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第五章第五章 適當的醫療作業適當的醫療作業

天主教耕莘醫院永和分院

馬漢光

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新制醫院評鑑資料表第五章適當的醫療作業

醫院名稱ˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 聯絡電話ˍˍˍˍˍˍˍˍ填表負責人ˍˍˍˍˍˍˍˍ 職 稱ˍˍˍˍˍˍˍˍ

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Ⅰ貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性

A確定主治醫師會診醫師住院醫師之醫療責任

1是否確實讓住院病人知悉其主治醫師 是 否

2是否訂有會診之相關規範 是 否

3各病房是否有病房工作手冊 是 否

4各病房是否有病人住院說明（或手冊）之相關規定 是 否

5各病房是否備有醫師交班手冊或紀錄 是 否

6各病房是否有他科照會紀錄（會診） 是 否

ⅠA

4

51 51 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性之完整性

5

511511確立主治醫師會診醫師確立主治醫師會診醫師住院醫師之醫療責任住院醫師之醫療責任

[重點]1確立診療的責任體制對建構醫病關係是極為重要的「主治醫師」是具病人診療權責的醫師「會診醫師」是受主治醫師委託實行對照診察的醫師「住院醫師」為在主治醫師指導指示之下從事病人診療的醫師2須明確規定主治醫師資格(1)須向病人及其家屬明示其「主治醫師」(2)明訂「主治醫師」「會診醫師」「住院醫師」「實習醫師」在病人診療上的責任及參與程度

6

必必 51115111住院病人應由適當的主住院病人應由適當的主治醫師負責照護並讓病人知悉治醫師負責照護並讓病人知悉

其其主治醫師主治醫師C

1 明訂「主治醫師」「會診醫師」在病人診療上的資格責任及參與程度

2 須向每位病人及家屬告知其「主治醫師」

[註]本項為必要項目

7

51125112依病症之需要依病症之需要會診會診時應時應照會適切的會診醫師營養師等照會適切的會診醫師營養師等

醫事相關人員醫事相關人員C有明訂會診相關規定並予落實且有紀錄可查

[註]會診結果具時效性係指

1緊急會診須於4小時內完成

2一般會診須於24小時內完成

3營養師會診須於48小時內完成

8

51135113明訂並落實主治醫師會明訂並落實主治醫師會診醫師住院醫師之診醫師住院醫師之聯絡方式聯絡方式

C1 應確認與主治醫師會診醫師住院醫

師之聯絡方式並確認萬一聯絡不上時的因應方法

2 若「主治醫師」不在時有明確規定代理制度表

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可可 51145114科主任科主任或院長應對醫師或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題之診療狀況加以掌握並就其問題

重點加以改善與指導重點加以改善與指導

C各診療部科主任能掌握每個醫師的診療狀況小型醫院（若一科別僅有一名醫師）院長應掌握每位醫師之診療狀況

[註](1)急性病床49床（含）以下

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512512實施定期迴診與適切之臨床實施定期迴診與適切之臨床作業審查作業審查

[重點]主治醫師及住院醫師每天應定期迴診施行對住院病人的診療但醫院必須依其任務及業務需求以書面方式明訂迴診規則及指標例如頻率注意事項其紀錄要如何記述等並確認讓各醫師徹底知悉此內容之機制

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51215121主治醫師住院醫師應每主治醫師住院醫師應每日迴診並有日迴診並有紀錄紀錄

C1 除例假日外主治醫師應每日親自迴診

2 例假日應有值班主治醫師迴診

3 住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽且修改皆須有日期及簽名

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

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51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

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513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

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51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

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51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

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B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

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514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

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必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

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51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

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51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

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51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

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51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

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51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

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Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

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52 52 住院診療計畫住院診療計畫

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521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

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52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

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52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

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52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

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52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

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52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

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Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

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53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

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53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

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可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

2

新制醫院評鑑資料表第五章適當的醫療作業

醫院名稱ˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 聯絡電話ˍˍˍˍˍˍˍˍ填表負責人ˍˍˍˍˍˍˍˍ 職 稱ˍˍˍˍˍˍˍˍ

3

Ⅰ貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性

A確定主治醫師會診醫師住院醫師之醫療責任

1是否確實讓住院病人知悉其主治醫師 是 否

2是否訂有會診之相關規範 是 否

3各病房是否有病房工作手冊 是 否

4各病房是否有病人住院說明（或手冊）之相關規定 是 否

5各病房是否備有醫師交班手冊或紀錄 是 否

6各病房是否有他科照會紀錄（會診） 是 否

ⅠA

4

51 51 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性之完整性

5

511511確立主治醫師會診醫師確立主治醫師會診醫師住院醫師之醫療責任住院醫師之醫療責任

[重點]1確立診療的責任體制對建構醫病關係是極為重要的「主治醫師」是具病人診療權責的醫師「會診醫師」是受主治醫師委託實行對照診察的醫師「住院醫師」為在主治醫師指導指示之下從事病人診療的醫師2須明確規定主治醫師資格(1)須向病人及其家屬明示其「主治醫師」(2)明訂「主治醫師」「會診醫師」「住院醫師」「實習醫師」在病人診療上的責任及參與程度

6

必必 51115111住院病人應由適當的主住院病人應由適當的主治醫師負責照護並讓病人知悉治醫師負責照護並讓病人知悉

其其主治醫師主治醫師C

1 明訂「主治醫師」「會診醫師」在病人診療上的資格責任及參與程度

2 須向每位病人及家屬告知其「主治醫師」

[註]本項為必要項目

7

51125112依病症之需要依病症之需要會診會診時應時應照會適切的會診醫師營養師等照會適切的會診醫師營養師等

醫事相關人員醫事相關人員C有明訂會診相關規定並予落實且有紀錄可查

[註]會診結果具時效性係指

1緊急會診須於4小時內完成

2一般會診須於24小時內完成

3營養師會診須於48小時內完成

8

51135113明訂並落實主治醫師會明訂並落實主治醫師會診醫師住院醫師之診醫師住院醫師之聯絡方式聯絡方式

C1 應確認與主治醫師會診醫師住院醫

師之聯絡方式並確認萬一聯絡不上時的因應方法

2 若「主治醫師」不在時有明確規定代理制度表

9

可可 51145114科主任科主任或院長應對醫師或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題之診療狀況加以掌握並就其問題

重點加以改善與指導重點加以改善與指導

C各診療部科主任能掌握每個醫師的診療狀況小型醫院（若一科別僅有一名醫師）院長應掌握每位醫師之診療狀況

[註](1)急性病床49床（含）以下

10

512512實施定期迴診與適切之臨床實施定期迴診與適切之臨床作業審查作業審查

[重點]主治醫師及住院醫師每天應定期迴診施行對住院病人的診療但醫院必須依其任務及業務需求以書面方式明訂迴診規則及指標例如頻率注意事項其紀錄要如何記述等並確認讓各醫師徹底知悉此內容之機制

11

51215121主治醫師住院醫師應每主治醫師住院醫師應每日迴診並有日迴診並有紀錄紀錄

C1 除例假日外主治醫師應每日親自迴診

2 例假日應有值班主治醫師迴診

3 住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽且修改皆須有日期及簽名

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

3

Ⅰ貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性

A確定主治醫師會診醫師住院醫師之醫療責任

1是否確實讓住院病人知悉其主治醫師 是 否

2是否訂有會診之相關規範 是 否

3各病房是否有病房工作手冊 是 否

4各病房是否有病人住院說明（或手冊）之相關規定 是 否

5各病房是否備有醫師交班手冊或紀錄 是 否

6各病房是否有他科照會紀錄（會診） 是 否

ⅠA

4

51 51 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性之完整性

5

511511確立主治醫師會診醫師確立主治醫師會診醫師住院醫師之醫療責任住院醫師之醫療責任

[重點]1確立診療的責任體制對建構醫病關係是極為重要的「主治醫師」是具病人診療權責的醫師「會診醫師」是受主治醫師委託實行對照診察的醫師「住院醫師」為在主治醫師指導指示之下從事病人診療的醫師2須明確規定主治醫師資格(1)須向病人及其家屬明示其「主治醫師」(2)明訂「主治醫師」「會診醫師」「住院醫師」「實習醫師」在病人診療上的責任及參與程度

