cbem_m3_tema 7.8.pdf

PATOLOGIA PEDIÀTRICA

ASPECTES DIFERENCIALS DEL NEN

• El nen té característiques físiques i psíquiques diferents a un adult.

• Té dependència important de l’entorn familiar. – hi haurà por i desconfiança. – cal potenciar i permetre la relació

amb els pares mentre les circumstàncies ho facin possible.

– s’ha de donar suport als pares per minimitzar-los l’angoixa.


• Assistir un nen no és fàcil si no es fa habitualment.

• La manca de contacte origina inseguretat i por a l’equip assistencial.

• Manifestacions d’aquesta inseguretat podria ser la manca de temps dedicat a l’exploració, preferint l’evacuació ràpida a un centre sanitari, obviant l’estabilització.


• Utilitzar vocabulari entenedor. – els diminutius i fer-se el simpàtic no donen

bon resultat. – escoltar i mostrar empatia. – les explicacions són necessàries pel nen i

els pares.

• Els nens ploren i no sempre significa gravetat. – si plora fluix, gemega o es mostra poc

reactiu possiblement tingui un quadre clínic greu.

ACCIDENTS FREQÜENTS EN LA INFÀNCIA

• La principal causa externa de mortalitat són els accidents de trànsit, seguit del ofegaments i les caigudes.

• Pel que fa a la morbilitat, hi ha predomini dels nens respecte de les nenes.

• En edat preescolar, predominen cremades i intoxicacions.

ACCIDENTS FREQÜENTS EN LA INFÀNCIA

• Existeixen peculiaritats psicomotores que faciliten l’aparició d’accidents. – les situacions són captades

parcialment, per la seva estructuració mental.

– existeix manca de coneixement de l’entorn, dels riscs i d’experiències prèvies.

– hi ha manca de coordinació i control del cos.

– impulsivitat.– curiositat.– hiperactivitat.

ACCIDENTS DE TRÀNSIT

• Factors afavoridors d’accidents de trànsit. del parc mòbil. de la velocitat dels vehicles. dels sorolls dels cotxes i dels

paviments.• Factors no afavoridors d’accidents de

trànsit– carreteres més segures.– mesures de seguretat i protecció dels

vehicles.– major quantitat i qualitat dels serveis

sanitaris extrahospitalaris.

ACCIDENTS DE TRÀNSIT

• Classificació dels accidents de trànsit en tres categories:

– nen vianant: S’aconsella que no travessi sol la calçada fins als 10 a. Motius:• altura.• no es fa càrrec de la globalitat de la

situació.• no diferencia bé dreta i esquerra.• dificultat de comprensió dels senyals de

trànsit.• dificultat a determinar d'on ve el so.

ACCIDENTS DE TRÀNSIT – nen en bicicleta o altres mitjans

locomoció. Caigudes per:

• manca de control davant situacions crítiques.

• utilització de bicicletes de mida inadequada.

• atabalament.

ACCIDENTS DE TRÀNSIT – el nen dins del cotxe: dèficits en la

subjecció.

• < 9 m.: bressol homologat subjectat al xassís.

• 9 m.-5 a.: al darrere en sentit de la marxa o al davant en sentit contrari si es desconnecta l’airbag.

• 5-12 a.: arnés subjectant pel tòrax amb 2 tires longitudinals i subjecció de cintura. També cinturó d’adults amb un coixí elevador: subjecció per la pelvis, evitant lesions abdominals.

• >12 a., igual que l’adult.

ACTUACIÓ PREVENTIVA

• Caigudes.

– cura de mobiliari ben subjectat.– no col·locar res prop de finestres per

evitar que s’enfili. Instal·lar sistemes que dificultin obrir les finestres.

– evitar que la banyera llisqui (adhesius).

– baranes als llits.– terra llis, sense objectes que dificultin

l’estabilitat.

ACTUACIÓ PREVENTIVA • Cremades

– no deixar paelles o altres recipients a l’abast.

– tapar paelles per evitar esquitxos.– no deixar llumins o encenedors a

l’abast.– protegir amb cremes solars. – tenir especial cura en les revetlles.


