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Desigualdades según clase social y género
Carme BorrellAgència de Salut Pública de Barcelona
GuiónConcepto y causas de las desigualdades socioeconómicas en saludModelos sobre los determinantes sociales de la saludConcepto de clase social y medida en las mujeresDesigualdades en salud según clase social y géneroGénero y clase social en los planes de salud
Concepto de igualdad en salud
La ausencia de diferencias en salud injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos socialmente, económicamente, demográficamente o geográficamente.
Implica una dimensión ética.
Fuente: WHO. A conceptual framework for Action on the Social Determinants of Health. CSDH, Aprol 2007
Concepto de desigualdad en salud
Desigualdad en salud: Son las diferencias en salud que son innecesarias y evitables y que además se consideran injustas:
Las personas de clases desaventajadas y las personas inmigrantes de países de renta baja presentan peor salud percibida, más enfermedades y más mortalidad.Las mujeres presentan peor salud percibida que los hombres, a pesar de tener una esperanza de vida más larga.
Fuente:Margaret Whitehead,1990
Concepto de desigualdad en salud (2)
Declaración Universal de Derechos Humanos (1948):
Artículo 25: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios...”Artículo 28: “Toda persona tiene derecho a que se establezca un orden social e internacional en el que los derechos y libertades proclamados en esta Declaración se hagan plenamente efectivos”.
Fuente:http://www.un.org/spanish/aboutun/hrights.htm
Relevancia de las desigualdades socioeconómicas en salud
Las desigualdades sociales en salud existen en todos los países y en forma de gradiente en la escala social.El impacto de las desigualdades sociales en salud es muy grande.Las desigualdades están aumentando.Hay pruebas suficientes que muestran como las desigualdades en salud se pueden reducir poniendo en práctica políticas sociales y sanitarias apropiadas.
Fuente: Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997;11:255-258
Características relacionadas con la salud en la cohorte de funcionarios Whitehall II. Hombres y mujeres de 35 a 55 años.
Londres 1985-88
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20
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50
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Hombres Mujeres% estandarizado por edad
Categoría profesional
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Hombres Mujeres% estandarizado por edad
Categoría profesional
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Hombres Mujeres% estandarizado por edad
Categoría profesional
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Hombres Mujeres% estandarizado por edad
Categoría profesional
Obesidad No comer fruta o verdura diariamente
Trabajo variado Apoyo emocional
Fuente: Marmot y col, 1991.
Marmot. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005
Increase in educational differentials in mortality between the1980s and 1990s in St Petersburg men
Consumo de tabaco por clase social de origen. British birth cohort (1958)
Mujeres
Hombres
Fuente: Jefferis y col, 2004
Objetivo 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambreObjetivo 2. Lograr la enseñanza primaria universalObjetivo 3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de
la mujerObjetivo 4. Reducir la mortalidad infantilObjetivo 5. Mejorar la salud maternaObjetivo 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.Objetivo 7. Garantizar la sostenibilidad del medioambienteObjetivo 8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo
Fuente: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/
Objetivo 3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer
Fuente: The Millenium Development Goals Report 2010
Aproximaciones teóricas sobre las causas de las desigualdades socioeconómicas en salud
Los factores psicosociales:La percepción y la experiencia del status personal en sociedades desiguales conduce al stress y a la mala salud(Marmot M. The statussyndrome).La existencia de desigualdades en la riqueza disminuyen el capital social lo que repercute negativamente en la salud (Wilkinson R. Unhealthy societies).
GDP per capita and Life expectancy for 160 countries, 2000
Fuente: Lynch et al. Milbank Quarterly 2004.
Aproximaciones teóricas sobre las causas de las desigualdades socioeconómicas en salud
Los factores materiales:Los factores históricos, políticos y económicos determinan la salud y las desigualdades (Navarro V, MuntanerC).La causa de las desigualdades estáen la falta de recursos materiales y la falta de inversiones en áreas con mayor privación (Lynch J). Es necesario entender porque se produce la desigual distribución de la riqueza y por lo tanto la existencia de desigualdades de renta.
