Skenario

Tn. B usia 40 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak 1 hari lalu. Darah

yang keluar sebanyak 1/4 gelas, berwarna merah segar dan tidak ada sisa makanan.

Diagnosis Banding

1. TB Paru

Menurut WHO insidensi TB Paru di indonesia sekitar 220 per 100.000

pertahun

2. Pneumonia

Di Indonesia berdasarkan survey kesehatan rumah tangga (SKRT) Dep. Kes

1992 merupakan penyebab kematian tersering terutama pada balita dan

manula, serta menempati urutan ke 4 di Indonesia.

3. Bronchiectasis

Data epidemiologi di Indonesia belum tersedia

4. Carcinoma paru

Di Indonesia menduduki peringkat ke-3 setelah Ca servix dan Ca Mamae

5. Bronchitis Kronis

6. Absces Paru

7. Hipertensi pulmonal

8. Congestif Heart Failure

9. COPD

10. Mitral Stenosis

Anamnesis yang perlu ditanyakan kepada pasien

1. Apakah pernah batuk menegluarkan sputum? Atau Langsung batuk darah?

2. Riwayat pasien terdahulu

3. Riwayat penyakit dalam keluarga

4. Apa pekerjaan Tn.B?

5. Bagaimana lingkungan kerja Tn B?

6. Dimana tepat tinggal Tn. B?

7. Bagaimana kondisi lingkungan tempat tinggal Tn.B?

8. Ada demam atau tidak? Bagaimana karakteristik demamnya?

9. Apa ada nyeri pada dada?

10. Apakah ada sesak?

11. Apakah Tn.B merokok?

12. Apakah di keluarga ada yang merokok?

13. Berapa berat badan Tn.B?

14. Apakah pasien memiliki alergi terhadap sesuatu?

15. Apakah ada keluhan lain yang belum disampaikan?

Pemeriksaan fisik

1. Bagaimana karakteristik sputum

2. Auskultasi

3. Perkusi

4. Fremitus

5. Respiratory rate

6. Tekanan darah

7. Denyut nadi

8. Tanda vital lain

Pemeriksaan Penunjang

1. Sputum BTA (sebanyak 3x)

2. Pemeriksaan complete blood count (CBC)

3. Hitung jenis (differential count)

Hasil pembacaan rontgen thorax

1. Pada apex kanan paru terjadi peningkatan radio lusen (ada cavitas)

2. di seluruh paru terdapat infiltrat (lunak) terbaca seperti bercak putih

3. Terdapat perbesaran kelenjar getah bening

4. CTR normal

5. Tidak ada kalsifikasi

6. Tidak ada efusi pleura terlihat dari cardiofrenikus yang masih lancip

Skenario (hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik)

Tn.B sudah batuk berdahak sejak 2 bulan lalu hyang hilang timbul dan sudah minum

obat (OBH), namun batuk darah sejak 1 hari lalu. Sempat demam subfebril. Ada

nyeri dada. Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 hari 1 bungkus. Pasien adalah

karyawan kantoran. Berat badan pasien menurun drastis dan nafsu makan

berkurang. Saat ini di keluarga ada yang sedang minum obat selama 6 bulan akibat

infeksi paru. Tiap pulang kerja di malam hari pasien selalu berkeringat.

Bedasarkan hasil pemeriksaan fisik & penunjang Tn. B

Auskultasi: bronchovesikuler, ronchi basah kasar di Apex kanan paru

Perkusi: redup pada apex paru kanan

Fremitus: meningkat di apax paru kanan

Resiratory rate: 30x/menit

Denyut nadi: 100x permenit, teraba kuat

Tekanan darah 100/60 mmhg

Sputum BTA (3x): +/+/-

Hb 12,4 ; Ht 36% ; LED 55 mL/jam

Leu 7800

trombosit 180.000

Berdasarkan skenario di atas, diagnosa kerja yang kami berikan terhadap pasien ialah

Tuberkulosis Paru. Alasan nya ialah sebagai berikut:

1. Pada pemeriksaan sputum BTA hasil menunjukan 2x positif dari 3x

pemeriksaan

2. Hasil rontgen thorax menunjukan adanya cavitas pada apex paru kanan dan

adanya bercak infiltrat pada paru kiri dan kanan

3. Pada pemeriksaan fisik terdapat peningkatan fremitus, terdengar

bronchovesicular dan ronchi basah kasar pada apex paru kanan, serta suara

redup di apex paru kanan saat perkusi.