• Intoxicacions

– assegurar distància i inaccessibilitat suficient (productes de neteja, medicaments, alcohol, etc.).

– no reomplir envasos alimentaris amb substàncies tòxiques.

– tancar la clau de pas del gas durant la nit.

– no prendre medicaments davant dels nens.


• Ferides, cops i enganxades de dits.

– disposar de mesures de seguretat a les finestres per evitar que fiquin els dits a les juntures.

– assegurar que les prominències del mobiliari siguin arrodonides.

– no deixar tisores, ganivets, etc, a l’abast.– tancar bé els armaris per evitar que el nen

remeni o s’hi pengi.

ACTUACIÓ PREVENTIVA • Ennuegaments i ofegaments

– evitar objectes petits al seu abast.– protegir l’accés a piscines,

banyeres i acompanyar-los.– procurar que no puguin agafar

bosses de plàstic i posar-se-les a la cara (asfixia).


• Accidents elèctrics

– instal·lar un interruptor diferencial.

– protegir els endolls.– assegurar el bon estat de la

instal·lació elèctrica.

ACTUACIÓ PREVENTIVA • Accidents en espais oberts

– no travessar el carrer fins als 10 a.– educació viària.– evitar llocs d’afluència de trànsit.– vigilar que no es fiquin coses a la boca.– extremar si hi ha animals o qualsevol

altre risc.– respectar els horaris de la digestió. – ensenyar-los a nedar.– portar-los de la mà perquè no es perdin.– usar mesures de protecció quan vagin en

bicicleta o patinin (casc, genolleres,...).

XOC HEMORRÀGIC EN EL NEN

• La principal causa de xoc hipovolèmic és el xoc hemorràgic traumàtic.

• La fisiopatologia és semblant a la de l’adult.

• El 1r signe en una hemorràgia en un nen és la taquicàrdia, que ja apareix en pèrdues superiors a un 10% de la volèmia, i va acompanyada de taquipnea.


• Inicialment poden aparèixer:

– pal·lidesa– suor freda– cames pàl·lides i fredes– hipotensió


• Si l’hemorràgia persisteix, s’instaura el xoc:– set– oligúria o anúria– bradicàrdia.

• Aquests signes indiquen gravetat i probablement irreversibilitat.

• Actuació– mateixes tècniques que en l’adult,

tenint cura de la temperatura. La manca de maduració del centre regulador risc d’hipotèrmia.

OBSTRUCCIÓ ALTA DE LA VIA RESPIRATÒRIA

• Parlem de l’obstrucció de tipus inflamatori- infecciós.

• Fa referència a l’afectació aguda de laringe i/o tràquea amb dificultat inspiratòria amb estridor. Pot provocar un tancament total i sobtat de la via aèria.

• Tots aquests processos es generalitzen amb el nom de CRUP. Distingim laringitis aguda i epiglotitis.


• Laringitis aguda– inflamació sobtada subglòtica i cordes vocals

amb dificultat respiratòria (6 m.-5 a.)– causes infeccions víriques o al·lèrgies.– s’inicia sobtadament, a les nits o després de la

migdiada. • dispnea amb ronquera. • tos irritativa• ansietat• a cops febre


• Laringitis aguda– les complicacions poden ser importants:

• febre • signes de distress respiratori:

– aleteig nasal– tiratge intercostal, subcostal o supraesternal– taquipnea– cianosi


• Laringitis aguda– mantenir la calma: l’inici sobtat angoixa.– el tractament és respirar aire fred:

• obrir finestres. Milloren camí d’Urgències. • fer-los respirar l’aire del congelador.

– l’humitat pot beneficiar, però la ºT pot el component inflamatori.

– la majoria milloren espontàniament, però haurà de visitar-lo un metge.

– posició semiassegut. O2 en casos de distress important. Control signes vitals.


• Epiglotitis aguda

– laringitis amb afectació de l’epiglotis. – fins a 5-6 anys.– autèntica emergència, que pot

acabar amb la vida del nen.– infecció bacteriana.– més habitual a primavera i hivern.