Aproximaciones teóricas sobre las causas de las desigualdades socioeconómicas en salud
• La teoría ecosocial:Intenta atar los determinantes sociales y biológicos. Aparte de los condicionantes biológicos o psicológicos personales, los determinantes políticos, económicos, ecológicos, sociales, demográficos e históricos afectan a nuestra salud. Ello ocurre a través de la “incorporación”(embodiement), concepto que se refiere a cómo incorporamos biológicamente el mundo material y social en el que vivimos.“Las personas incorporan biológicamente sus experiencias de desigualdad social desde la vida intrauterina hasta la muerte”
Fuente: Krieger N. Embodiment: a conceptual glossary for epidemiology. J Epidemiol Comm Health 2005;59:350-355
Determinantes de la salud de Dalghren y Whitehead, 1991
Factores que influyen en la salud de la mujer. Arber, 1997
El género como determinantes social de la salud. CSDH, 2008
El género como determinantes social de la salud. CSDH, 2008
Determinantes estructurales de género. Las mujeres tienen:
Menos tierras, riqueza y propiedadesMenos educaciónSegregación ocupacionalTrabajo doméstico (doble carga)Cuidados informalesMenor acceso al poder político e instituicional
La clase social o la raza pueden modificar estos hechos
Unequal, Unfair, Ineffective and Inefficient Gender Inequity in Health: Why it exists and how we can change it. CSDH, 2007
Determinantes de las desigualdades en salud 2010. Comisión para reducir las desigualdades en España (basado en Navarro y Solar)
Fuente: WHO Comission on Social Determinants of Health. Closing the Gap in a Generation, 2008
Comisión sobre determinantes sociales en salud de OMS, 2008
Determinantes de las desigualdades en salud 2008. CSDH
Medidas de clase social en salud pública
Medidas individualesNeomarxistas: EO WrightNeoweberianas:
British Registrar GeneralDomingo y Marcos SEE
Limitaciones: No se pueden utilizar para personas fuera del mercado de trabajo.
Análisis de clase marxista
Exclusión de ycontrol sobrelos recursos
Capacidadde mercado
Control diferencialsobre los ingresos
Conflicto dedistribución
Conflicto deproducción
Control diferencialsobre el esfuerzo detrabajo (explotación)
Localización enlas relaciones deproducción
Funte: Wright, 1997
Posiciones de clase según EO Wright
1
Capitalistas (10 o más empleados)
4
Directivos expertos
7
Directivossemi-cualificados
10
Directivos no cualificados
+
2
Pequeños propietarios (2-9 empleados)
5
Supervisores expertos
8
Supervisores semi-cualificados
11
Supervisores no cualificados
0Bienes deorganización
3
Pequeña burguesía (no más de 1 empleado)
6
Trabajadores expertos
9
Trabajadoressemi-cualificados
12
Trabajadores no cualificados
-
+ 0 -
Bienes decualificación
Fuente: Wright EO. Classes. London: Verso, 1985.
Propietarios Asalariados
Clasificación BRG Domingo y Marcos Grupo de Trabajo SEE Clasificación de Goldthorpe
I Profesionales. I Directivos de la Administración y de lasempresas (excepto los incluídos en II).Altos funcionarios.Profesionales liberales.Técnicos superiores.
I Directivos de la Administración Pública y deempresas de 10 o más asalariados.Profesiones asociadas a titulaciones de 2º y3er.ciclo universitario.
I Profesionales Superiores.Directivos de grandesestablecimientos y grandesempresarios.
II Ocupacionesintermedias.
II Directivos y propietarios-gerentes delcomercio y de los servicios personales.Otros técnicos(no superiores).Artistas y deportistas.
II Directivos con menos de 10 asalariados.Profesiones asociadas a una titulación de1er.ciclo universitario. Técnicos y profesionalesde apoyo. Artistas y deportistas.
II Profesionales de nivel medio einferior.Directivos de pequeñosestablecimientos.Supervisores deempleados no manuales.
IIIN Trabajadorescualificados nomanuales.
III Cuadros y mandos intermedios.Administrativos Personal de los servicios deprotección y seguridad.
IIIIIa Personal de tipo administrativo yprofesionales de apoyo a la gestiónadministrativa y financiera. Trabajadores de losserv.personales y de seguridad.
III Personal de la administración ycomercio. Trabajadores de losservicios de seguridad ypersonales.
IIIb Trabajadores por cuenta propia. IV Pequeños propietarios.Trabajadores autónomos.
IIIc Supervisores de trabajadores manuales. V Supervisores de trabajadoresmanuales. Técnicos de nivelinferior.
IIIM Trabajadorescualificadosmanuales.
IVa Trabajadores manuales cualificados dela industria,comercio y servicios. Ídem delsector primario.
IVa Trabajadores manuales cualificados. VI Trabajadores manualescualificados.
IV Trabajadoresparcialmentecualificados.
IVb Trabajadores manuales semicualificadosde la industria,comercio y servicios. Ídem delsector primario.
IVb Trabajadores manuales semicualificados. VIITrabajadores semicualif.y no cualificados.Trabajadoresagrarios.
V Trabajadores nocualificados.
V Trabajadores no cualificados. V Trabajadores no cualificados.
Clases sociales: BRG, Domingo y Marcos, SEE,Goldhtorpe
Goldhtorpe. I y II : Clase de servicios; III, IV y V: Clases intermedias; VI y VII: Clase obreraFuente: Grupo de trabajo de la SEE, 1995
La medida de la clase social en las mujeres
Las teorías clásicas de estratificación social se han basado en la familia como unidad. La clase social del hombre se ha utilizado como medida de clase de la unidad familiar.