4. Terjadi peningkatan LED yang dianalisa sebagai hasil dari infeksi. Pasien juga

mengalami demam, hal itu terjadi akibat infeksi juga.

5. Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus 1 hari yang menambah

predisposisi TB Paru

6. Berat badan pasien turun drastis & nafsu makan berkurang

Patogenesis

Batuk darah atau hemoptisis terjadi karena adanya darah yang dikeluarkan

saat batuk. Biasanya berwarna merah terang dan berasal dari saluran napas bawah.

Batuk darah dapat bervariasi jumlahnya mulai dari blood-streaked sputum hingga

batuk darah masif.

Batuk darah masif biasanya terjadi akibat adanya pelebaran pembuluh darah

atau pecahnya sisem sirkulasi bronkial. Pada penderita tuberkulosis hal ini dapat

terjadi karena infeksi kuman tersebut merusak parenkim paru dan pembuluh darah

paru sehingga dapat menyebabkan ruptur pada pembuluh darah sehingga

mengakibatkan batuk darah. Keadaan yang dapat menyebabkan kematian adalah

ketika darah terkumpul kemudian menyebabkan asfiksia sehingga terjadi gagal napas.

Patogenesis Infeksi Tuberkulosis

Infeksi Mycobacterium tuberculosis umumnya terjadi lewat paparan terhadap

droplet / aerosol yang mengandung M. tuberculosis. Infective dose yang diperlukan

untuk menginisiasi terjadinya infeksi M. tuberculosis adalah 10 bakteri yang masih

hidup. Saat terhirup, droplet terdeposisi di bagian bronkiolus terminal dari paru.

Disana M. tuberculosis berkembang biak sampai mencapai 1000-10000 bakteri yang

kemudian dapat menginduksi respon imun seluler yang dapat dideteksi dengan tes

Tuberkulin.

Saat terinfeksi oleh M. tuberculosis ada beberapa kemungkinan yang dapat

terjadi, diantaranya sistem imun berhasil membasmi M. tuberculosis, infeksi laten,

Tuberkulosis primer dan juga bisa terjadi reaktifasi penyakit Tuberkulosis bertahun-

tahun kemudian. Pada indivisdu yang sehat, saat terjadi infeksi laten hanya 5-10%

saja yang mengalami reaktifasi. Jumlah ini meningkat secara bermakna pada pasien

dengan HIV/AIDS.

Tuberkulosis Primer

Bakteri M. tuberculosis yang berhasil mencapai bronkiolus terminalis melalui

inhalasi droplet kemudian akan berkolonisasi dan mencapai alveolus. Bila sistem

imun dari individu tersebut gagal membasmi pathogen tersebut, maka M. tuberculosis

akan berproliferasi di dalam makrofag alveolus (dust cell) dan kemudian membunuh

sel tersebut. Makrofag yang terinfeksi memproduksi sitokin dan kemokin yang

mengundang sel fagosit lain ke area tersebut yang pada akhirnya akan membentuk

struktur granuloma noduler yang disebut tuberkel.

Bila perkembangbiakan bakteri tidak terkontrol maka tuberkel akan membesar

dan M. tuberculosis dapat masuk ke peredaran limfa dan berlanjut menyebar secara

limfogen ke nodus limfa terdekat yang kemudian akan menyebabkan limfadenopati

yang merupakan karakteristik dari manifestasi klinis TB primer. Lesi yang terbentuk

dari pembesaran tuberkel di parenkim paru dan nodus limfa yang terkena disebut

dengan kompleks Ghon dan dapat juga diikuti bakteremia setelahnya. Pada lesi juga

terlihat adanya fibrosis dan terdapat sel raksasa Langerhans.