6

必必 51115111住院病人應由適當的主住院病人應由適當的主治醫師負責照護並讓病人知悉治醫師負責照護並讓病人知悉

其其主治醫師主治醫師C

1 明訂「主治醫師」「會診醫師」在病人診療上的資格責任及參與程度

2 須向每位病人及家屬告知其「主治醫師」

[註]本項為必要項目

7

51125112依病症之需要依病症之需要會診會診時應時應照會適切的會診醫師營養師等照會適切的會診醫師營養師等

醫事相關人員醫事相關人員C有明訂會診相關規定並予落實且有紀錄可查

[註]會診結果具時效性係指

1緊急會診須於4小時內完成

2一般會診須於24小時內完成

3營養師會診須於48小時內完成

8

51135113明訂並落實主治醫師會明訂並落實主治醫師會診醫師住院醫師之診醫師住院醫師之聯絡方式聯絡方式

C1 應確認與主治醫師會診醫師住院醫

師之聯絡方式並確認萬一聯絡不上時的因應方法

2 若「主治醫師」不在時有明確規定代理制度表

9

可可 51145114科主任科主任或院長應對醫師或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題之診療狀況加以掌握並就其問題

重點加以改善與指導重點加以改善與指導

C各診療部科主任能掌握每個醫師的診療狀況小型醫院（若一科別僅有一名醫師）院長應掌握每位醫師之診療狀況

[註](1)急性病床49床（含）以下

10

512512實施定期迴診與適切之臨床實施定期迴診與適切之臨床作業審查作業審查

[重點]主治醫師及住院醫師每天應定期迴診施行對住院病人的診療但醫院必須依其任務及業務需求以書面方式明訂迴診規則及指標例如頻率注意事項其紀錄要如何記述等並確認讓各醫師徹底知悉此內容之機制

11

51215121主治醫師住院醫師應每主治醫師住院醫師應每日迴診並有日迴診並有紀錄紀錄

C1 除例假日外主治醫師應每日親自迴診

2 例假日應有值班主治醫師迴診

3 住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽且修改皆須有日期及簽名

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

4

51 51 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性之完整性

5

511511確立主治醫師會診醫師確立主治醫師會診醫師住院醫師之醫療責任住院醫師之醫療責任

[重點]1確立診療的責任體制對建構醫病關係是極為重要的「主治醫師」是具病人診療權責的醫師「會診醫師」是受主治醫師委託實行對照診察的醫師「住院醫師」為在主治醫師指導指示之下從事病人診療的醫師2須明確規定主治醫師資格(1)須向病人及其家屬明示其「主治醫師」(2)明訂「主治醫師」「會診醫師」「住院醫師」「實習醫師」在病人診療上的責任及參與程度

6

必必 51115111住院病人應由適當的主住院病人應由適當的主治醫師負責照護並讓病人知悉治醫師負責照護並讓病人知悉

其其主治醫師主治醫師C

1 明訂「主治醫師」「會診醫師」在病人診療上的資格責任及參與程度

2 須向每位病人及家屬告知其「主治醫師」

[註]本項為必要項目

7

51125112依病症之需要依病症之需要會診會診時應時應照會適切的會診醫師營養師等照會適切的會診醫師營養師等

醫事相關人員醫事相關人員C有明訂會診相關規定並予落實且有紀錄可查

[註]會診結果具時效性係指

1緊急會診須於4小時內完成

2一般會診須於24小時內完成

3營養師會診須於48小時內完成

8

51135113明訂並落實主治醫師會明訂並落實主治醫師會診醫師住院醫師之診醫師住院醫師之聯絡方式聯絡方式

C1 應確認與主治醫師會診醫師住院醫

師之聯絡方式並確認萬一聯絡不上時的因應方法

2 若「主治醫師」不在時有明確規定代理制度表

9

可可 51145114科主任科主任或院長應對醫師或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題之診療狀況加以掌握並就其問題

重點加以改善與指導重點加以改善與指導

C各診療部科主任能掌握每個醫師的診療狀況小型醫院（若一科別僅有一名醫師）院長應掌握每位醫師之診療狀況

[註](1)急性病床49床（含）以下

10

512512實施定期迴診與適切之臨床實施定期迴診與適切之臨床作業審查作業審查

[重點]主治醫師及住院醫師每天應定期迴診施行對住院病人的診療但醫院必須依其任務及業務需求以書面方式明訂迴診規則及指標例如頻率注意事項其紀錄要如何記述等並確認讓各醫師徹底知悉此內容之機制

11

51215121主治醫師住院醫師應每主治醫師住院醫師應每日迴診並有日迴診並有紀錄紀錄

C1 除例假日外主治醫師應每日親自迴診

2 例假日應有值班主治醫師迴診

3 住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽且修改皆須有日期及簽名

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

5

511511確立主治醫師會診醫師確立主治醫師會診醫師住院醫師之醫療責任住院醫師之醫療責任

[重點]1確立診療的責任體制對建構醫病關係是極為重要的「主治醫師」是具病人診療權責的醫師「會診醫師」是受主治醫師委託實行對照診察的醫師「住院醫師」為在主治醫師指導指示之下從事病人診療的醫師2須明確規定主治醫師資格(1)須向病人及其家屬明示其「主治醫師」(2)明訂「主治醫師」「會診醫師」「住院醫師」「實習醫師」在病人診療上的責任及參與程度

6

必必 51115111住院病人應由適當的主住院病人應由適當的主治醫師負責照護並讓病人知悉治醫師負責照護並讓病人知悉

其其主治醫師主治醫師C

1 明訂「主治醫師」「會診醫師」在病人診療上的資格責任及參與程度

2 須向每位病人及家屬告知其「主治醫師」

[註]本項為必要項目

7

51125112依病症之需要依病症之需要會診會診時應時應照會適切的會診醫師營養師等照會適切的會診醫師營養師等

醫事相關人員醫事相關人員C有明訂會診相關規定並予落實且有紀錄可查

[註]會診結果具時效性係指

1緊急會診須於4小時內完成

2一般會診須於24小時內完成

3營養師會診須於48小時內完成

8

51135113明訂並落實主治醫師會明訂並落實主治醫師會診醫師住院醫師之診醫師住院醫師之聯絡方式聯絡方式

C1 應確認與主治醫師會診醫師住院醫

師之聯絡方式並確認萬一聯絡不上時的因應方法

2 若「主治醫師」不在時有明確規定代理制度表

9

可可 51145114科主任科主任或院長應對醫師或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題之診療狀況加以掌握並就其問題

重點加以改善與指導重點加以改善與指導

C各診療部科主任能掌握每個醫師的診療狀況小型醫院（若一科別僅有一名醫師）院長應掌握每位醫師之診療狀況

[註](1)急性病床49床（含）以下

10

512512實施定期迴診與適切之臨床實施定期迴診與適切之臨床作業審查作業審查

[重點]主治醫師及住院醫師每天應定期迴診施行對住院病人的診療但醫院必須依其任務及業務需求以書面方式明訂迴診規則及指標例如頻率注意事項其紀錄要如何記述等並確認讓各醫師徹底知悉此內容之機制

11

51215121主治醫師住院醫師應每主治醫師住院醫師應每日迴診並有日迴診並有紀錄紀錄

C1 除例假日外主治醫師應每日親自迴診

2 例假日應有值班主治醫師迴診

3 住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽且修改皆須有日期及簽名

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

6

必必 51115111住院病人應由適當的主住院病人應由適當的主治醫師負責照護並讓病人知悉治醫師負責照護並讓病人知悉

其其主治醫師主治醫師C

1 明訂「主治醫師」「會診醫師」在病人診療上的資格責任及參與程度

2 須向每位病人及家屬告知其「主治醫師」

[註]本項為必要項目

7

51125112依病症之需要依病症之需要會診會診時應時應照會適切的會診醫師營養師等照會適切的會診醫師營養師等

醫事相關人員醫事相關人員C有明訂會診相關規定並予落實且有紀錄可查

[註]會診結果具時效性係指

1緊急會診須於4小時內完成

2一般會診須於24小時內完成

3營養師會診須於48小時內完成

8

51135113明訂並落實主治醫師會明訂並落實主治醫師會診醫師住院醫師之診醫師住院醫師之聯絡方式聯絡方式

C1 應確認與主治醫師會診醫師住院醫

師之聯絡方式並確認萬一聯絡不上時的因應方法

2 若「主治醫師」不在時有明確規定代理制度表

9

可可 51145114科主任科主任或院長應對醫師或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題之診療狀況加以掌握並就其問題