Crítica desde el feminismo: Es desde la visión patriarcal que se enfatiza que la persona cabeza de familia es el hombre.Cada vez es más difícil definir a la familia y al “cabeza de familia” ya que la familia nuclear cada vez predomina menos.Las mujeres que viven en una familia nuclear no tienen las mismas oportunidades que los hombres.La mujer realiza la mayoría de las tareas del hogar.
Impacto de las medidas sobre las desigualdades en salud según la clase social de las mujeres
Clase social individual: Se asigna a través de la ocupación de la mujer.Clase social del hogar:
Clase social convencional: Se asigna a través de la ocupación del hombre.Clase social dominante o neutra al género: Se asigna a través de la ocupación más privilegiada del hogar.
Asociación entre la mala salud percibida y distintas medidas de clase social. Mujeres ≥ 16 años.
Barcelona, 2000
0
1
2
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5
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7
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10
II III IV V II III IV V II III IV V II III IV V
CS propia CS cabeza familia CS dominante CS mixta
OR
Fuente: Borrell et al, 2004
Asociación entre cuatro o más trastornos crónicos y distintas medidas de clase social. Mujeres ≥ 16 años.
Barcelona, 2000
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1
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4
5
II III IV V II III IV V II III IV V II III IV VCS propia CS cabeza familia CS dominante CS mixta
OR
Fuente: Borrell et al, 2004
Asociación entre el sobrepeso y distintas medidas de clase social. Mujeres ≥ 16 años. Barcelona, 2000
0
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4
5
II III IV V II III IV V II III IV V II III IV VCS propia CS cabeza familia CS dominante CS mixta
OR
Fuente: Borrell et al, 2004
Concepto y medidas de posición socioeconómica
Concepto que incluye medidas de recursos y de prestigio, relacionadas con la posición de clase:
Las medidas de recursos incluyen: ingresos, riqueza, credenciales educativas.Las medidas de prestigio incluyen:estatus en la jerarquía social, evaluado en función del acceso al consumo de bienes, servicios y conocimiento.
Las desigualdades en salud según clase social ¿Son ciegas al género?
La mayoría de estudios se han realizado en hombresMuchas veces, los resultados en los hombres y en las mujeres se presentan conjuntamente
PERO: ¿Las desigualdades de género son ciegas a la clase social? La comparaciones entre hombres y mujeres a menudo no tienen en cuenta la clase social.
Mackintyre S. Oxford University Press, 2001
El género y la clase social son dos ejes de desigualdad
Los hombres y las mujeres tienen distintos patrones de salud:
Mortalidad y morbilidadSalud percibidaViolencia
La clase social se relaciona con la salud en hombres y en mujeresLos patrones de asociación pueden diferirLa aproximaciones de mujer-rol y hombre-clase social ocupacional deben ser integradasTres ejemplos...
Ejemplo 1Mortalidad por sida antes y después de la introducción de la terapia antiretroviral: cambia por nivel socioeconómico en
un país con Sistema Nacional de Salud?
OBJETIVO: Determinar si la mortalidad por sida según nivel socioeconómico cambia antes y después de la introducción de la terapia antiretrovial. MÉTODOS: Estudio de tendencias, que incluye todas las defunciones por sida de personas de más de 19 años que ocurrieron entre 1991 y 2001
Borrell C et al. Eur J Public Health. 2006
Tasas mortalidad por 100.000 hab por sida, estandarizadas por edad, según nivel socioeconómico.
Barcelona 1991-2001.
0
60
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240
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Bajo NSE_SE Bajo NSE_Primariaresto barrios_SE resto barrios_Primaria
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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Bajo NSE_SE Bajo NSE_Primariaresto barrios_SE resto barrios_Primaria
Hombres Mujeres
Fuente: Borrell et al, EJPH, 2006
AIDS mortality rates per 100,000 inhabitants in heterosexual transmission by socioeconomic level and
gender. Barcelona, 1991-2001
0
20
40
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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20010
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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Deprived wards, no studies Deprived wards, >=primaryNon-deprived wards, no studies Non-depreived wards, >=primary
Men Women
Borrell C et al. Eur J Public Health. 2006
0
20
40
60
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Deprived wards-no studies
Deprived wards->=Primary
Other wards-no studies
Other wards->=Primary
Mortality AIDS rates per 100,000 inhabitants in homosexual transmission (men) by socioeconomic
level. Barcelona, 1991-2001
Borrell C et al. Eur J Public Health. 2006
Ejemplo 2Desempleo y salud mental: entendiendo las interacciones entre el género, las responsabilidades familiares y la clase
social
OBJETIVOS: Examinar las diferencis de género en el efecto del desempleo en la salud mental y valorar si estos efectos dependen de las interacciones entre el género, los roles familiares y la clase social. METÓDOS: Se incluyeron 3881 personas empleadas y 638 desempleadas de 25 a 64 años, encuestadas en la Encuesta de Salud de Cataluña de 1994.
