Upload
cristian-ionut
View
10
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
caz social
Citation preview
CAZUL NR. 1
Pacientul D.N. în vârsta de 65 ani ,cu domiciliul în Pitesti este internat în data de 19 februarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.
La internare bolnavul prezenta cefalee,vertij,dureri precordiale, dispnee,dureri în hipocondrul drept.
CULEGEREA DE DATE
Nume:D.
Prenume: N.
Sex: masculin
Nationalitate: român
Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges
Data nasterii: 15 ianuarie 1939
Vârsta: 65 ani
Pregatire scolara: Liceul
Data internarii: 19 februarie 2004
Data intrarii în legatura cu pacientul: 19 februarie 2004
Diagnostic clinic: HTA std.II,cardiopatie ischemica
Date obiective:
- Facies crispat
- Tegumente si mucoase palide
- Temperatura 36.90C
- TA: 200/120 mmHg;usoara tahicardie
- Puls: 80 p/min ,perceptibil 121j923b
- Respiratie: 29r/min
Date subiective:
Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitatii,dureri în hipocondrul drept.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeola;
-antecedente patologice:C.I.D.
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama –ulcer duodenal-decedata
-Tata -decedat
Conditii de mediu : locuinta salubra
Gusturi personale:
-consuma alcool 50g/zi
-bea cafea ocazional
-îi plac mâncarurile condimentate,grase
Istoricul bolii:
Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7 ani,cu pusee repetate de hipertensiune arteriala.A mai fost internat în martie 2003 pentru cardiopatie ischemica si a urmat tratament cu hipazin si digoxin,cu întreruperi.Are un nou puseu hipertensiv în septembrie 2003 pentru care a urmat tratament ambulatoriu.În urma cu doua saptamâni se prezinta la policlinica pentru HTA,cefalee fronto-occipitala, vertij. Medicul îi recomanda internarea în spital pentru investigatii si tratament.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase: palide,usoara hiperestezie la atingere
Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm
Ganglioni limfatici: nedurerosi,nepalpabili
Aparat respirator: torace normal conformat;usoara dispnee
Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil,usoara tahi-cardie,soc apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng
Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent, punctul cistic sensibil,splina nepalpabila
Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente
Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze
S.N.- R.O.T. prezente
ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de a avea o buna circulatie
2) Nevoia de a respira
3) Nevoia de a se alimenta si hidrata
4) Nevoia de a elimina
5) Nevoia de a evita pericole
6) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
7) Nevoia de a dormi
8) Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumentele si mucoasele integre
9) Nevoia de a comunica
Probleme:
1) Circulatie inadecvata
2) Dispnee
3) Dificultate de a respecta dieta
4) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
5) Anxietate
6) Postura inadecvata
7) Insomnie
8) Carente de igiena
9) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor
Surse de dificultate :
1) Supraâncarcarea patului vascular
2) Dureri precordiale
3) Cunostinte insuficiente despre boala,prognostic
4) Insuficienta circulatorie
5) Dureri,cefalee
6) Dispnee,durere
7) Crize de angina pectorala,anxietate
8) Tulburari de echilibru,de gândire
9) Tulburari circulatorii cerebrale
Manifestari de dependenta:
1) Valori crescute ale TA.
2) Oboseala la efort
3) Consum de alimente interzise;mese neechilibrate
4) Edeme,oligurie,tegumente stravezii,lucioase
5) Neliniste,facies crispat,insomnie
6) Dificultate de schimbare a pozitiei
7) Somn întrerupt,agitat,superficial
8) Dezinteres fata de masurile de igiena
9) Tulburari de vedere,pareze,afazie,anxietate
Examene de laborator
Hemoleucograma
-leucocite 8200/mm3
-hematii 4800000/mm3
-trombocite 289000/mm3
VSH – 13mm/1h
Glicemie _ 1,20g‰
Colesterol – 2,90g‰
Trigliceride – 17‰
Creatinina – 0,9mg%
Uree sanguina – 0,25g/1000ml
TGO - 6,6 U.I.
TGP - 8,6 U.I.
Tymol – 4 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute în momentul în care apar dilatarea si semne de insuficienta cardiaca
EKG-hipertrofia ventriculului stâng
Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucisarii cu arterele
Tratament
Nifedipin – 3 tb./zi
Nitropector – 3 tb./zi
Furantril – 2 tb./zi
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale
-regim hiposodat,hipolipidic
STUDIU PE CAZ
CAZUL NR. 2
Pacienta M.V.în vârsta de 52 ani ,cu domiciliul în Pitesti este internata în data de 9 februarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.
