CASO CLNICO

Fecha del abordaje: 27/03/2014Hora: 12:30 horasNombre del paciente: HCJE Edad: 1mes y 15 das Sexo: MasculinoDomicilio y procedencia: Otuzco

Enfermedad actual:Molestia principal: vmitos y fiebreTE: 15 dasFI: insidiosoCurso: Progresivo 15d.a.i paciente presenta vmitos espordicos de contenido lcteo, adems refiere la presencia de tumoracin en espalda del cual drena lquido claro por lo que consulta en farmacia local donde le indican aplicar crema no recuerda el nombre. 7d.a.i. los vmitos aumentan en frecuencia y volumen de aproximadamente 250ml, 3 veces al da acompaado de arcadas, no prestando importancia. 2d.a.i los vmitos se tornan ms frecuentes, 8 veces por da todos de contenido lcteo, aadindose alzas trmicas no cuantificadas por lo que decide llamar a su mdico particular el cual le indica repriman 4 gotas condicional a fiebre y le indica que acuda al hospital. 1d.a.i se agrega deposiciones liquidas amarillentas con moco, de aproximadamente 250ml 4 veces por da, acompaado de pobre succin, hipo actividad y sueo aumentado, por lo que acude al servicio de emergencia del HRDT 27/03/14 Es recibido en emergencia del HRDT donde se realizan exmenes auxiliares

Funciones biolgicas: Apetito: Alterado por la enfermedad. Sed : Conservada Orina: Sin alteraciones Deposiciones: aumentadas en frecuencia y volumen ( de consistencia liquida) Sueo :Aumentado

Antecedentes: PRENATALES: Datos relativos a la gestacin: No se realiz controles prenatales Niega complicaciones NATALES: Parto eutcico Lugar: puesto de Salud de Otuzco, atendido por Obstetriz fue dada de alta a las 48 horas Peso al nacimiento: 2,800gr PC: 33CM Longitud: 46,50 cm Apgar 7 (1) 8 (5)

POSTNATALES : Inmunizaciones: incompletas (Solo recibi BCG) Alimentacin: lactancia mixta los cuatro primeros das luego lactancia materna exclusivaANTECEDENTES PATOLOGICOS niega ANTECEDENTES FAMILIARES Madre y padre referidos sanos

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES: T 38.5C FC: 135 latidos /min FR: 35/minSOMATOMETRIA: Peso: 3.500g Longitud: 48cm PC: 40.5cmAPRECIACIN GENERAL DE RECIN NACIDO: Paciente AMEG, AMEH, AMEN, ventilando espontneamente, irritable, hipoactivo, lactando adecuadamente EXAMEN REGIONAL: Piel: Plida ++/+++, Mucosas orales secas, lesin eritematosa en regin lumbosacra de aproximadamente 6x3 cm, con elevacin central de 1.5cm con solucin de continuidad, con movimiento pulstil Tejido Celular Subcutneo: regular cantidad, de distribucin generalizada Cabeza: macrocefalia, fontanela anterior hipertensa Cara: Facies no caracterstica, simtrica. Ojos: desviacin divergente Nariz: Normal. Odos: Normales. Boca: Normal. Cuello: Simtrico, mvil. Clavculas: Integras.

Aparato Cardiovascular: A la inspeccin trax simtrico, mvil, no malformaciones, a la palpacin no presencia de frmito, y a la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no soplos Aparato Respiratorio: A la inspeccin no visualiza uso de msculos accesorios, a la percusin sonoridad en ambos campos pulmonares, buen pasaje del murmullo vesicular. Abdomen: Globuloso, RHA presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpacin Aparato Genito-Urinario: Genitales de caractersticas masculinas, testculos en bolsas escrotales Sistema Msculo-Esqueltico: Extremidades: Simtricas., tono disminuido Examen Neurolgico: Paciente hipoactivo con tendencia al sueo, reflejo rotuliano, bicipital, tricipital y patelar presentes; Letargia; signos menngeos positivos, pupilas isocricas, fotoreactivas

Ex. Laboratorio Htc: 36% Hemograma: Leu: 19,100 Ab: 1 Seg: 50 E: 3 B: 0 M: 0 Lin: 46. Plaquetas: normales PCR : cuantitativo Negativo LCR :

Aspecto: turbio Presin : 250 mmHg Glucosa: 40mg/dl Protenas: 2.265 mg/dl Leucocitos: 300 x mm3 Hemates: 35,700 x mm3 PMN: 85% Gram: se observa S. pneumoniae resistente intermedio a PNC