5
Cazul domnului D.S. Domnul L, de 50 de ani, trăieşte o întâmplare nefericită. După câteva luni de suferinţă soţia îi moare de cancer. Nu are copii, are puţine rude şi a fost toată viaţa o fire ordonată şi conştiincioasă. A suferit de colită spastică şi în ultimii ani, de hipertensiune. În aceeaşi perioadă este disponibilizat de la serviciu, întreprinderea închizându-se. După funerarii devine retras, nu se alimentează şi slăbeşte mult, se trezeşte la orele 3 dimineaţa, nu mai vorbeşte aproape cu nimeni, nu iese din casă, se consideră vinovat şi incapabil să mai facă ceva, se autoneglijează şi are gânduri de suicid. După un timp, aproximativ o lună, două, îngrijorate, cunoştinţele, după ce eşuează în eforturile de a-l mobiliza, îl conving să consulte un medic. I se prescriu antidepresive şi un somnifer. Vecinii, foştii colegi, şi prietenii vin pe la el, îl încurajează şi îl sprijină în gospodărie. Treptat, starea sa se ameliorează, şi după o perioadă de timp, revine la nivelul de funcţionare anterior. Se îngrijeşte de sine, de gospodărie şi chiar caută un nou loc de muncă. În cazul de mai sus, e vorba evident de o reacţie depresivă de doliu, comprehensibilă, dar accentuată. Astfel de situaţii au fost aduse în discuţie de Jaspers() în a sa “Psihopatologie Generală” la începutul secolului XX, considerând că deşi ele sunt normale şi de înţeles putându-se petrece la orice om, uneori pot fi exagerate ca intensitate, durată şi formă de manifestare, astfel încât reţin atenţia psihopatologilor şi au nevoie de sprijin terapeutic. Nu oriunde şi oricând astfel de situaţii ajung în circuitul medico- psihiatric. De-a lungul mileniilor ele au facut parte din viaţa obişnuită a oamenilor, cei suferinzi fiind spijiniţi doar de grija şi bunul simţ al celor din jur; şi eventual de biserică. Şi în secolul XIX-lea, în Europa şi America se întâmpla la fel, neuro-psihiatria ocupându-se de cazurile grave ce ajungeau la spital, la azil. Treptat, suferinţa depresivă chiar cea de intensitate medie şi comprehensibilă, a început să preocupe pe psihopatologi. A evalua intensitatea unei depresii e posibil, dar uneori dificil. Există depresii mascate prin suferinţa somatică şi alcoolism. Unele persoane îşi controlează manifestările depresive, le ţin în frâu sau nu le exprimă faţă de alţii, chiar dacă se pregătesc de sinucidere. Depresia e mai puţin tolerată într-o societate care pretinde tuturor să fie integraţi şi

Cazul Domnului D

Embed Size (px)