M. tuberculosis terus berproliferasi sampai respons imun seluler yang effektif

terbentuk. Proses ini memakan waktu sekitar 2-6 minggu setelah infeksi. Kegagalan

host dalam membentuk respon imun seluler yang efektif dan perbaikan jaringan yang

rusak kemudian dapat menyebabkan penghancuran jaringan paru yang progresif.

TNF-alfa, ROS, NOS, serta enzim yang terkandung dalam sel sitotoksik (granzymes,

perforin) berkontribusi dalam terjadinya nekrosis kaseosa yang menjadi cirri khas lesi

tuberculosis. M. tuberculosis juga dapat menyebar secara hematogen ke organ-organ

lain dan menimbulkan manifestasi klinis pada organ tersebut. Biasanya infeksi organ

lain yang sering adalah nodus limfa, meninges, GIT, mata dan bisa juga menyebabkan

lesi TB di kulit dan tulang. Bila respon imun penderita turun atau memburuk, maka

dapat terjadi reaktifasi infeksi TB, dan kemudian akan terbentuk daerah nekrosis

perkijuan. Tetapi bedanya pada reaktifasi biasa sifatnya lebih terlokalisasi, berbeda

dengan TB primer yang biasanya menyebar.

Manifestasi Klinis Tuberkulosis

Ada beberapa manifestasi klinis yang umum terdapat pada pasien dengan tuberculosis

yang aktif:

a. Batuk non produktif

b. Penurunan berat badan yang signifikan / anoreksia

c. Demam

d. Berkeringat saat malam hari

e. Hemoptysis

f. Nyeri dada

g. Kelelahan

Pemeriksaan fisik yang terkait TB tergantung dari organ yang terlibat, pada pasien

dengan TB paru biasa dapat ditemukan

a. Bunyi napas yang abnormal, terutama pada lobus atas atau daerah yang

terkena

b. Ronchi basah kasar (Rales) atau bunyi napas bronchial yang menandakan

adanya konsolidasi

c. Stem Fremitus meningkat

d. Perkusi redup

Screening dengan menggunakan Tes Tuberkulin / Mantoux (pada pasien di Indonesia

sangat sulit digunakan sebagai uji screening karena tingkat infeksi TB di Indonesia

sangat sering, sehingga seringkali hasilnya positif) atau dapat juga menggunakan

IGRA (Interferon Gamma Release Assay) untuk infeksi laten.

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah:

Specific enzyme-linked immunospot (ELISpot)

Nucleic acid amplification tests

Kultur bakteri dari darah pasien

Pemeriksaan BTA sputum

Pemeriksaan untuk mengetahui apakah bakteri tersebut MDR / XDR- TB:

- Direct DNA sequencing analysis

- Automated molecular testing

- Microscopic-observation drug susceptibility (MODS)

- Thin-layer agar (TLA) assays

- Rapid test (BACTEC-460, ligase chain reaction, luciferase reporter

assays, FASTPlaque TB-RIF)

Pada foto toraks dapat didapati gambaran seperti berikut:

a. Terbentuknya kavitas b. Infiltrat berbentuk bulat yang tidak terkalsifikasi (kadang sulit dibedakan

dengan Ca Paru)

c. Nodul yang homogeny dan telah terkalsifikasi (infeksi lama) d. TB primer: seperti pneumonia, infiltrate di bagian tengah atau bawah paru e. Reaktifasi: Lesi di lobus atas f. TB Laten : kumpulan nodul yang padat pada hilus atau lobus atas g. TB Milier : banyak lesi nodular yang kecil memenuhi lapang pandang h. TB Pleura: bisa terdapat Empyema dan diasosiasikan dengan efusi pleura

Bila dengan foto toraks belum cukup meyakinkan maka dapat dilakukan biopsi

(jarang), CT Scan, bronchoscopy dan juga bila ada organ lain yang ikut terlibat dapat

dilakukan MRI / CT scan dari organ yang dicurigai

Teknik pemeriksaan sputum

Sputum yang keluar dari paru-paru merupakan bahan pemeriksaan yang sering

digunakan untuk pemeriksaan laboratorium, yang disebut dengan sputum

mukopurulen, berupa sputum yang kental, keruh, berwarna putih sampai kuning

kehijauan.