重點加以改善與指導重點加以改善與指導

C各診療部科主任能掌握每個醫師的診療狀況小型醫院（若一科別僅有一名醫師）院長應掌握每位醫師之診療狀況

[註](1)急性病床49床（含）以下

10

512512實施定期迴診與適切之臨床實施定期迴診與適切之臨床作業審查作業審查

[重點]主治醫師及住院醫師每天應定期迴診施行對住院病人的診療但醫院必須依其任務及業務需求以書面方式明訂迴診規則及指標例如頻率注意事項其紀錄要如何記述等並確認讓各醫師徹底知悉此內容之機制

11

51215121主治醫師住院醫師應每主治醫師住院醫師應每日迴診並有日迴診並有紀錄紀錄

C1 除例假日外主治醫師應每日親自迴診

2 例假日應有值班主治醫師迴診

3 住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽且修改皆須有日期及簽名

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

7

51125112依病症之需要依病症之需要會診會診時應時應照會適切的會診醫師營養師等照會適切的會診醫師營養師等

醫事相關人員醫事相關人員C有明訂會診相關規定並予落實且有紀錄可查

[註]會診結果具時效性係指

1緊急會診須於4小時內完成

2一般會診須於24小時內完成

3營養師會診須於48小時內完成

8

51135113明訂並落實主治醫師會明訂並落實主治醫師會診醫師住院醫師之診醫師住院醫師之聯絡方式聯絡方式

C1 應確認與主治醫師會診醫師住院醫

師之聯絡方式並確認萬一聯絡不上時的因應方法

2 若「主治醫師」不在時有明確規定代理制度表

9

可可 51145114科主任科主任或院長應對醫師或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題之診療狀況加以掌握並就其問題

重點加以改善與指導重點加以改善與指導

C各診療部科主任能掌握每個醫師的診療狀況小型醫院（若一科別僅有一名醫師）院長應掌握每位醫師之診療狀況

[註](1)急性病床49床（含）以下

10

512512實施定期迴診與適切之臨床實施定期迴診與適切之臨床作業審查作業審查

[重點]主治醫師及住院醫師每天應定期迴診施行對住院病人的診療但醫院必須依其任務及業務需求以書面方式明訂迴診規則及指標例如頻率注意事項其紀錄要如何記述等並確認讓各醫師徹底知悉此內容之機制

11

51215121主治醫師住院醫師應每主治醫師住院醫師應每日迴診並有日迴診並有紀錄紀錄

C1 除例假日外主治醫師應每日親自迴診

2 例假日應有值班主治醫師迴診

3 住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽且修改皆須有日期及簽名

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

8

51135113明訂並落實主治醫師會明訂並落實主治醫師會診醫師住院醫師之診醫師住院醫師之聯絡方式聯絡方式

C1 應確認與主治醫師會診醫師住院醫

師之聯絡方式並確認萬一聯絡不上時的因應方法

2 若「主治醫師」不在時有明確規定代理制度表

9

可可 51145114科主任科主任或院長應對醫師或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題之診療狀況加以掌握並就其問題

重點加以改善與指導重點加以改善與指導

C各診療部科主任能掌握每個醫師的診療狀況小型醫院（若一科別僅有一名醫師）院長應掌握每位醫師之診療狀況

[註](1)急性病床49床（含）以下

10

512512實施定期迴診與適切之臨床實施定期迴診與適切之臨床作業審查作業審查

[重點]主治醫師及住院醫師每天應定期迴診施行對住院病人的診療但醫院必須依其任務及業務需求以書面方式明訂迴診規則及指標例如頻率注意事項其紀錄要如何記述等並確認讓各醫師徹底知悉此內容之機制

11

51215121主治醫師住院醫師應每主治醫師住院醫師應每日迴診並有日迴診並有紀錄紀錄

C1 除例假日外主治醫師應每日親自迴診

2 例假日應有值班主治醫師迴診

3 住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽且修改皆須有日期及簽名

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

9

可可 51145114科主任科主任或院長應對醫師或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題之診療狀況加以掌握並就其問題

重點加以改善與指導重點加以改善與指導

C各診療部科主任能掌握每個醫師的診療狀況小型醫院（若一科別僅有一名醫師）院長應掌握每位醫師之診療狀況

[註](1)急性病床49床（含）以下

10

512512實施定期迴診與適切之臨床實施定期迴診與適切之臨床作業審查作業審查

[重點]主治醫師及住院醫師每天應定期迴診施行對住院病人的診療但醫院必須依其任務及業務需求以書面方式明訂迴診規則及指標例如頻率注意事項其紀錄要如何記述等並確認讓各醫師徹底知悉此內容之機制

11

51215121主治醫師住院醫師應每主治醫師住院醫師應每日迴診並有日迴診並有紀錄紀錄

C1 除例假日外主治醫師應每日親自迴診

2 例假日應有值班主治醫師迴診

3 住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽且修改皆須有日期及簽名

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

10

512512實施定期迴診與適切之臨床實施定期迴診與適切之臨床作業審查作業審查

[重點]主治醫師及住院醫師每天應定期迴診施行對住院病人的診療但醫院必須依其任務及業務需求以書面方式明訂迴診規則及指標例如頻率注意事項其紀錄要如何記述等並確認讓各醫師徹底知悉此內容之機制

11

51215121主治醫師住院醫師應每主治醫師住院醫師應每日迴診並有日迴診並有紀錄紀錄

C1 除例假日外主治醫師應每日親自迴診

2 例假日應有值班主治醫師迴診

3 住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽且修改皆須有日期及簽名

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

11

51215121主治醫師住院醫師應每主治醫師住院醫師應每日迴診並有日迴診並有紀錄紀錄

C1 除例假日外主治醫師應每日親自迴診

2 例假日應有值班主治醫師迴診

3 住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽且修改皆須有日期及簽名

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

12

51225122對病人的對病人的病情病情陳訴及要求陳訴及要求能予反應充分說明並記錄之能予反應充分說明並記錄之

C實行迴診時如病況之病情有變化時應將相關病情陳訴及要求詳實完整地記錄

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

13

51235123實施適切之實施適切之轉診轉診

C1 應制定轉診的作業流程2 醫院應確認是否有具體轉診合作機制

確保滿足病人轉診的需要

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

14

513513醫囑確實被傳達且付諸實施醫囑確實被傳達且付諸實施

[重點]1查詢評估醫囑之傳達方式及過程確認溝通無誤

2除特別情況外僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免且需在事後由醫師確認醫囑

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

15

51315131醫囑醫囑之之記載記載與確認應明訂與確認應明訂作業常規以確保醫囑被作業常規以確保醫囑被安全地執行安全地執行

C1 應有主治醫師確認醫囑的具體步驟

2 護理人員應力行醫囑確認步驟並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估

3 醫囑應適時更新

4 醫囑需有醫護人員簽章

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

16

51325132當當醫囑變更醫囑變更或修正時執行或修正時執行者與醫師之確認及交流溝通順暢者與醫師之確認及交流溝通順暢

C1 應有明確訂定溝通之機制

2 醫囑需變更或修正時應與醫師確認醫囑內容

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

17

B病歷記載內容適當1出院時病歷是否製成摘要 是（請續答11~13） 否11是否訂定出院摘要完成之期限 是（請續答111）否

111製成摘要的期限出院後3日內出院後1週內出院後2週內出院後1個月內其他請說明_________________________

12出院後1周以內的病歷摘要完成率為 13出院之病歷摘要是否登錄於電腦 是 否

ⅠB

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

18

514514病歷記載內容適當病歷記載內容適當

[重點]施行診療時應將病人所說的主要症狀過去病史家族病史現況身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載並隨療程將各種檢查結果及評估載入特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂以利工作人員間的溝通應避免自創外文縮寫且內容應為工作人員能瞭解為要但若診療紀錄可能向病人本人提示應以中文詳細記述診療紀錄記載應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical RecordPOMR）方式記述臨床路徑（Clinical Path）除外診療紀錄與護理紀錄可合為一冊並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名[註]病歷記載可以問題導向方式記錄而非僅有SOAP方式

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

19

必必 51415141住院急診住院急診病歷病歷應應詳實記載詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說病況變化治療方式及其治療依據說