Artazcoz L et al. Am J Public Health. 2004
Mala salud mental por estado de empleo, clase social y sexo, Cataluña 1994
1115,1
25,823,3
11,6
22,528 26,1
0
10
20
30
40
Empleado Desempleado Empleado Desempleado
Hombre Mujer
No manual Manual
%
Artazcoz L et al. Am J Public Health. 2004
Artazcoz L et al. Am J Public Health. 2004
Ejemplo 3Desigualdades de género en personas trabajadoras:
La relación con las demandas familiares
OBJETIVOS: Analizar si hay desigualdades de género y de clase social en personas trabajadoras que están casadas o cohabitan y valorar si existen diferencias en la relación entre las demandas familiares y la salud. MÉTODOS: Se utilizó la Encuesta de Salud de Cataluña de 1994. Se analizaron 4 indicadores de salud percibida y dos conductas relacionadas con las salud. Las demandas familiares se estudian con el número de personas en le hogar.
Artazcoz L et al. J Epidemiol Community Health. 2001
Evolución de la prevalencias de obesidad según la clase social en hombres y mujeres.España 1993-2006
Fuente: Rodríguez-Sanz y Borrell
Hombres Mujeres
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
1993 1995 1997 2001 2003 2006 1993 1995 1997 2001 2003 2006
No manuales Manuales
Hombres Mujeres
Porcentajes estandarizados por edad.
Evolución de las prevalencias de mala salud percibida según la clase social, en hombres y mujeres. España
1993- 2006
Porcentajes estandarizados por edad.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
1993 1995 1997 2001 2003 2006 1993 1995 1997 2001 2003 2006
No manuales Manuales
Hombres Mujeres
Fuente: Rodríguez-Sanz y Borrell
Evolución de la mortalidad global según el nivel de estudios eh hombres y mujeres. Barcelona 1992-2003.
Fuente: Borrell et al. JECH
Tasas de mortalidad estandarizados por edad.HOMBRES
0
500
1000
1500
2000
2500
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Sin estudios Primarios incompletos PrimariosSecundarios Universitarios
MUJERES
0
500
1000
1500
2000
2500
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Sin estudios Primarios incompletos PrimariosSecundarios Universitarios
Género y clase social en los planes de salud
Se analizaron los documentos de los planos de salud con la finalidad de analizar la sensibilidad simbólica y operativa a las desigualdades de género y clase social
Guía de lectura utilizada para la revisión de los planes de salud
Fuente: Peiró et al.
Sensibilidad simbólica a las desigualdades de genero y nivel socioeconómico
Fuente: Peiró et al.
Sensibilidad simbólica por NSE a
Sensibilidad simbólica por
género
Andalucía 1999-2002 2003-2008
ΘΘ ΘΘΘ
ΘΘ ΘΘΘ
Aragón (1999) ΘΘ Θ Baleares (2003) ΘΘ ΘΘ Canarias
1997-2001 2004-2008
ΘΘ
ΘΘΘ ΘΘ
Castilla- La Mancha (2001-2010) Θ Θ Castilla- León
1998 2008-2012
ΘΘ
Θ ΘΘ
Cataluña 2002-2005 2006-2010
ΘΘΘ
Θ
ΘΘΘ
Extremadura (2001-2004) ΘΘΘ Galicia
2002-2005 2006-2010
Θ
Θ
La Rioja (1998) 2009-2010
ΘΘ ΘΘ
ΘΘ
Murcia (2003-2007) ΘΘ Navarra
2001-2005 2006-2012
ΘΘ
ΘΘ
País Vasco (2002-2010) ΘΘΘ ΘΘΘ C. Valenciana
2001-2004 2005-2009
ΘΘ ΘΘΘ
ΘΘΘ ΘΘΘ
Sensibilidad a las desigualdades de género en los problemas de salud
Fuente: Peiró et al.
Sensibilidad a las desigualdades de nivel socioeconómico en los problemas de salud
Fuente: Peiró et al.
Evolución de la sensibilidad operativa a las desigualdades de género y nivel socioeconómico
Ideas de futuro ...El estudio de las desigualdades de género debe tener las desigualdades según clase social.El estudio de las desigualdades según clase social debe incluir las desigualdades de género. La aproximación mujer-rol, hombre clase social debe ser superada.Las desigualdades en las relaciones de poder y su impacto en la salud se deben analizar más profundamente.
GRACIASGRÀCIES