• Epiglotitis aguda– Quadre clínic fulminant.

• odinofàgia.• estat general molt dolent, angoixa i

posició típica, assegut.• febre 39-40ºC.• salivació i disfàgia.• veu apagada i poca tos.• estridor inspiratori, amb protrusió

del mentó.• tiratge, aleteig nasal.• cianosi.• deteriorament de l’estat de

consciència.


• Epiglotitis aguda– actuació

• és una urgència vital. Deixar el nen en la posició que demani: assegut.

• no intentar visualitzar la cavitat bucal: podem desencadenar una apnea. Netejar de secrecions sense forçar.

• assegurar la via respiratòria.

• administrar O2 i trasllat urgent.


• Epiglotitis agudaPuntuació 0 1 2

EstridorNo o només audible amb fonendoscopi

Plorant Repòs

RetraccionsNo o mínimasupraesternal

Supraesternal i intercostal moderada

Intenses, inclouen

subcostals

Ventilació Normal Hipoventilació lleu Hipoventilació important

Saturació 02 > 94% < 95%

Lleu: < 2 Moderada: 3-4 Greu: > 5

DESHIDRATACIÓ AGUDA DEL NEN I LACTANT

• El lactant i el nen <2 a. depenen d’una aportació de líquids continua i diària. Han de renovar part del líquid extracel·lular per poder fer una vida normal (en el lactant un 40%).

• Això explica per què un nen petit es pot deshidratar ràpidament.


• Causes

– gastroenteritis:nàusees, vòmits i diarrees. Dolors abdominals i febre.

– grans cremats.– temperatures ambientals .– trastorns mèdics específics (problemes

renals, hormonals, metabòlics).– en lactants es poden trobar graus de

deshidratació per manca d’alletament i en els que prenen fórmules artificials per una mala preparació dels biberons.


• Clínica– irritable i després decaigut i somnolent.– signe del plec: pell plegada en pessigar-

la. – mucoses, llengua i llavis secs.– en lactants petits, fontanel·la anterior

deprimida.– en casos greus globus oculars enfonsats.– febre.– taquicàrdia.– taquipnea superficial.– hipotensió.– oligúria en fases avançades.


• Clínica– signes de gravetat molt severa:

• coma.• xoc.• anúria.• ulls oberts amb còrnies seques.• hipertèrmia > 41ºC.• convulsions.


LLEU MODERADA GREU

ASPECTE GENERAL ALERTA, INQUIETS SET, LETARGIA (<) ALERTA (>)

LETARGIA, FLÀCCIDESA, FREDS, SUOR, CIANOSI

POLS NORMAL RÀPID I DÈBIL RÀPID, FILIFORME, IMPALPABLE A VEGADES

RESPIRACIÓ NORMAL PROFUNDA PROFUNDA I RÀPIDA

FONTANEL·LA ANT NORMAL DEPRIMIDA MOLT DEPRIMIDA

TA SISTÒLICA NORMAL NORMAL O BAIXA BAIXA, A COPS IMPOSSIBLE MESURA

PLEC CUTANI DESAPAREIX IMMEDIATAMENT

DESAPAREIX LENTAMENT DESAPAREIX MOLT LENTAMENT

ULLS NORMALS ENFONSATS MOLT ENFONSATS

LLÀGRIMES SI POQUES POQUES

MUCOSES HUMIDES SEQUES MOLT SEQUES

DIÜRESI NORMAL ESCASSA I FOSCA ANÚRIA

PERFUSIÓ PELL NORMAL FREDA ACROCIANOSI


• Actitud – important!!: reconèixer casos greus, per

trasllat urgent.– si està conscient rehidratació oral: aigua,

sals minerals (Na, CO3H-, K) i glucosa (solució de rehidratació oral de la OMS).

– via aèria permeable i control constants vitals.

– en casos greus: parpelles tancades.– trasllat: decúbit supí o PLS depenent de

l’estat de consciència, discreta posició antixoc i O2.

– s’ha de visitar en un hospital.

CONVULSIONS FEBRILS • Causes

– no hi ha una causa orgànica (a excepció de la infecció del SNC). La febre desencadena la crisi.