明等以供事後檢討明等以供事後檢討C 符合下述1-3項者

1 病歷紀錄應完整詳實且病人主訴病史（含家庭職業等）及身體檢查及實驗室等檢查適當

2 主治醫師需親自診察評估病情視病情及治療情形檢視病況變化診斷之變化及對於治療反應之處置

3 住院紀錄包括病史身體檢查（例如是局部所見或肛診）臆斷與診療計畫等

4 檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時能適當的反應病情評估及診斷5 病程紀錄（含TPR表上特殊檢查治療及處置之記載）能適當的反

應病況變化及評估6 有定期的診療摘要紀錄或交班摘要7 病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

[註]本項為必要項目

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

20

51425142同意書同意書檢查結果檢查結果檢驗報檢驗報告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷告手術紀錄等必要紀錄應納入病歷

C應將同意書檢查結果檢驗報告手術紀錄護理紀錄復健紀錄等紀錄納入病歷

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

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107

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97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

21

51435143病歷病歷格式應統一格式應統一記載及管記載及管理以能有效地提供必要資訊理以能有效地提供必要資訊

C1 應明訂統一格式記載規則及管理辦

法並有效提供相關診療資訊

2 應有病歷管理委員會且運作良好

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

22

51445144出院摘要出院摘要應儘速完成應儘速完成

C1 應規定出院作業要點及出院摘要完成期限通常以

一週內完成為目標2 應確認出院摘要的記載內容包括住院原因及截至

出院的診療經過均予精簡記述B符合C項且

1 出院摘要有90於7日（日曆日）內完成2 住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確

認並回饋修正結果

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

23

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明病歷應完整詳實且病人之主訴病史及身體及實驗室等檢查適當病歷應完整詳盡包括（須符合醫師法第12條之規定）

1 病人主訴及現在病史2 過去病史家族史藥物過敏史及旅遊史3 職業4 理學檢查適當並包括身高體重等項5 處方包括藥名劑量天數及服用方式6 其他治療方式7 主治醫師全名簽名或蓋章8 檢查項目適當使病人得到迅速安全正確及整體之病情評估及診

斷9 治療效果10 病史獲取之對象

C符合上述1-7項且主治醫師需親自診察

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

24

51455145門診病歷門診病歷應詳實記載病況應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並變化檢查結果及治療方式並

向病人說明向病人說明((續續))[註]

1醫師法第12條醫師執行業務時應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年月日前項病歷除應於首頁載明病人姓名出生年月日性別及住址等基本資料外其內容至少應載明下列事項（就診日期主訴檢查項目及結果診斷或病名治療處置或用藥等情形其他應記載事項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存2初診係指第1次至醫院就診

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

25

Ⅱ住院診療計畫A住院政策明確1是否訂有明確之住院準則以收治病人 是 否

2是否向病人說明病情及住院理由 是 否

3是否書寫住院診療計畫 是 否

4是否向病人說明住院診療計畫 是 否

5是否檢討病人出院計畫 是 否

ⅡA

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

26

52 52 住院診療計畫住院診療計畫

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

27

521521住院政策明確住院政策明確

[重點]確認醫院明文訂定各項政策且能確實執行1決定住院診療方針及基準可利用(1)實證醫學（Evidence-based medicineEBM）的應用(2)靈活運用診療指引或治療計畫2精神醫療住院手續3合作關係的住院受理標準包括(1)轉診病人的處理標準及步驟(2)急救病人的處理標準及步驟

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

28

52115211依明確住院準則依明確住院準則適當收治病人適當收治病人

C1 住院目的明確並納入病歷紀錄2 有傳達訊息給相關部門的機制訊息可反映於護理

計畫等並由各部門依據任務活用

[註]1 若設立有精神科住院病房之醫院應評估是否適當

執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明2 若設立精神科住院病房之醫院病人應確實依據

『精神病人照護體系權責劃分表』分類並妥善治療並定期檢討

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

29

52125212評估並記載病人住院時之評估並記載病人住院時之身身體上心理上及社會上體上心理上及社會上的狀態的狀態

C病人住院時應有系統而客觀收集病人相關資訊並完整而系統的記錄內容包括病人主訴現在症狀病歷特別事項身體檢查情況營養狀況身體機能需要護理及照護程度精神心理及社經狀況等

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

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109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

30

52135213應應向病人說明向病人說明其病症及住其病症及住院之必要性院之必要性

C應將病情及住院理由向病人說明並記載在病歷中確認病人同意或由病人簽署同意書且符合相關法令規定

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

31

522522製作住院製作住院診療計畫診療計畫並適切地並適切地檢視之檢視之

[重點]隨醫療的專業化及複雜化臨床診療行為除醫師外尚要求護理檢驗藥劑復健醫療社工人員（Medical Social Worker MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員在此狀況下應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

32

52215221製作完整且適當之製作完整且適當之住院診住院診療計畫療計畫

C1應有符合住院目的之診療計畫並依規定記錄於住院紀錄（Admission note）

2適當適時地向病人或家屬說明住院診療過程並紀錄於病程紀錄（Progress note)

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

33

52225222檢討病人之檢討病人之出院計畫出院計畫

C1 以輔導出院為前提考慮醫療照護之持續性如有

必要時訂定出院照護方針及計畫並紀錄於出院病摘

2 在其過程上應與各工作人員（如社工人員護理人員復健相關治療人員藥事人員）連繫進行諮商調整合作

[註]出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

34

Ⅲ實施檢查與確定診斷

A實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷1對於侵入性檢查是否向病人充分說明並獲其同意是 否 備註

2對於緊急檢查非上班時間之檢查需求是否有適切的因應措施是 否 備註

3外科手術切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體是否均有病理檢查是 否 備註

B能迅速收到檢查結果並予正確診斷1是否具備迅速確實之檢查診斷結果機制 是 否

2檢查的紀錄是否進行保管 是 否

ⅢA

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

35

53 53 實施檢查與確定診斷實施檢查與確定診斷

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

36

531531實施適切之臨床檢查影像實施適切之臨床檢查影像診斷病理診斷診斷病理診斷

[重點]診察病人的步驟是經聽取病史身體檢查然後視需要進行血液尿液糞便等檢查至影像診斷心電圖腦波檢查內視鏡檢查等為了確保診斷的正確除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外應依精確度頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果根據正確知識作判斷應避免盲目地實行很多檢查應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類適用標準及實施的步驟尤其侵入性的檢查更須嚴守其適用標準不可將病人曝露於非必要的危險中應以合適的方法進行「說明同意」之要求手術標本均須施予病理診斷

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

37

53115311確立檢查步驟並安全確立檢查步驟並安全確實地施行檢查確實地施行檢查

C1 相關檢查符合適用標準程序對於高貴

儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準

2 執行前應進行病人之評估

3 對病人或家屬具體說明檢查內容施行步驟

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

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109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

38

53125312對於對於侵入性檢查侵入性檢查應向病人應向病人充分說明並獲其同意充分說明並獲其同意

C1 施行侵入性檢查時應充分詳細說明其適應症實

施步驟及可能併發症等並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容

2 應完整且詳細記述必要的說明內容包括已獲得病人之同意說明的具體內容病人的發問及反應等

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

39

可可 53135313對於對於緊急檢查緊急檢查非上非上班時間之檢查需求有適切的因班時間之檢查需求有適切的因

應措施應措施C

1 制定緊急檢查作業規範且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間

2 應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制待命制時呼叫的步驟要明確並同時確認提出結果報告的時間

[註]急性病床49床（含）以下

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

40

必必 53145314切除之器官組織及所有切除之器官組織及所有細胞診斷之檢體均有細胞診斷之檢體均有病理檢查病理檢查且備且備

有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用有紀錄足供臨床醫師診斷及治療用

C切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查且有紀錄

[註]本項為必要項目

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

41

532532能迅速收到檢查結果並予正能迅速收到檢查結果並予正確診斷確診斷

[重點]除了通常的臨床檢查之外要確立緊急檢查的施行體制如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師尤其要確認緊急檢查時的傳達機制檢查結果及其解釋鑑別診斷等要記載於診療紀錄中亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數並確認對診斷意見有疑問時如何解決病理診斷要先確認係由醫院內實施或委外實施再確認提出結果所需天數或時間

