeta urocultura la sfarsitul tratamentului si apoi lunar pana la

6 luni-antitermice-Paracetamol-3 tb/zi. -Vitamina B 12-1 f/zi i.m. -Acid folic 5mg x 3/zi p.o.

Epicriza: Pacienta a fost externata la 3 zile la solicitarea familiei. A urmat

tratament digitalo-diuretic si antibiotic timp de 5 zile, precum si hidratare si alimentare parenterala cu SF 0,9 % si SG 5% aprox 750 ml/zi, cu usoara ameliorare a starii generale, dupa care pacienta si familia au decis intreruperea tratamentului. La 3 zile ulterior, cu o zi inainte de a implini cei 97 ani, pacienta a decedat. Oare au fost de ajuns? A fost oare o viata implinita? Este acesta un final fericit? Numai ea si Dumnezeu ne pot spune

Particularitatea cazului:• Insuficienta cardiaca si fibrilatia atriala au fost decompensate de episodul

infectios si sindromul anemic sever. • Severitatea afectarii functiei renale, cardiace si hematologice si

longevitatea pacientei. Sa fie oare genele?• Particularitatile PNC acutizate la varstnic sunt legate de tabloul clinic

amputat, dominat de stare generala alterata si manifestari neuropsihice.