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan

pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan

diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa dahak Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS). Cara pengumpulan sputum SPS yaitu dengan pot yang bersih

dan steril, tidak mudah pecah, mulut lebar, dan berulir. Kemudian pot diberi label,

identitas pasien secara lengkap. Setelah didapatkan sputum SPS, baru diadakan

pemeriksaan laboratorium.

1. S (Sewaktu) dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung

pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk

mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua

2. P (Pagi) dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah

bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.

3. S (Sewaktu) dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat

menyerahkan dahak pagi.

Diagnosis TB paru pada orang remaja dan dewasa ditegakkan dengan ditemukannya

kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan

dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks,

biakan, dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang

sesuai dengan indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan

pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang

khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. Gambaran kelainan

radiologik paru tidak selalu menunjukkan aktivitas penyakit.

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, pada TB paru:

1. TB paru BTA positif

a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA

positif

b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada

menunjukkan gambaran tuberkulosis

c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB

positif

d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak

SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada

perbaikan setelah pemberian antibiotik non OAT

2. TB paru BTA negatif

Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik

TB paru BTA negatif harus meliputi:

a. Minimal 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif

b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis

c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotik non OAT

d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan

Pewarnaan BTA metode Kinyoun-Gabbett-Tan Thiam Hok

1. Tuangi sediaan sputum yang telah direkatkan (preparat apusan sputum)

dengan larutan Kinyoun selama 3 menit

2. Cuci sediaan dengan air mengalir selama menit, sampai tidak ada zat warna

yang mengalir di atas sediaan

3. Tuangi sediaan dengan larutan Gabbett selama 1 menit

4. Cuci sediaan dengan air dan keringkan di udara

5. Lihat di bawah mikroskop dengan perbesaran 1000x

Hasil:

BTA akan berwarna merah dengan latar belakang biru, sedangkan bakteri yang tidak

tahan asam berwarna biru, dengan latar belakang biru.

Pewarnaan BTA metode Ziehl-Neelsen

1. Sediaan sputum yang telah direkatkan dengan api dituangi karbol fuksin

2. Dipanasi sampai keluar uap (tidak boleh mendidih) selama 5 menit

3. Dicuci dengan air selama menit

4. Ditetesi H2SO4 5% selama 2 detik

5. Dicuci dengan alkohol 70% selama 30 detik

6. Dicuci dengan air

7. Diwarnai dengan biru metilen 1%, selama 10-20 detik

8. Dibilas dengan air, keringkan

9. Amati di bawah mikroskop dengan perbesaran 1000x

Hasil:

BTA berwarna merah dengan latar belakang biru, sedangkan bakteri tidak tahan asam

berwarna biru dengan latar belakang biru.

Tatalaksana Tuberkulosis

1. Pendidikan penderita dan peran serta keluarga 2. Pencegahan penularan dan perbaikan lingkungan sekitarnya 3. Penduan pengobatan

Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase:

- fase intensif (2-3 bulan) - fase lanjutan 4 atau 7 bulan.

Obat Anti Tuberkulosis

1. Jenis obat utama yang digunakan adalah : a. Rifampisin b. INH c. Pirazinamid d. Streptomisin e. Etambutol

2. Kombinasi dosis tetap ( Fixed dose combination )

Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 4 obat antituberkulosis, yaitu rifamsinin,

INH, pirazinamid dan etambutol dan 3 obat antituberkulosis, yaitu rifampisin,

INH dan pirazinamid.