La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburari de echilibru, palpitatii, greturi si varsaturi.
CULEGEREA DE DATE
Nume:M.
Prenume:V.
Sex: feminin
Nationalitate: român
Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges
Data nasterii: 16 ianuarie 1952
Vârsta: 52 ani
Pregatire scolara: Liceul
Data internarii: 9 februarie 2004
Data intrarii în legatura cu pacienta: 10 februarie 2004
Diagnostic clinic: HTA std.I-II
Date obiective:
- Facies crispat
- Tegumente si mucoase sunt palide
- Temperatura 37 0C
- TA: 180/95 mmHg;usoara tahicardie
- Puls: 85pulsatii/min,perceptibil
- Respiratie: 29respiratii/min
Date subiective:
Bolnava acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee, palpitatii,astenie,insomnie,greturi.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeola;
-menarha la 14 ani,cicluri regulate
-nasteri –2
-avorturi-0
-menopauza la 46 ani
-antecedente patologice:
-spondiloza cervicala
-ulcer duodenal
-HTA
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama –hipertensiva
-Tatal –hipertensiv
Conditii de mediu : locuinta salubra
Gusturi personale:
-nu a buzat de bauturi alcoolice
-bea cafea ocazional,nu fumeaza
-îi plac mâncarurile condimentate,grase
Istoricul bolii:
Bolnava este cunoscuta ca hipertensiva de aproximativ 3 ani,cu ascensiune maxima pâna la 190 mmHg.A urmat tratament ambulatoriu si internare în spital în urma cu un an de zile.În urma cu doua saptamâni a prezentat o cefalee intensa occipitala însotita de ameteli si tulburari de echilibru.Afost examinata de medicul salvarii care i-a prescris tratament antihipertensiv (diuretice).Prezinta o usoara scadere de tensiune,îsi reîncepe activitatea însa,TA se mentine crescuta,pacienta având perioade de vertij si cefalee.Este examinata de medic si i se recomanda internarea.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere
Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm
Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili
Aparat respirator:torace normal conformat;usoara dispnee
Aparat cardio-vascular:TA 180/95mmHg,puls perceptibil,usoara tahicar-die, soc apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng
Aparat digestiv:lipsuri dentare,abdomen suplu la palpare,tranzit intes-tinal prezent
Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente
Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze
S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate
ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de a respira
2) Nevoia de a evita pericolele
3) Nevoia de a avea o buna circulatie
4) Nevoia de a se alimenta si hidrata
5) Nevoia de a elimina
6) Nevoia de a dormi si a se odihni
7) Nevoia de a comunica
8) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
9) Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumente si mucoase integre
Probleme:
1) Dispnee
2) Durere
3) Circulatie inadecvata
4) Alimentatie inadecvata prin deficit
5) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
6) Disconfort
7) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor
8) Postura inadecvata
9) Carente de igiena
Surse de dificultate :
1) Dureri precordiale
2) Insuficienta cardiaca
3) Cresterea rezistentei periferice
4) Cresterea valorilor TA
5) Insuficienta circulatorie
6) Durere,anxietate
7) Tulburari circulatorii cerebrale
8) Dispnee
9) Anxietate,tulburari de echilibru
Manifestari de dependenta:
1) Tahipnee,oboseala la efort
2) Insomnie,facies crispat
3) Valori crescute ale TA
4) Greturi si varsaturi
5) Oligurie,edeme,urini concentrare
6) Iritabilitate,incomoditate
7) Tulburari de vedere,anxietate,pareze,afazie
8) Dificultate de schimbare a pozitiei
9) Dezinteres fata de masurile de igiena
Examene de laborator
Hemoleucograma
-leucocite 8000/mm3
-hematii 4200000/mm3
-trombocite 210000/mm3
Hg –12,6g%
VSH – 10mm/1h
Glicemie _ 1,04g‰
Colesterol – 2,70g‰
Trigliceride – 17‰
Creatinina – 0,85mg%
Uree sanguina – 0,40g‰
TGO – 12,5 U.I.
TGP - 17 U.I.
Tymol – 2 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute si semne de insuficienta cardiaca
EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS
Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucisarii cu arterele
Tratament
Monopril( tb = 10mg) 2tb/zi
Tertensif (5mg) 1tb/zi
Nefrix 1tb/zi
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic
CAZUL NR.3
Pacientul M.G.în vârsta de 64 ani ,cu domiciliul în Pitesti este internat în data de 16 ianuarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.