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

42

53215321具備確保具備確保得到得到迅速確實之迅速確實之檢查診斷檢查診斷結果結果的機制的機制

C1 應明訂檢體檢查影像檢查病理診斷等檢

查結果之遞送路徑及時限等並確實將檢查結果送達主治醫師

2 對於緊急檢查之檢查結果有確實迅速傳達醫師的機制

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

43

53225322各項檢查診斷之各項檢查診斷之判讀結判讀結果果以及觀察所見應記載於診療以及觀察所見應記載於診療

紀錄中紀錄中C

1 診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估

2 影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

44

Ⅳ給藥管理A處方內容正確完整

1藥物相關資訊之取得及提供11是否於藥局備置適當及適量參考書籍 是 否12是否於診間備置適當及適量參考書籍 是 否13是否於病房備置適當及適量參考書籍 是 否14是否於診間備置院內處方集藥訊以供參考 是 否15是否於病房備置院內處方集藥訊以供參考 是 否

2是否有藥品資訊相關諮詢的對應措施導入電腦系統有專人來管理相關資料上述兩項皆有無

3是否定期對醫師提供醫藥品的資訊 是 否

4是否對處方錯誤率進行統計分析並定期檢討改進藉以提升藥事服務品質

是 否

5是否對管制藥品及特殊藥品訂有使用規範（指導）51管制藥品ⅠⅡ級 是 否

52管制藥品ⅢⅣ級 是 否

53抗生素 是 否

54血液製劑 是 否

55其他（請說明藥物類別）___________________ⅣA

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

45

B妥善管理病房藥品1病房樓層對醫藥用品數量庫存管理由藥劑部門管理一部分由藥劑部門管理由護理部門管理其他請說明

2病房是否有負責的藥師所有病房均有負責藥師只有部分病房有負責藥師否

C給藥時之注意事項及相關規範1給藥時是否確認病人姓名藥劑名稱劑量用法 是 否

2是否實施用藥管理指導用藥習慣管理 是 否

3對於緊急藥品的給予是否有具體之處理及因應措施 是 否

ⅣB

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

46

54 54 給藥管理給藥管理

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

47

541541處方內容正確完整處方內容正確完整

[重點]1無論是內服或注射應妥善於處方上記載藥名用量用法投藥方法投藥期間若處方內容不完整藥劑部門應可適當查詢修正並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費因此應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊並規範特定藥品的使用方針及步驟並確認是否遵守2應有防止醫師開立錯誤處方之機制且藥師與醫師應有適當的溝通管道

[註]內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載管理應設計相關辦法檢核重複處方並應評估醫院對於長期處方不必要的多劑處方等之改善所做的努力

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

48

54115411藥品資訊藥品資訊取得容易提供充取得容易提供充分參考書籍工具書供執業使用分參考書籍工具書供執業使用

C1 在診間及病房應常備院內處方集及藥品

資訊

2 藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

49

54125412處方處方內容應正確完整包括病人內容應正確完整包括病人基本資料疾病診斷就診科別及藥基本資料疾病診斷就診科別及藥品名稱劑型劑量用法使用天數品名稱劑型劑量用法使用天數

等資訊並應有等資訊並應有主治醫師主治醫師之之簽章簽章

C處方箋上記載之項目完整並符合法令規定

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

50

可可 54135413化學治療藥品及化學治療藥品及特殊藥品特殊藥品調配前需核對病人處方給藥前須調配前需核對病人處方給藥前須

再次確認病人藥歷再次確認病人藥歷

C1 給藥前須再確認病人藥歷2 抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法應預先提

供資訊3 因應特殊需求新進藥品應以電子或書面方式提供資

訊

[註]未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

51

54145414處方處方錯誤錯誤調劑錯誤及給調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措藥錯誤應有適當的檢討及改善措

施並有紀錄施並有紀錄

C應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤調劑錯誤給藥錯誤）之通報機制並進行檢討且留有紀錄

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

52

542542妥善管理病房藥品並訂有管妥善管理病房藥品並訂有管理辦法理辦法

[重點]應評估各部門的藥品供應庫存管理保管及調劑之妥善性藥品之供應及調劑主要以病房手術部門為中心庫存管理及保管狀況是以門診病房手術部門放射線部門等所有診療部門為對象

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

53

54215421適切地供應適切地供應病房病房藥品藥品

C1 病房給藥應實施單一劑量配送制度2 有24小時之藥事作業服務3 有採用物流系統時對各部門的配送計畫需經協議

制訂依據計畫實施配送

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

54

54225422訂定訂定病房病房（護理站）藥品（護理站）藥品管理辦法並確實施行管理辦法並確實施行

C1 門診急救部門病房之庫存藥品需妥善保存藥

品之保管櫃架上有關毒劇藥管制藥品及疫苗等之標示須明確

2 藥劑部門應定期查核病房之常備藥品急救藥品品項及保存情形

3 冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示4 疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

55

543543給藥時之注意事項及相關給藥時之注意事項及相關規範規範

[重點]本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間工作時間外藥師之參與為達正確的給藥應確實作到三讀五對且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及病人是否有藥物過敏等情形投藥步驟及投藥中投藥後之經過觀察是護理師的業務投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供包括用藥指導及假日夜間勤務體制本項要評估醫師藥師護理師合作體制的適當性[註]對病人的用藥指導並非限於住院病人對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導醫院甚至可設置用藥指導室或專用櫃台積極因應尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方加強監查處方內容

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

56

必必 54315431能正確能正確依醫囑給藥依醫囑給藥給給藥時確認病人姓名藥品名稱藥時確認病人姓名藥品名稱

劑量用法途徑並有紀錄劑量用法途徑並有紀錄

C1 門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流

程及機制

2 住院病人之內服注射藥等應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱並確認投藥量投藥方法病人姓名正確才能給藥

[註]本項為必要項目

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

57

54325432視需要觀察病人在給藥過視需要觀察病人在給藥過程程給藥給藥後之表徵（後之表徵（反應反應）必要）必要

時並進行用藥追蹤留有紀錄時並進行用藥追蹤留有紀錄

C注射劑血液製劑化學治療藥品等需要注意投藥速度投藥量等之藥品應在投藥中及投藥後觀察病人之狀況並作記錄

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

58

54335433對於對於緊急及急救車緊急及急救車之藥品之藥品的給予有適當之處理及因應措施的給予有適當之處理及因應措施

C1 急救車藥品的管理應訂有明確規範確實執行

2 應提供24小時的藥事作業

B符合C項且

1 緊急藥品供應機制暢通

2 緊急時藥師能即時適時於急診及病房提供藥事服務

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

59

Ⅴ手術麻醉處置之適當性（貴院是否設置外科系相關科別是請續填本大項【Ⅴ】 否本大項免填）備註外科系科別包括-外科婦產科麻醉科神經外科泌尿科骨科耳鼻喉科眼科整形外科口腔額面外科

A依據手術計畫實施手術麻醉處置1麻醉科醫師是否於術前進行病人之訪問 是 否

2手術與麻醉方式及其優缺點手術以外之其他替代方案是否向病人說明且簽署手術及麻醉同意書 是 否

B適切地執行手術麻醉處置1是否訂定手術室之進出基準與程序 是 否

2手術後恢復過程是否有管理機制 是 否

ⅤAB

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

60

55 55 手術麻醉處置之適當性手術麻醉處置之適當性

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

61

551551依據計畫實施手術麻醉依據計畫實施手術麻醉處置處置

[重點]手術麻醉深度侵入處置均屬重大醫療行為醫療提供者應安全有效施行醫療團隊人員於手術前應充分評估病人共同檢討並採取最適當的方法

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

62

可可 55115511檢討手術麻醉處置檢討手術麻醉處置之適當性之適當性手術前診斷過程及手手術前診斷過程及手

術計畫應有詳實記載術計畫應有詳實記載C

1 手術前應對病人的病況適當評估並完整檢查2 手術前應有相關討論檢討手術方法並選擇最適當的手術方式3 麻醉處置之適應亦有檢討4 在手術麻醉處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況5 剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討6 上列各項均記載於診療紀錄內

[註]本項為符合下述條件醫院適用之可選項目(1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

63

可可 55125512麻醉醫師麻醉醫師於術前探視病於術前探視病人並確立麻醉計畫人並確立麻醉計畫

C1 麻醉醫師實行手術前探視2 探視時以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式3 由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法4 檢討改善方法

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

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97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