3. Jenis obat tambahan lainnya a. Kanamisin b. Kuinolon c. Obat lain masih dalam penelitian : makrolid, amaksilin + asam klavulanat d. Derivat rifampisin dan INH

Dosis OAT

1. Rifampisin 10 mg/kg BB, maksimal 600 mg 2-3 x / minggu atau BB > 60 kg : 600 mg

BB 40-60 kg : 450 mg

BB < 40 kg : 300 mg

Dosis intermiten 600 mg/ kali

2. INH 5 mg/kg BB, maksimal 300 mg, - 10 mg/kg BB 3 x seminggu, - 15 mg/kg BB 2 x seminggu - 300 mg/hari untuk dewasa. - Intermiten : 600 mg / kali 3. Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 x seminggu, 50

mg/kg BB 2 x seminggu atau :

BB > 60 Kg : 1500 mg

BB 40-60 kg : 1000 mg

BB < 40 kg : 750 mg

4. Etambutol : fase intensif 20 mg/kg BB, fase lanjutkan 15 mg/kg BB, 30 mg/kg BB 3 x seminggu, 45 mg/kg BB 2 x seminggu atau:

BB > 60 kg : 1500 mg

BB 40-60 kg : 1000 mg

BB < 40 kg : 750 mg

Dosis intermiten 40 mg/kg BB /kali

5. Streptomisin : 15 mg/kg BB/kali BB > 60 kg : 1000 mg

BB 40-60 kg : 750 mg

BB < 40 kg : sesuai BB

6. Kon\mbinasi dosis tetap

Efek samping OAT :

1. Isoniazid (INH) - Efek samping ringan: tanda-tanda keracunan pada syarat tepi, kesemutan, rasa

terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian

piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks.

Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah

menyerupai defisiensi piridoksin ( syndrom pellagra)

- Efek samping berat : hepatitis. Hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus.

2. Rifampisin a. Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan

pengobatan simtomatik ialah :

Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang

Sindrom perut

Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan b. Efek samping yang berat tapi jarang:

Hepatitis

Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal.

Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat. Air mata,

air liur. karena proses metabolisme obat

3. Pirazinamid Efek samping utama: hepatitis, Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin)

dan kadang-kadang dapat menyebabkan sarangan arthritis Gout, hal ini

kemungkinan sisebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbuhan asam urat.

Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang

lain.

4. Etambutol Gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk

warna merah dan hijau. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam

beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan

pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi.

5. Streptomisin Efek samping utama: kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan

keseimbangan dan pendengaran. Gejala efekya samping yang terlibat ialah

telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan.

Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba

disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara

dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang

mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan.

Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan

pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.

Panduan Obat Anti Tuberkulosis

- Kategori I ( 2 HRZE/4H3R3 atau 2 HRZE/4HR atau 2 HRZE/6HE ) ~ Penderita baru TBC Paru BTA (+)

~ Penderita TBC Paru BTA (-) Rontgen (+) yang sakit berat dan ~ Penderita TBC Ekstra Paru berat

- Kategori II ( 2 HRZES/HRZE/5H3R3E3 atau 2 HRZES/HRZE/5HRE)

~ Penderita kambuh (relaps)

~ Penderita gagal ( failure )

~ Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default)

- Kategori III ( 2HRZ/4 H3R3 atau 2HRZ/4HR atau 2HRZ/6HE ) ~ Penderita baru BTA (-) dan Rontgen (+) sakit ringan

~ Penderita Ekstra Paru ringan

- Kategori IV ( Sesuai Uji Resistensi atau INH seumur hidup ) ~ Penderita TB Paru kasus kronik

KETERANGAN

R = Rifampisin, Z = Pirazinamid, H = INH, E = Etambutol

S = Streptomisin.

Pada kasus dengan resistensi kuman, pilihan obat ditentukan sesuai hasil

uji resistensi.