DESCRIPTION

As.sociala

Citation preview

Cazul domnului D.S. Domnul L, de 50 de ani, triete o ntmplare nefericit. Dup cteva luni de suferin soia i moare de cancer. Nu are copii, are puine rude i a fost toat viaa o fire ordonat i contiincioas. A suferit de colit spastic i n ultimii ani, de hipertensiune. n aceeai perioad este disponibilizat de la serviciu, ntreprinderea nchizndu-se. Dup funerarii devine retras, nu se alimenteaz i slbete mult, se trezete la orele 3 dimineaa, nu mai vorbete aproape cu nimeni, nu iese din cas, se consider vinovat i incapabil s mai fac ceva, se autoneglijeaz i are gnduri de suicid. Dup un timp, aproximativ o lun, dou, ngrijorate, cunotinele, dup ce eueaz n eforturile de a-l mobiliza, l conving s consulte un medic. I se prescriu antidepresive i un somnifer. Vecinii, fotii colegi, i prietenii vin pe la el, l ncurajeaz i l sprijin n gospodrie. Treptat, starea sa se amelioreaz, i dup o perioad de timp, revine la nivelul de funcionare anterior. Se ngrijete de sine, de gospodrie i chiar caut un nou loc de munc. n cazul de mai sus, e vorba evident de o reacie depresiv de doliu, comprehensibil, dar accentuat. Astfel de situaii au fost aduse n discuie de Jaspers() n a sa Psihopatologie General la nceputul secolului XX, considernd c dei ele sunt normale i de neles putndu-se petrece la orice om, uneori pot fi exagerate ca intensitate, durat i form de manifestare, astfel nct rein atenia psihopatologilor i au nevoie de sprijin terapeutic. Nu oriunde i oricnd astfel de situaii ajung n circuitul medico-psihiatric. De-a lungul mileniilor ele au facut parte din viaa obinuit a oamenilor, cei suferinzi fiind spijinii doar de grija i bunul sim al celor din jur; i eventual de biseric. i n secolul XIX-lea, n Europa i America se ntmpla la fel, neuro-psihiatria ocupndu-se de cazurile grave ce ajungeau la spital, la azil. Treptat, suferina depresiv chiar cea de intensitate medie i comprehensibil, a nceput s preocupe pe psihopatologi. A evalua intensitatea unei depresii e posibil, dar uneori dificil. Exist depresii mascate prin suferina somatic i alcoolism. Unele persoane i controleaz manifestrile depresive, le in n fru sau nu le exprim fa de alii, chiar dac se pregtesc de sinucidere. Depresia e mai puin tolerat ntr-o societate care pretinde tuturor s fie integrai i productivi dect n una n care indivizii triesc izolat, iar rezultatele activitii sunt evaluate la mari intervale temporale. Tolerana oamenilor la suferin se modific i ea n timp. ntr-o societate n care mentalitatea dominant este c suferina e ceva tratabil, n care exist o puternic preocupare pentru medicaia antidepresiv, se ajunge mai uor la psihiatru dect ntr-una n care depresia e mai puin mediatizat i e cultivat atitudinea stoic de a-i suporta suferina. n cazul prezentat mai sus avem o cauz evident. Decesul, pierderea vieii unei persoane apropiate. Acest eveniment de via nu apare ns brusc i imprevizibil. Subiectul tie ce va urma i triete o perioad de timp fcnd eforturi de ngrijire, care i ele sunt consumptive. Se adaug a doua pierdere, a locului de munc care i ea era parial previzibil. Brbatul nu mai e la prima tineree, iar firea sa metodic i contiincioas l predispune s se adapteze mai greu la schimbri. Suferinele somatice dei nu sunt majore, pot fi totui menionate. Lipsa copiilor i a mai multor prieteni reduc reeaua de suport social. Deci pot fi avui n vedere mai muli factori, nu doar cel principal, ci i factori secundari, favorizani. La o analiz mai detaliat, se pot descoperi vulnerabiliti n perspectiva genetic i biografic. Etiopatogenia unui episod psihopatologic, de exemplu depresiv, cere o analiz complex chiar dac la prima vedere ea pare simpl. Episodul depresiv pe care-l triete domnul D.S are o anumit simptomatologie, intensitate i durat. Desigur, exist i resurse pozitive, att n persoana sa ct i n ajutorul pe care i-l dau unele persoane apropiate, membri ai reelei sale de suport social. Apoi, se administreaz i o medicaie simptomatic pentru somn i antidepresiv. i astfel, dup un timp, episodul trece fr a lsa urme. Dup trei ani, cnd domnul D.D i-a gsit un nou loc de munc i duce o via ordonat i echilibrat, iarna, dup un efort puin mai intens la locul de munc i unele griji gospodreti legate de reprarea unor defeciuni, apare o stare de oboseal fizic i psihic cu scderea concentrrii ateniei, a memoriei i randamentului n munc. Se reactiveaz colita, nu se alimenteaz, slbete progresiv. Somnul se pertub aprnd o insomnie de trezire. Domnul D.S fiind o fire contiincioas, face eforturi de a nu-i reduce randamentul la serviciu lucrnd ore suplimentare. Dar starea general se perturb, nu se mai poate concentra, memoria nu funcioneaz bine, gndirea e lent. Se simte vinovat pentru scderea performanelor, se autodepreciaz, nu mai are ncredere n el, se mobilizeaz greu. Dimineaa se scoal i merge greu la servici. Are senzaii corporale neplcute n tot trupul. Dispoziia e trist, nimic nu-l bucur, vorbete puin, evit lumea, st mult timp singur. Treptat, devine tot mai deprimat, descurajat, nu mai are nicio ncredere n el, nicio speran n viitor, se gndete la sinucidere. Domnul L a ajuns din nou ntr-o stare depresiv. Colegii i cunotinele l conving s consulte un psihiatru. I se propune o internare ntr-un serviciu de psihiatrie unde e ngrijit cu diagnosticul depresie major i tratat cu antidepresive. Dup 3 sptmni prsete spitalul i i continu tratamentul acas unde e vizitat de vecini i de un coleg. Treptat, episodul depresiv se remite. Dar continu tratamentul mai multe luni randamentul n munc