• Clínica– crisis generalitzades (en un 80-90 %).

Acostumen a ser tònico-clòniques, però també hipotonies.

– fixació de la mirada i pèrdua de consciència.

– durada < a 15’. Postcrítics 15-30’.– les convulsions febrils constitueixen entre

un 20-25% dels estats epilèptics.

CONVULSIONS FEBRILS

• Actitud similar a la de la crisi epilèptica:– assegurar via aèria: mucositat

abundant.– evitar que es colpegi i s’autolesioni.

No subjectar-lo enèrgicament. febre: treure roba i refredar

l’ambient.– tranquil·litzar a la família: procés

habitualment autolimitat i benigne.– col·locar en PLS, en la postcrisi i per

fer el trasllat. Sempre visita d’un pediatra.

FEBRE I PETÈQUIES • Febre i petèquies (taques vermelles petites que no

desapareixen quan es premen) és una emergència.

• Gran afectació general.

• La situació pot empitjorar: lesions, conversió en hemorràgies subcutànies, xoc sèptic i mort en poques hores.

• Pot associar-se a vòmits, cefalees i rigidesa cervical i/o espinal.

• Indicaria una sepsi i/o una meningitis.

FEBRE I PETÈQUIES

• Causes– infeccions víriques– més greus per bacteris: Meningococ.

• Actitud– sempre que apareguin lesions a la pell i

febre té prioritat la visita d’un metge.– marcar les lesions existents o una o dues

zones “netes”, per observar l’evolució.– sepsi i/o meningitis ocasionen

freqüentment una situació de xoc sèptic i gran mortalitat.

TRAUMATISME CRANIAL

• 1a causa de mort traumàtica en la infància. – causes: maltractaments (1rs

mesos), caigudes o accidents de trànsit.

• Mortalitat alta, sobretot en <1 a. • Seqüeles: retard mental,

incapacitat física, convulsions, etc…. L’actuació in situ (via aèria i amb mesures de reanimació immediata) és bàsica.

TRAUMATISME CRANIAL

• Clínica– símptoma guia: de l’estat de

consciència, que determina també el pronòstic de la lesió. La millor forma per objectivar el grau d’afectació es l’escala de coma de Glasgow, aplicada a l’edat del pacient (més endavant).

– els trastorns de consciència poden aparèixer immediatament o de forma tardana.

– un coma immediat, no recuperat, amb flacciditat i apnea pronòstic molt dolent.

TRAUMATISME CRANIAL

– Un trastorn de conducta: agitació o indiferència pot indicar lesió.

– alteració de reflexos, moviments i de la postura.

– casos greus: crisis convulsives.– anomalies de la respiració:

taquipnea o apnea.– anomalies càrdio-vasculars:

taquicàrdia, arítmies, pal·lidesa, suor fred…

– vòmits repetitius “a raig”.

TRAUMATISME CRANIAL

• Elements de gravetat– Glasgow < 7.– postura de descerebració o

decorticació.– alteracions neurovegetatives.– convulsions.– coma.– apnea i aturada cardíaca.

TRAUMATISME CRANIAL Escala de Glasgow Escala de Glasgow modificada per als nens petits

Espontània 4 Espontània 4

obertura ocular Quan se li parla 3 Quan se li parla 3

Al dolor 2 Al dolor 2

No respon 1 No respon 1

2-5 anys < 2 anys

Orientada 5 Paraules i frases adequades Somriu, plora 5

Desorientada 4 Paraules inadequades Plora contínuament 4

Resposta verbal Paraules inapropiades 3 Ploralla i crits exagerats Ploralla i crits exagerats 3

So incomprensible 2 grunyit grunyit 2

No respon 1 No respon No respon 1

Compleix ordres 6 Moviments espontanis 6

Localitza el dolor 5 Localitza el dolor 5

Flexió- retirada davant el dolor 4 Flexió-retirada davant el dolor 4

Flexió anòmala davant el dolor 3 Flexió anòmala davant el 3

Resposta motora (decorticació) dolor (decorticació)

Extensió en resposta 2 Extensió en resposta 2

al dolor (descerebració) al dolor (descerebració)

No respon 1 No respon 1

TRAUMATISME CRANIAL • Actitud: prevenir més lesions.