Kategori

Pengobatan Penderita TB

Panduan Obat Alternatif

Intensif Lanjutan

I Kasus baru, BTA (+)

Kasus baru, BTA (-)

Kelainan luas

Kasus baru, TB diluar paru

yang berat

2RHZE (RHZS)

6HE

4RH

4R3H3

II Kasus kambuh, gagal

Putus berobat, BTA (+)

2RHZES/1RHZE

2RHZES/1RHZE

5R3H3B3

6RHE

III Kasus baru, BTA (-) kasus

diluar paru ringan 2RHZ

6HE

4RH

4R3H3

IV Kasus kronik Rujuk ke Spesialis Paru

Dosis obat berdasarkan berat badan :

Jenis obat BB < 30 kg BB 30 50 kg BB > 50 kg

R

H

Z

S

E

300 mg

300 mg

750 mg

500 mg

500 mg

450 mg

300 mg

1000 mg

750 mg

750 mg

600 mg

400 mg

1500 mg

750 mg

1000 mg

Pengobatan Suportif / Simtomatik

a. Makan-makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (tidak ada larangan makanan untuk penderita tuberkulosis)

b. Bila demam obat penurunan panas/demam c. Bila perlu obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau keluhan lain.

Indikasi rawat inap :

Batuk darah (profus)

Keadaan umum buruk

Pneumotoraks

Empiema

Efusi pleura masif / bilateral

Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)

TB ekstra paru yang mengancam jiwa :

TB paru milier

Meningitis TB

Evaluasi Penderita TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal 2 tahun setelah

sembuh untuk mengetahui terjadinya kekambuhan. Yang dievaluasi adalah

mikroskopi BTA dahak dan foto toraks. Mikroskopi BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan

setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6,12,24 bulan setelah dinyatakan

sembuh.

Pengobatan tuberkulosis pada keadaan khusus

TB milier

1. Rawat inap 2. Paduan obat : 2 RHZE / 4 RH 3. Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinik, radiologik dan

evaluasi pengobatan, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang samapi

dengan 7 bulan 2RHZE / 7 RH

4. Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada keadaan a. tanda / gejala meningitis b. sesak napas c. Tanda / gejala toksik d. Demam tinggi

5. Kortikosteroid : prednison 30-40 mg/hari, dosis diturunkan 5-10 mg setiap 5-7, lama pemberian 4-6 minggu

Pleuritis Eksudativa Tb ( Efusi Pleura Tb )

Paduan obat : 2 RHZE / 4RH

Evakuasi cairan, dikeluarkan seoptimal mungkin, sesuai keadaan penderita.

Ulangan evakuasi cairan bila diperlukan dan berikan kortikosteroid.

TB Ekstra Paru

Paduan obat 2 RHZE / 10 RH

TB Paru + Diabetes Melitus

1. Paduan obat : 2 RHZ (E-S) / 4 RH dengan regulasi baik / gula darah terkontrol 2. Bila gula darah tidak terkontrol, fase lanjutan 7 bulan : 2 RHZ (E-S) / 7 RH 3. DM harus dikontrol 4. Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping etambutol ke

mata : sedangkan penderita DM sering mengalami komplikasi kelainan pada

mata

5. Perlu diperlihatkan penggunaan rifampisin akan mengurangi efektiviti obat oral anti diabetes (sulfonil urea), sehinggga dosisnya perlu ditingkatkan

6. Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan

TB paru dengan HIV / AIDS

1. Paduan obat yang diberikan berdasarkan rekomondasi ATS yaitu : 2 RHZE / RH diberikan sampai 6-9 bulan setelah konversi dahak

2. Menurut WHO paduam obat dan lama pengobatan sama dengan TB paru tanpa HIV / AIDS

3. Jangan berikan Thiacetazon karena dapat menimbulkan toksik yang hebat pada kulit

4. Obat suntik kalau dapat dihindari kecuali jika sterilisasinya terjamin 5. Jangan lakukan desensitisasi OAT pada penderita HIV / AIDS (mis INH,

rifampisin) karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati

6. INH diberikan terus menerus seumur hidup 7. Bila terjadi MDR, pengobatan sesuai uji resistensi

TB pada kehamilan dan menyusui

1. Tidak ada infeksi pengguguran pad penderita TB dengan kehamilan 2. OAT tetap dapat diberikan kecuali streptomisin karena efek samping

streptomisin pada gangguan pendengaran janin

3. Pada penderita TB dengan menyusui, OAT & ASI tetap dapat diberikan, walupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI, akan tetapi

konsentrasinys kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi

4. Wanita menyusui yang mendapat pengobatan OAT dan bayinya juga mendapat pengobatan OAT dianjurkan tidak menyusui bayinya, agar bayi

tidak mendapat dosis berlebihan

5. Pada wanita usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan rifampisin dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal, karena dapat

terjadi interaksi obat yang menyebabkan efektiviti obat kontrasepsi hormonal

berkurang.