64

可必可必 55135513應向病人詳盡說明應向病人詳盡說明手術與麻手術與麻醉醉方式及其優缺點手術或非手術之治方式及其優缺點手術或非手術之治

療方法並簽署手術及麻醉同意書療方法並簽署手術及麻醉同意書C

1 說明手術麻醉處置的必要性及不做時之利害得失2 具體說明危險性及合併症並說明萬一發生時之處置方法3 上列各項以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明對不明之處其可輕易

發問4 此等「說明及同意」除醫師外其他相關人員亦需會同參與病人方面則應

包括病人及其家屬或關鍵人物5 向病人說明後應經病人或家屬同意簽具手術同意書及麻醉同意書其格式

應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理

6 告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考

[註]1一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室2本項為必要項目3應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書4應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

65

552552適切地執行手術麻醉適切地執行手術麻醉處置處置

[重點]手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室必須確保安全及清潔管理消除病人不安確實順利交接病人等手術麻醉中所做的事應正確且即時記錄恢復過程加護病房手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響縱然手術已完成亦不可掉以輕心

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

66

可可 55215521手術室之進出基準與程序應明手術室之進出基準與程序應明確於手術時切實遵照適當的確於手術時切實遵照適當的病人辨病人辨識識程序確保病人身分手術項目與手程序確保病人身分手術項目與手

術部位正確無誤術部位正確無誤C

1 應明確訂定手術室進出標準並予以評估其適當性2 交接病人時有採取下列具體對策確認病人身分

(1)如病人能表達應讓病人說出自己的姓名(2)帶識別帶手環(3)如病人意識不清時應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）

3 有確認手術部位之機制4 例假日亦能遵守標準程序及步驟

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

67

可可 55225522詳實記載詳實記載麻醉紀錄麻醉紀錄及及手手術紀錄術紀錄

C1 手術紀錄麻醉紀錄應於當天內記錄並註明日期及記錄者簽

名2 依診療管理目的手術名稱予以編碼3 手術內容的記述應根據事實正確記述4 以圖畫及清楚易懂的說明較理想5 手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

68

可可 55235523手術後恢復過程應適切手術後恢復過程應適切管理且明訂術後管理且明訂術後恢復室恢復室等使用等使用

基準及步驟基準及步驟C

1 應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態血壓呼吸狀況等）

2 明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員3 訂定恰當的使用標準並確實遵守4 訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟並確實遵

守

[註]一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

69

Ⅵ營養管理及飲食指導（貴院是否設有營養管理及飲食指導是請續填本大項【Ⅵ】 否本大項免填）

A實施飲食計畫飲食指導1一個月平均營養指導件數

11個人門診 件月住院 件月12團體門診 件月住院 件月

2是否實施居家病人營養餐飲指導是（請續答21） 否21居家病人營養餐飲指導 件月

3是否掌握病人進食情況全體病人均有掌握只對特定的病人有掌握沒有掌握其他請說明

ⅥA

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

70

56 56 個別病人營養管理及飲食個別病人營養管理及飲食指導指導

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

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97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

71

561561實施飲食計畫飲食指導實施飲食計畫飲食指導

[重點]妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準依據疾病診斷掌握病人營養狀態並視必要施行營養指導本項主要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

72

可可 56115611評估評估病人營養狀態病人營養狀態適切地給予飲食指導適切地給予飲食指導

C1 評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況並依

據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導2 確立飲食指示及變更等事項之流程3 禁食應有適當的營養評估

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

73

可可 56125612對有需要的病人對有需要的病人施行施行營養指導及飲食指導營養指導及飲食指導

C評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性1 對有需要的病人施行營養指導2 營養指導的流程3 明訂定符合病況的營養指導內容4 製作完整易懂的指導手冊5 應有實施營養指導的資料

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供治療飲食

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

74

Ⅶ復健（貴院是否設有復健作業是請續填本大項【Ⅶ】 否本大項免填）

A實施基於需要之病人復健1醫師是否評估個別病人的復健需求並依據病人的病況明確開立恰當的訓練計畫處方 是 否

2是否向病人及家屬充分說明復健計畫並聽取其期望或意見

是 否

3是否將復健訓練的經過及效果之評議判定記述於每個病人的訓練紀錄中 是 否

ⅦA

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

75

57 57 實施有效之復健實施有效之復健

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

76

571571實施基於病人需要之復健實施基於病人需要之復健

[重點]為施行具有效益的復健須依病人的狀況進行復健需求評估並實行機能恢復之訓練復健醫療可分為「急性期復健」「恢復期復健」「維持期復健」等三個時期依據病人病程及病況不定期持續評估掌握恰當的需求修正訓練計畫以有系統的達成復健目標

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

77

可可 57115711評估評估病人復健之必要病人復健之必要性並給予適切的治療和指導性並給予適切的治療和指導

C經醫師評估個別病人的復健需求並依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療職能治療語言治療心理治療或職前鑑定）人員處

[註]未設有相關復健人員

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

78

可可 57125712應向病人家屬充分說應向病人家屬充分說明明復健計畫復健計畫聽取其期望或意見聽取其期望或意見

C應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的方針期間預後以及禁忌事項等同時製作各種疾病相關的衛教單張作為輔助說明和治療之用

[註]未設有相關復健人員

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

79

可可 57135713能經由訓練紀錄瞭解復能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果並於案例聯健的經過及其效果並於案例聯

合討論會中合討論會中評議及檢討評議及檢討

C病人復健訓練的經過紀錄完整且有效呈現病人的進展例如職能治療物理治療語言治療等

[註]未設有相關復健人員

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

80

Ⅷ病人生活品質與安寧緩和醫療（貴院是否設有病人生活品質與安寧緩和醫療是請續填本大項【Ⅷ】 否本大項免填）

A致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛1是否訂定疼痛緩和醫療之實施程序 是 否2是否設置安寧緩和醫療相關病房 是（請續答21及22） 否

21是否訂定安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 是 否22近3年（94年~96年）安寧病房接到照會請求轉入人數與實際收療人

數比

註年度別中94年係指94年1月1日~12月31日95年係指95年1月1日~12月31日96年係指96年1月1日~12月31日

96年

95年

94年

比率(BA100)實際住進人數(B)申請轉入人數(A)年 度

ⅧA

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

81

58 58 重視病人生活品質與安寧緩和重視病人生活品質與安寧緩和醫療醫療

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

82

581581致力於減緩病人疼痛及各項致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛不舒服之症狀或疼痛

[重點]醫療應緩和病人的痛苦提升生活品質（Quality of LifeQOL）故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫但並不需要為實施該計畫而新設設施只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護對面臨人生最後的多數病人緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀或因檢查處置或手術發生的身體上精神上的痛苦

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

83

可可 58115811建立建立安寧緩和醫療適用安寧緩和醫療適用作業作業常規與實施之程序常規與實施之程序

C1 訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序2 對於符合安寧緩和醫療之病人應告知病人或家屬

如何選擇安寧療護

[註]未設有安寧病房

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

84

可可 58125812使病人不適之使病人不適之症狀緩症狀緩和和並減輕痛苦及提供其心理支持並減輕痛苦及提供其心理支持

C1 依照標準程序實施疼痛緩和醫療以顧及病人生活

品質及相關症狀緩和計畫之效果2 應對個別病例選定最適合的計畫並將其內容記載

於診療紀錄3 臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制

藥物並有照護紀錄可查

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

85

可可 58135813實施並檢討對病人及實施並檢討對病人及家屬的家屬的心理及靈性心理及靈性支持措施支持措施

C1 檢討對病人提供的心理支持措施以儘量提升病人

生活品質2 醫院內有癌末瀕死或治癒無望的病人應評估對

此等病人之照護措施是否尊重病人的自決使其感覺餘生無悔

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

86

可可 58145814遵守「安寧緩和醫療遵守「安寧緩和醫療條例」條例」並積極提供瀕死病人末並積極提供瀕死病人末

期醫療及善終照顧期醫療及善終照顧

C遵守『安寧緩和醫療條例』有宣導與落實該條例之具體事實

[註](1)急性病床49床（含）以下(2)未提供安寧照護服務

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

87

Ⅸ院內突發危急病人急救措施A是否訂定院內突發危急病人急救措施是 否

B有關院內突發危急病人急救措施是否對員工實施教育與定期訓練 是 否

ⅨAB

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

88

59 59 院內突發危急病人急救措施院內突發危急病人急救措施

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

89

591591對院內突發危急病人之狀況對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施有妥善因應措施

[重點]1無論住院門診病人家屬訪客若有突發緊急事件時不管發生時間處所均要妥為處理

2對緊急事件的迅速因應需有組織性的檢討明訂方針及步驟並公告全體工作人員周知

3應事先決定緊急事件處理方法並召集工作人員實施模擬訓練以提升妥善因應的能力

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

90

59115911明訂院內突發危急病人明訂院內突發危急病人急救措急救措施施且應具所需之設備隨時可用且應具所需之設備隨時可用

C1應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語及其因應處理方針及步驟

2有所需之急救設備

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

91

59125912有關院內突發危急病人急救措有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施施應對員工實施教育與定期訓練教育與定期訓練