revenind destul de ncet. Cel de-al doilea episod depresiv al domnului L nu mai este aa de clar determinat de evenimente de via ca primul. Practic, nimic semnificativ n via nu mai intervine acum. Mare parte din episoadele depresive ce apar la oameni nu au o cauz destul de evident. Dar domnul D.S este un om vulnerabil. Nu doar c a mai avut un episod depresiv n antecedente, ce s-a remis, dar la o anamnez mai detaliat rezult c a avut un unchi din partea mamei care s-a sinucis, un vr alcoolic, iar mama sa a fost o fire retras, melancolic i cu permanente preocupri hipocondriace. De-a lungul vremii i domnul D.S a avut repetate perioade de cteva luni de indispoziie i astenie care nu-l mpiedicau totui s lucreze. Ele nsoeau episoadele de reactivare a colitei. Episoade psihopatologice care apar fr o cauz actual evident au fost etichetate mult vreme ca avnd un determinism necunoscut, endogen. n prezent, ele invit la o studiere detaliat a terenului, a vulnerabilitii acestuia. Iar vulnerabilitatea unei persoane se poate accentua dup fiecare episod, chiar dac acesta nu las n urm un defect psihic. S revenim la domnul L i s-l revedem peste 5 ani. Acum e pensionar de vrst. La un moment dat apar treptat o serie de fenomene psihomotorii. Se mic mai greu i mai lent, devine mai rigid, ncepe s umble cu pai mici, faa devine imobil, prezint un tremor al extremitilor. n cele din urm medicul diagnosticheaz o boal Parkinson. i iari domnul D.S devine trist, cu insomnie de trezire cu inapeten i scdere n greutate, se simte vinovat, fr valoare, nu mai are nicio speran n viitor i se gndete insistent la sinucidere. Apariia depresiei n timpul bolii Parkinson poate s nu fie precedat de nici un episod depresiv anterior. Tulburrile de neurotransmisie ce apar n aceast boal sunt suficiente pentru ca n prezena unei vulnerabiliti minime episodul s se instaleze. Iar la domnul D.S se accentueaz progresiv. Tulburarea depresiv e n prezent cea mai frecvent tulburare psihopatologic. Ea poate apare n combinaie cu alte tulburri, cu alte sindroame psihopatologice: anxioase sau obsesiv-compulsive, maniacale sau delirante, chiar i mpreun cu un episod schizofren. Cine este omul la care apare un episod mai mult sau mai puin caracteristic de depresie? Ce tulburare psihopatologic se instaleaz la acest om de-a lungul timpului? Ce legtur ar putea exista ntre aceast tulburare i firea lui, structura lui caracterial? Cum putem evalua i diagnostica cel mai sigur tulburarea? Cum o putem nelege i trata? Care e calitatea vieii acestui om? Iat doar cteva din problemele la care ncearc s rspund psihopatologia clinic, aceast ax a clinicii psihiatrice i a tiinei psihopatologice. Teme de baz ale psihopatologiei clinice derivate din modelul medical Modelul medical e centrat pe ideea de boal sau n cazul de fa, cel de tulburare mintal. La acest nivel nu este avut n vedere nebunul considerat global, ca o variant de om. Culturile tradiionale au cunoscut acest realitate prin oameni suferinzi de 28 tulburri psihice cronicizate; aa era de ex. nebunul satului. De asemenea, n perioada azilelor din sec. XIX i XX, cazurile cronice, internate pe via, corespundeau acestei entiti. n prezent, n cadrul psihopatologiei clinice abordarea se cere a fi nuanat, cu distincia ntre episodul maladiv, terenul vulnerabil i tulburare, ultima neleas n perspectiv diacron. a) Episodul psihopatologic i defectul postepisodic Elementul central sau de pornire n comentarea tulburrii mintale poate fi considerat episodul psihopatologic (ep.pt.). La fel ca n restul medicinei acesta are o caracteristic semiologic, una a etiopatogeniei, un mod de instalare, o intensitate i o durat, o responden terapeutic i un mod de remisiune.Un ep.pt. poate fi centrat n jurul unui sindrom psihopatologic standard, a unei simptomatologii depresive, maniacale, anxioase, delirante, confuzive etc. Dar simptomatologia poate face parte din mai multe sindroame bazale. La fel ca n restul medicinei un episod maladiv poate avea diverse intensiati: uoar, medie, grav. Oricum se cere difereniat ntre deviana uoar, care ar putea fi n limita normalitii i o devian important care poate fi etichetat clinic semnificativ. Un ep.pt. se poate instala relativ brusc, n decursul a ctorva zile sau sptmni. Dar el se poate instala i lent progresiv, cu o trecere treptat de la formele normale ale tririi la cele accentuate i invalidante, psihopatologice. De exemplu n depresie, anxietate dar uneori i n schizofrenie, evoluia lent preclinic poate dura luni sau chiar ani de zile.n cazurile cu instalare lent, datorit tranziiei progresive de la normalitate la episod de ex. n cazul unei depresii - att pacientul ct i familia nu se sesizeaz de la nceput. Sau, se ajunge la consulturi medicale generale pentru astenie, scdere n greutate, insomnie, acuze cardiace etc. Un ep.pt. se poate desfura ca o tulburare continu ce are un nceput, o durat i o remisiune. De ex. un episod de depresie, manie, anxietate generalizat, schizofrenie. n cursul evoluiei sale simptomatologia poate s nu aibe tot timpul i n toate mprejurrile aceeai intensitate i aceeai form de manifestare. Sunt i ep.pt. n care, pe durata manifestrii acestuia, strile psihopatologice se manifest intermitent. n tulburarea obsesiv i/sau compulsiv manifestarea obsesiv-compulsiv propriu-zis e scurt, paroxistic, dar se repet recurent de multe ori pe zi. Tulburrile fobice se pot manifesta intermitent prin atacuri de panic i conduite de evitare corelate unor situaii cunoscute. Unele comportamente impulsive pot fi serios influenate i ele de mprejurri.