– immobilització cervical.– protegir i mantenir la via aèria.

– prevenir i corregir hipòxia amb O2.

– control de constants i del Glasgow.– identificació i control de lesions

associades, prioritàriament hemorràgies.

– decúbit supí amb el cap a 30º.– conducció del vehicle molt regular.

TRAUMATISME TORÀCIC

• Poc freqüents com a lesió única. Habitualment en el context del nen politraumatitzat.

• Els tancats són els més habituals.• Les fractures costals són infreqüents

en el nen, per l’elasticitat del teixit ossi i cartilaginós. Si hi ha, indiquen severitat i la possibilitat de lesions com pneumotòrax, contusió pulmonar o afectació del mediastí.

• Mateixa actitud en un adult.

TRAUMATISME ABDOMINAL

• Els lactants tenen l’abdomen més globulós. Fetge i melsa més desprotegits. Major risc d’hemorràgies internes.

• Més freqüents els tancats en el context d’un politraumatitzat, però no és infreqüent trobar-ne d’aïllades (manillars de bicicletes).

TRAUMATISME ABDOMINAL

• Òrgans més afectats (sòlids): fetge, melsa, ronyons i pàncrees.

• Vísceres buides: estómac o budell poden esclatar distensió abdominal important.

• Actitud com a l’adult.

CREMADES

• Una de les causes més freqüents de mortalitat pediàtrica.

• Les lesions més importants són les produïdes per escaldament (líquids bullint) i per flama.

• Majoritàriament es produeixen al domicili.

CREMADES

• Clínica: cal destacar:– extensió:

• en > de 10 a. utilitzar la regla dels 9. • en < 10 a. proporcions diferents:

afegir en el cap un 1% per cada any per sota dels 10 i restar 0,5% de les extremitats.

– un altre mètode per calcular la SCC és el de l’1% o del palmell de la mà: equival a l’1% de la SC.

– la regla més fiable és la regla de Berkow, però més complexa.

CREMADES Àrea 1 a 1-4 a 5-9 a 10-14 a 15 a adult

Cap 19 17 13 11 9 7

Coll 2 2 2 2 2 2

Tronc anterior 13 13 13 13 13 13

Tronc posterior 13 13 13 13 13 13

Natja dreta 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2

Natja esquerra 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2

Genitals 1 1 1 1 1 1

Avantbraç dret 4 4 4 4 4 4

Avantbraç esq 4 4 4 4 4 4

Braç dret 3 3 3 3 3 3

Braç esquerre 3 3 3 3 3 3

Mà dreta 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2

Mà esquerra 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2

Cuixa dreta 5 1/2 6 1/2 8 8 1/2 9 9 1/2

Cuixa esquerra 5 1/2 6 1/2 8 8 1/2 9 9 1/2

Cama dreta 5 5 5 1/2 6 6 1/2 7

Cama esq 5 5 5 1/2 6 6 1/2 7

Peu dret 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2

Peu esquerre 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2

CREMADES – la lesió pulmonar és més freqüent i

amb agreujants: • les temp. poden donar edema que aturada respiratòria.

• fums i gasos poden produir lesions químiques que broncospasmes, de secrecions i dificultat respiratòria severa.

• les cremades toràciques de 2n grau profund i de 3r grau poden impedir la mobilitat toràcica.

– la supervivència estarà en funció de la superfície cremada i l’estat respiratori i hemodinàmic.

CREMADES • Actitud

– situació crítica: actuació ràpida in situ. 1r. permeabilitzar via aèria:• cànula de Guedel, si es pot.• posició semiassegut, si es pot.• aspiració de secrecions.

• O2 humidificat a alta %.

– prevenir xoc per dolor o per pèrdua de líquids.

– pel que fa a les lesions serveix la mateixa pauta que en l’adult.

– centre de referència: hosp. Vall d’Hebron.

Documents

cbem_m3_tema 7.8.pdf