C1 應評估是否定期以全院性各部門或職類方

式施行緊急事件因應措施之進修教育或訓練

2 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life SupportBLS）或使用器具及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life SupportALS）醫護人員應參加ALS訓練其餘員工應接受BLS訓練

3 有緊急事件及其對應的訓練且有紀錄

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

92

Ⅹ提供病人持續性的醫療照顧A呼吸照護病人收案之適當性1貴院是否設有RCW是請續填本項【11】 否本項免填

11貴院呼吸照護（RCW）之醫療團隊人員醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位

重症專科醫師 位內科專科醫師 位）呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

12貴院有哪些呼吸照護（RCW）之設備13貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCW）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年 備註呼吸器脫離率成功個案數監測期間內原呼吸器使用者在無通氣支持及有無插管下能維持72小時自發性呼吸個案數之累計呼吸器使用個案數監測期間內呼吸器使用個案數之累計呼吸器脫離成功個案比率＝（呼吸器脫離成功個案數呼吸器使用個案數）

ⅩA

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

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97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

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97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

93

2貴院是否設有RCC是請續填本項【21】 否本項免填21貴院呼吸照護（RCC）之醫療團隊人員

醫師 位（其中專責胸腔專科醫師 位重症專科醫師 位內科專科醫師 位）

呼吸治療人員 位護 理 人 員 位個案管理人員 位

22貴院有哪些呼吸照護（RCC）之設備23貴院近3年（94-96年）呼吸照護病人（RCC）脫離呼吸器之比率

94年 95年 　96年

ⅩA

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

94

B推廣腹膜透析且具成效1貴院是否有推廣腹膜透析之宣導 是續答2）否2針對推廣腹膜透析訂定哪些措施______________3貴院是否設有推廣腹膜透析之衛教場所 是 否

4貴院近3年 (94-96年)腹膜透析及血液透析比率

腹膜透析比率Ⅰ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註腹膜透析比率=腹膜透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

血液透析比率Ⅱ

940101-941231 __________950101-951231 __________960101-961231 __________註血液透析比率=血液透析人數(腹膜透析)+(血液透析)

ⅩB

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

95

5貴院腹膜透析及血液透析脫離率腹膜透析脫離率Ⅰ940101-941231 _________ 950101-951231 ____ 960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

腹膜透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____ 950101-951231 ___960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數

血液透析脫離率Ⅰ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間新病人或原透析病人因腎功能回復而不須再繼續接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有新病人數

血液透析脫離率Ⅱ940101-941231 ____950101-951231 ____960101-961231 ____公式說明分子追蹤期間因腎臟移植而不須再接受透析治療之人數分母追蹤期間之所有病人數ⅩB

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

96

C實施出院照護指導1是否訂有病人出院後之照護指導 是 否2出院時是否由主治醫師說明病情 是 否由

____（職稱）說明

3出院時是否遞交出院摘要給病人（或家屬） 是 否4出院時是否有提供用藥指導 是 否

D對病人出院後持續照護提供協助1出院時是否提供回診預約與照護摘要等資訊 是 否

ⅩCD

97

510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

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評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

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鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

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「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

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The End

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510 510 提供病人持續性的醫療照護提供病人持續性的醫療照護

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51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

98

51015101適切地實施呼吸照護腹膜適切地實施呼吸照護腹膜透析之醫療照護透析之醫療照護

[重點]1呼吸照護為「團隊醫療」應「以病人為中心之醫療照護」之考量宜以整體照護病人品質為主呼吸照護病房之病人照護除持續對其呼吸輔助外應以提升病人生活品質為目的滿足病人之生理和心理之需求及復健

2腎臟疾病病人若接受適當治療和做好保健將可以延緩進入末期腎衰竭的階段同時也能對疾病所產生的身心上的變化有較好的調適

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

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97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

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97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

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97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

99

可可 5101151011呼吸照護病人收案及脫呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當離呼吸器比率適當

C1呼吸治療師人力應符合呼吸治療師法相關規範2呼吸照護病人收案前應先評估並有紀錄3長期使用呼吸器之病人應定期評估脫離呼吸器之可能性並設計合理的個別訓練計畫並加以執行4應依循「漸次照護體系」以ICU（加護病房） RCC（呼吸照護中心） RCW（呼吸照護病房）之照護模式5定期檢討院內呼吸器脫離率

[註]未登記設有呼吸照護病床或呼吸照護中心且未提供呼吸照護服務

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

100

可可 5101251012持續推廣腹膜透析且具持續推廣腹膜透析且具成效成效

C1 應充分告知病人有關腹膜透析之治療方式及相關

衛教2 病人瞭解腹膜透析之方式3 設有推廣腹膜透析之衛教場所

[註]未登記設有洗腎治療床且未提供腹膜透析或血液透析服務

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

101

51025102適切地實施出院持續照護指適切地實施出院持續照護指導及協助導及協助

[重點]1為實行持續性照護出院時的後續照護指導很重要本項是評估院內實行後續照護指導體制的完備狀況

2應評估檢討內容檢討結果及據以實施的醫院內外連繫狀況以確保完善的出院後持續照護

[註]出院後的持續性照護指導包括來院門診日間留院居家診療居家照護社區復健及相關照護等之指導應評估醫院實施方式

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

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The End

102

5102151021提供提供出院病人出院病人適當之用藥適當之用藥指導營養指導復健指導等指導營養指導復健指導等

C1 應於醫院內相關職類人員參加教育訓練

中檢討病人出院後的照護指導及實施步驟

2 對岀院病人應依其狀況提供適當之用藥營養復健等指導

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

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97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

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97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

103

5102251022提供出院後治療方式或相關提供出院後治療方式或相關保險及福利制度保險及福利制度之利用的必要指導之利用的必要指導

C1 對出院病人應依其狀況提供必要的出院後治

療方式之指導

2 院內相關職類人員應依病人出院後之照護進行檢討並考量其他制度（如保險福利相關制度）的必要性及可能性

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

104

5102351023出院時適切提供出院時適切提供回診預約回診預約與照護摘要等資訊與照護摘要等資訊

C病人出院時應適切提供回診預約資訊緊急就醫之醫療資源與途徑並能以書面資料提供病人充分的資訊

105

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

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評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

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住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

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評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

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「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

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The End

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97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上 2128 2024 1836 1780 1550 1746 2267 1578

累計C以上 9369 9296 9306 9064 9264 9022 9536 8885

500床(10家) 累計B以上 9429 9525 9527 9418 9080 7655 9371 8885

累計C以上 10000 10000 10000 9988 9982 9942 10000 9984

250-499床(8家) 累計B以上 6911 6833 5820 6463 4713 5097 7145 5574

累計C以上 10000 9937 9931 9878 9821 9697 9914 9939

100-249床(15家) 累計B以上 2306 2845 1609 2017 1633 1775 3259 1418

累計C以上 9766 9841 9616 9367 9535 9094 9822 9452

50-99床(13家) 累計B以上 1759 1734 971 703 558 1777 1770 1233

累計C以上 8938 9415 9278 9352 9331 8929 9220 8806

49床以下(76家) 累計B以上 705 436 602 423 381 620 722 299

累計C以上 9211 9013 9094 8756 9049 8834 9430 8535

1第5章不容易拿高分要達C分還不至於太難2第4章就得注意較容易低於C標的部分3規模500床第6章不容易拿高分(第1237則可完全掌握C分)4各章中高分率與C分率多均隨著床數規模縮小而下降5規模100-249床要注意第6章規模50-99床要注意第18章規模49床以下要注意第48章

106

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

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97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

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97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

107

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

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「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

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The End

108

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

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(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

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(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

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若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

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評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

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15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