TB paru gagal ginjal

1. Jangan menggunakan OAT streptomisin, kanamisin dan capreomycin 2. Sebaiknya hindari penggunaan etambutol karena waktu paruhnya memanjang

dan terjadi akumulasi etambutol. Dalam keadaan sangat diperlukan, etambutol

dapat diberikan dengan pengawasan kreatinin

3. Sedapat mungkin dosis disesuikan dengan faal ginjal (CCT, Ureum, Kreum, Kreatnin)

4. Rujuk ke ahli Paru

TB paru dengan kelainan hati

1. Bila ada kecurigaan gangguan fungsi hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan

2. Pada kelainan hati, pirazinamid tidak boleh digunakan 3. Paduan obat yang dianjurkan / rekomendasi WHO : 2 SHRE / 6 RH atau 2

SHE / 10 HE

4. pada penderita hepatitis akut dan atau klinik ikterik, sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat

diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya

menyembuh dan dilanjutkan dengan 6 RH

5. Sebaiknya rujuk ke ahli paru

Hepatitis Imbas Obat

1. Dikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik (drug induced hepatitis)

2. Penatalaksanaan

a. Bila klinik (+) (Ikterik [ +], gejala / mual, muntah [+]) OAT Stop b. Bila klinis (-), Laboratorium terdapat kelainan : c. Bilirubin > 2 OAT stop

SGOT, SGPT 5 X : OAT Stop SGOT, SGPT 3 X, gejala (+) : OAT stop SGOT, SGPT 3 X, gejala (-) teruskan pengobatan dengan pengawasan

Paduan OAT yang dianjurkan : 1. Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ) 2. Setelah itu, monitor klinik dan laboratorium. Bila klinik dan laboratorium

normal kembali (bilirubin, SGOT, SGPT), maka tambahkan H (INH)

desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg). sela ma itu perhatikan

klinik dan periksa laboratorium normal tambahkan rifampisin, desensitisasi

samapi dengan dosis penuh (sesuai berat badan). Sehingga paduan obat

menjadi RHES

DOTS mengkombinasikan lima unsur :

1. Komitmen politik

2. Pelayanan mikroskopik

3. Penyediaan obat

4. System monitoring

5. Pengawasan langsung pada pengobatan ( PMO ).

PMO dapat terdiri dari :

1. Paramedis

2. Anggota keluarga yang disegani

3. Sukarelawan

4. Lembaga Sosial Masyarakat (LSM)

Referensi

1. Fitzgerald DW, Sterling TR, Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolan R, eds. Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA:

Elsevier Churchill-Livingstone; 2009

2. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Localzo J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th edition. New York: McGrawHill; 2012.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Managing Drug Interactions in the Treatment of HIV-Related Tuberculosis. CDC. Available

at http://www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm.

4. CDC. Trends in Tuberculosis United States, 2011. Available athttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6111a2.htm?s_cid=mm6

111a2_w.

5. Ellner JJ. Tuberculosis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011

6. Knechel NA. Tuberculosis: Pathophysiology, Clinical Features, and Diagnosis. Critical Care Nurse. 2009 Apr 1;29(2):3443.

7. Shi R, Sugawar I. Pathophysiology of Tuberculosis. In: Mahboub B, editor. Tuberculosis - Current Issues in Diagnosis and Management [Internet].

InTech; 2013 [cited 2014 Apr 9]. Available from:

http://www.intechopen.com/books/tuberculosis-current-issues-in-diagnosis-

and-management/pathophysiology-of-tuberculosis

8. Kementrian Kesehatan, R. I. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Jakarta. 2013