La internare bolnavul prezenta cefalee, greturi, varsaturi, durere precordiala,vertij,tulburari de vedere, dispnee la efort ,epistaxis.
CULEGEREA DE DATE
Nume:M.
Prenume:G.
Sex: masculin
Nationalitate: român
Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges
Data nasterii: 3 februarie 1940
Vârsta: 64 ani
Pregatire scolara: 10 clase
Data internarii: 16 ianuarie 2004
Data intrarii în legatura cu pacientul: 17 ianuarie 2004
Diagnostic clinic: HTA std.II în puseu
Date obiective:
- Facies crispat
- Tegumente si mucoase palide
- Temperatura 37 0C
- TA: 190/95 mmHg;usoara tahicardie
- Puls: 80/min,perceptibil
- Respiratie: 30r/min
Date subiective:
Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, greturi, varsaturi,dispnee,tulburari de echilibru,palpitatii.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeola,varicela
-antecedente patologice:
-hepatita
-apendicectomie
-hiperglicemie
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama – decedata
-Tata – I.M.
Conditii de mediu : locuinta salubra
Gusturi personale:
-nu a buzat de bauturi alcoolice
-bea cafea ocazional,nu fumeaza
-îi plac mâncarurile condimentate,grase
Istoricul bolii:
Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6 ani,prezentând pusee repetate de HTA a urmat tratament ambulatoriu.În urma cu doua saptamâni a prezentat o cefalee intensa occipitala însotita de ameteli si tulburari de echilibru,dispnee,varsaturi.Este revazut de medic care îi recomanda internarea.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere
Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm
Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili
Aparat respirator:fose nazale libere,torace normal conformat,la palpare si percutie nimic deosebit de semnalat,usoara tuse fara expectoratie
Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere periferice dure si sinuase, tahicardie,soc apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng,întarirea zgomotului 2 la aorta
Aparat digestiv:limba umeda,abdomen suplu la palpare,apetit diminuat, tranzit intestinal prezent,ficat si splina în limite normale
Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente, nicturie
Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala
S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate
ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de elimina
2) Nevoia de a se misca si a avea o buna potura
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
4) Nevoia de a avea o buna circulatie
5) Nevoia de a respira
6) Nevoia de a se alimenta si hidrata
7) Nevoia de a evita pericolele
8) Nevoia de a comunica
9) Nevoia de a se recrea
Probleme:
1) Epistaxis
2) Edeme ale membrelor
3) Insomnie
4) Circulatie inadecvata
5) Dispnee
6) Dificultate de a urma dieta
7) Vulnerabilitatea fata de pericole
8) Comunicare ineficienta la nivel senzorial si motor
9) Dificultate de a îndeplini actiuni recreative
Surse de dificultate :
1) Cresterea presiunii în vase
2) Circulatie inadecvata
3) Durere,dispnee
4) Cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibrata
5) Dureri precordiale,anxietate
6) Obisnuinte alimentare diferite,lipsa de cunoastere
7) Tulburari de vedere,tulburari de echilibru
8) Tulburari circulatorii cerebrale
9) Cefalee,vertij
Manifestari de dependenta:
1) Hemoragie nazala
2) Amortirea extremitatilor,palpitatii,edeme ale tesuturilor
3) Neliniste,oboseala,somn superficial
4) Cresterea valorilor TA
5) Tahipnee,oboseala la efort,facies crispat
6) Mese neechilibrate,consum de alimente interzise
7) Predispozitie la accidente,stare de nesiguranta
8) Tulburari de vedere,pareze,afazie
9) Dependent de repausul la pat
Examene de laborator
Hemoleucograma
-leucocite 7900/mm3
-hematii 4900000/mm3
-trombocite 310000/mm3
Hg –12,6g%
VSH – 15mm/1h
Glicemie _ 1,20g‰
Colesterol – 2,10g‰
Trigliceride – 16‰
Creatinina – 0,85mg%
Uree sanguina – 0,35g‰
TGO – 8 U.I.
TGP - 9,6 U.I.
Tymol – 2 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute
EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS
Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva
Tratament
Plendil (10mg) - 1tb/zi
Tertensif (5mg) - 1tb/zi
Diazepam 1tb/zi (seara)
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale
-regim hiposodat,hipolipidic