109

97 97 年研修及協商重點年研修及協商重點

建議評鑑時加強著重實務面之評量儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核避免要求醫院提供額外之書面資料

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料並以醫學中心優先實施除於評鑑說明會向醫院說明外請委員於共識會議中建立評量共識即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估

110

97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

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評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

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評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

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鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

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「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

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The End

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97 97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後修改內容及委員評量共識如下

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

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評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

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評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

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(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

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(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

111

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚且醫院不可剝削病人(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針並適當的執行管理之

3131

評分說明A 之「醫院有門診住診之衛教小組及空間」非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間共用之空間亦可

為確保高品質之醫療服務及病人安全應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3121

委員實地評鑑時詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3112

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目且各醫院可依其需求特色及作業方式訂定之(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程

明訂病人權利的政策或規定並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3111評量共識基準項次

15-1

112

評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

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「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

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The End

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評分說明C-3 中使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單惟僅需開立基本設定（如mode FiO2 等）往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可

開立病人醫囑應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3412

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸可不簽具同意書(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間有可維護病人隱私的空間即可（如單人房）

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中應考量到環境及個人隱私的保護

3212

(1)評分說明C-1 中若有家屬要求不得向病人說明則醫師得不向病人說明病情及治療方式(2)評分說明C-2 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解(3)評分說明C-2 之病人得以理解並簽章係指C-1 的重要說明需病人簽章

應向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置說明內容應有紀錄

3211

15-2

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

113

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測指有異常（如不明原因發燒）時才需監測

對員工實施每年定期體檢提供疫苗注射並在不同疫病流行時期依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3725

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主

院內應有充足且適當之洗手設備醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3721

本項評量要點為「業務是外包責任是內包」即醫院應負管理督導之責

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制以提供病人完備的安全環境

3521

15-3

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

114

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩以預防傳染事件但醫院是否遵照執行則由醫院感染管制委員會規範(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果

新進人員應接受感染管制訓練在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3751

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄其建議是否被主治醫師採納若未採納時是否在病歷紀錄中說明

管制性抗生素使用情形合理

3736

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）

正確使用預防性抗生素

3733

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80以上符合規定(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準感染科醫師之人力規範如下a500 床(含)以上醫院每500 床聘有1 名感染症專科醫師b300 床(含)以上未滿500 床之醫院應聘有1 位兼任感染症專科醫師c300 床以下醫院得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行

建立機制促進抗生素的適當使用

373

15-4

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

115

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）

病人對藥物使用的反應及病情變化醫療人員應正確且迅速處理

3824

本項之藥品原則應原瓶上架若原瓶太大需分裝上架者則需加註有效日期及分裝日期

應有藥品識別方法步驟及作業程序

3821

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition TPN）小組」

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3811

15-5

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

116

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院且檢驗業務外包者之評分方式如下(1)若該院未設置檢驗設備者依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員設備認證等相關資料參考(2)若醫院有設置檢驗設備者依醫療機構設置標準規定該院至少應有醫事檢驗師1 人

應由有適當訓練指導技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4311

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可會查閱文獻且資料庫是否可查閱文獻全文

文獻檢索4222

評分說明C-「1購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊）包括醫學倫理法律等書籍」有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處提請委員跨領域共識討論

購置必需的圖書及期刊並定期提供各部門最新的圖書資訊

4212

評分說明C-「2定期舉行會議並有會議紀錄可查」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題其運作良好

4131

15-6

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

117

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果

藥劑部門組織分工完善人力配置適當足以完成對病人之藥事照護且藥事人員皆有執業登錄

4611

(1)評分說明C-1 中因放射線診療報告目前多採用線上作業完成後再列印出貼在病歷上但依醫療法規定仍需有紙本病歷且需簽名或蓋章就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章提請委員跨領域共識討論(2)評分說明B-1各種診斷報告皆能適當且迅速完成其中有關「適當」之定義為1 週內完成者得評為C5 天內完成者得評為B3 天內完成者得評為A

放射診療品質適當檢查過程安全且紀錄完整

4521

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」主要是指上班時間

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求且符合法令規定

4411

15-7

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

118

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）(2)醫院各加護病房需分開評量委員至少抽3 個加護病房評量且至少有七成之加護病房符合規範但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者則評為不合格(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者僅可評為C(4)註-2 之醫療人員係指護理人員(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中且不可收治病房之病人僅可收加護病房之病人

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4811

手術室日誌內容由醫院自行訂定如手術排程病人手術術式病人麻醉方式各科別使用時間等資訊以利工作流程或提升資源運用效能

具工作手冊及手術室日誌並確實執行且有紀錄

4733

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時應穿著外袍並於返回手術室時更換帽子口罩外袍鞋子（或鞋套）(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物

手術室清潔管理4722

15-8

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

119

可選項目查證表中項目49 急診在認定原則部分醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院但如(1)醫院有懸掛急診室之標示且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）(2)醫院有懸掛急診室之標示但醫院基本資料表未填報急診服務量且確有申請全民健保急診加給者(3)婦產科專科醫院未設急診部門但有夜間之緊急生產狀況(4)醫院有登記急診觀察床且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床且未提供急診服務者(8)實地評鑑時評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院有提供急診服務需接受評量(9)實地評鑑時評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準而衛生局認定該院依設置標準規定免設急診室不需接受評量此類醫院確實有提供急診服務亦有申請急診加給之情況評鑑時應如何認定提請委員跨領域共識討論

急診49

15-9

120

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

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126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

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The End

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評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容

依據計畫實施復健訓練且紀錄詳實

41022

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者非僅指具急診專科之醫師(2)評分說明C-5若有小兒科專科醫師看診則可視為專任主治醫師(3)評分說明B-2 之待班係指on call即醫師不在醫院待班

應有適當之醫師護理人員等人力配置及訓練

4911

15-10

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

121

(1)建議評鑑基準一循環之研修時將「每日」兩字去除(2)評分說明C-2 中例假日應有值班主治醫師迴診委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫

主治醫師住院醫師應每日迴診並有紀錄

5121

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如抗生素使用率用藥項目數等）或由晨會科部討論會病例討論會等會議掌握每個醫師之診療狀況即可

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握並就其問題重點加以改善與指導

5114

註解之會診結果時效性達成率達八成即可

依病症之需要會診時應照會適切的會診醫師營養師等醫事相關人員

5112

評量共識基準項次

15-11

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

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125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

122

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可

門診病歷應詳實記載病況變化檢查結果及治療方式並向病人說明

5145

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性並建議於2 頁內完成Discharge Note

出院摘要應儘速完成5144

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同急診室病歷可不完全達到7 項要求(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫）故委員於實地評鑑訪查時請加強查核身體檢查之合理性及合適性(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開

住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等以供事後檢討

5141

15-12

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

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「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

123

評分說明C-1 之緊急事件係指有突發之危急病人

明訂院內突發危急病人急救措施且應具所需之設備隨時可用

5911

住院病人若有自備藥物時主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中並註明為自備藥物且應由護理人員保管及發藥

能正確依醫囑給藥給藥時確認病人姓名藥品名稱劑量用法途徑並有紀錄

5431

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一建議提請委員跨領域共識會議討論以達委員評分之一致性

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5312

15-13

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

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鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

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「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

124

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可重點在與醫院本身作比較而非與其他醫院作比較

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

51011

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術基本創傷救命術（止血固定包紮搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）氣管內管插管（endotracheal intubation ）靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術但依本項基準規範應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸置入口咽鼻咽或喉罩呼吸道袋瓣罩甦醒球人工呼吸）對VFVT 給予去顫（Defibrillate ）給予靜脈注射epinephrine2而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等(3)評分說明C-3 之緊急事件係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施應對員工實施教育與定期訓練

5912

15-14

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鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

126

「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

125

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一如(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目若完項次基準評量共識成為A75為B完成時為何(2) 若完成5 項為Ａ完成4 項時為何故建議有一明確完成度比例以達之一致性提請委員跨論

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋故有關本年度查核醫院病之時間點為何提請委員跨領域共識會議討論

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師醫師之規範於評鑑基準83 中規範

醫事人員之教育訓練與進修

85

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元但教學領域有規範「教學基本薪資」醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資提請委員跨領域共識會議討論

訂定合理之醫師基本薪資制度

8324

15-15

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「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

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「回饋是一只魔術禮盒暗藏著讓彼此成長的最佳配方」

(2007人間天使手札)

127

The End

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The End