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第六章 急诊分诊 四川大学华西医院急诊科 叶磊

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第六章 急诊分诊

四川大学华西医院急诊科 叶磊

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目的要求

掌握

1、预检分诊、检伤分类的概念

2、急诊分诊的目的

熟悉

1、急诊分诊的常见分类系统

2、常用分诊问诊模式

了解

1、急诊分诊处的设置

2、急诊分诊护士资质要求

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第一节 概述

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一、急诊分诊概念

急诊分诊(triage)是指对病情种类和严重

程度进行简单、快速的评估与分类,确定就

诊的优先次序,使患者因为恰当的原因在恰

当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与

护理的过程,亦称分流(stream)

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急救检伤分类(triage)

• triage由法文“trier”变化而来,表示“分类、排

序”的意思,具有3个基本的内涵:

1. 医疗卫生资源的缺乏。医疗卫生资源缺乏的程度

可以有很大范围的变化。

2. 急救检伤分类人员。对每个病人进行简单的体检

之后评估病人的医疗需求,进行急救检伤分类。

3. 急救检伤分类方案。

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什么是 Triage?

“Triage” 就是分拣

查看每一个病人的医疗需要和紧急程度

基于有限的资料进行分拣

必须考虑可利用的资源

是一个动态过程

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二、急诊分诊作用

安排就诊顺序

患者登记

治疗作用

建立公共关系

统计资料的收集与分析

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三、分诊处的设置

地理位置

分诊处需设置在明显的位置,一般设在

急诊科的最外端,接近急诊科入口处,

有可直达救护车的通道,方便接收或转

送求诊者

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三、分诊处的设置

物品设置 基本评估用物:

办公用品:

患者转运工具:

简单伤口处理用品:

其他:

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三、分诊处的设置

人员设置

急诊护士

职员

护理辅助人员

保安人员

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四 分诊护士素质要求

具有丰富的临床经验,

熟练掌握各科急诊知

识和技巧

良好的心理素质,处理

冷静、果断

敬岗爱业,具有良好的

医德医风

社会经验丰富,掌握有

关法律法规

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第二节 急诊分诊程序

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一、急诊常用分诊方法

交通指挥分诊法 (traffic director)

现场检查分诊法(spot-check triage)

综合分诊法 (comprehensive triage)

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二、病情严重程度分类系统

病情严重程度分类系统可分为三大类别:

三级分类

四级分类

五级分类

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二、病情严重程度分类系统

三级(Ⅲ级)分类

Ⅰ级-危急(emergent)

•是指危及患者生命或肢体的急重症,如不立即

抢救与治疗,患者将失去生命、肢体或视力

Ⅱ级-紧急(urgent)

•患者病情紧急,但可能不严重,如不尽快治疗

仍存在生命危险

Ⅲ级-非紧急(nonurgent)

•患者常患有一般急症或轻度不适,需要常规处

理,无生命危险,可以等待就诊

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二、病情严重程度分类系统

五级(Ⅴ级)分类

Ⅰ级-危殆(critical)

•生命体征极不稳定,如得不到紧急救治,有

生命危险——抢救室,0分钟

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二、病情严重程度分类系统

五级(Ⅴ级)分类

Ⅱ级-危急(emergency)

•随时可能出现生命危险,生命体征临界正常值

,但可能迅速发生变化——抢救区<15分钟

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二、病情严重程度分类系统

五级(Ⅴ级)分类

Ⅲ级-紧急(urgent)

•病情有潜在加重的危险,但生命体征稳定

——可暂时等候就诊,等待时间不超过30

分钟

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二、病情严重程度分类系统

五级(Ⅴ级)分类

Ⅳ级-次紧急(semiurgent)

•急性发病但病情、生命体征稳定,预计没有严

重并发症——等待就诊,<2小时

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二、病情严重程度分类系统

五级(Ⅴ级)分类

Ⅴ-非紧急(nonurgent)

•轻症,病情、生命体征稳定,预计病情不会

加重——急诊候诊区<4小时,普通门诊

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三、分诊程序

分诊程序(triage process)包括:

分诊问诊

测量生命体征

分诊分流

分诊护理

分诊记录

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分诊程序

对来院的急诊病人快速重点的收集资料,进行分析判断分类,按轻重缓急顺序安排就诊,同时登记入册

资料收集

分诊技巧

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三、分诊程序

分诊问诊模式:SAMPLE:

S(sign and symptom):症状与体征

A(allergy):过敏史

M(medication):用药情况

P(pertinent medical history):相关病史

L(last meal or last menstrual period):最后进食时间,询问育龄女士最近一次经期时间

E(event surrounding this incident):围绕患病前后情况,如询问“是什么令你不适?”

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训 练

病人,女,30岁,

因腹痛10小时就诊

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三、分诊程序

分诊问诊模式

OLDCART:

• O(onset):发病时间

• L(location):部位

• D(duration):持续时间

• C(characteristic):不适特点

• A(aggravating factor):加重因素

• R(relieving factor):缓解因素

• T(treatment prior):来诊前治疗

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训 练

病人,女,30岁,

因腹痛10小时就诊

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三、分诊程序

分诊问诊模式

PQRST:

•P(provoke):诱因

•Q(quality):性质

•R(radiation):放射

•S(severity):程度

•T(time):时间

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PQRST公式(描述疼痛病)

Provokes(诱因):疼痛的诱因是什么?缓解

加重因素?

Quality(性质):疼痛的性质?

Radiates(放射):疼痛的位置?有无放射?

Severity(程度):相当于1~10哪个数字?

Time(时间):疼痛开始时间?持续时间?

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病例分析

患者,男,34岁。饱餐后出现腹痛,伴恶心、呕吐,疼痛似

刀绞一样,弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹,并向右肩部

放射。疼痛剧烈但勉强忍受,如果用数字1~10表示,病人

说自己的疼痛“大约相当于8”。以往曾有2次类似发作,每

次均在饱餐后,持续时间不等。

P(诱因):饱餐腹痛,伴恶心、呕吐,弯腰时疼痛加重

Q(性质):似刀绞

R(放射):位于右上腹,向右肩部放射

S(程度):疼痛“大约相当于8”

T(时间):曾有2次类似发作,饱餐后,持续时间不等

A(估计):可能是急性胆囊炎。

P(计划):外科诊室,优先就诊

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三、分诊程序

测量生命体征

包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和

度、格拉斯哥昏迷指数评分等

如果发现生命体征不稳定或不正常,应立

刻将患者送往抢救室

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三、分诊程序

分诊分流

根据患者的主观和客观的数据,进行简单

的医疗体检,然后进行分诊分类和分科,

按照分诊分类结果,安排患者就诊或候诊

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三、分诊程序

分诊护理

分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就

诊,按患者所需给予适当的处理和帮助

有需要时,再次分诊分类

病情复杂难以确定科别者,按首诊负责制处

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三、分诊程序

分诊护理

危重患者应先抢救,后挂号

必要时配合抢救,如CPR、吸氧、心电监

护、建立静脉通道等

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三、分诊程序

分诊过程中其他注意事项:

不是每一名患者都必须经过分诊处,才可进

入抢救室。

保证分诊准确,定期评价急诊分诊系统,合

理利用急诊科资源

如有分诊错误,应按首诊负责制处理

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三、分诊程序

分诊过程中其他注意事项:

成批伤员处理流程

多发伤员涉及两个专科以上的,应先分诊到

病情最重的科室,由其首先负责处理

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三、分诊程序

分诊过程中其他注意事项:

遇患有或疑似传染病患者,应按规定将其安排

到隔离室就诊

三无人员、无家属意识障碍病人

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三、分诊程序

分诊记录

基本记录内容包括:患者到达急诊的日期与

时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体

征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士

签名等

亦可根据SOAPIE格式进行记录

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三、分诊程序

SOAPIE格式

• 为主观数据评估S(Subjective

assessment)

• 客观数据评估,为快速重点体检O(Objective

assessment)

• 为数据分析,包括病情严重程度分级A(Analysis of

data)

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三、分诊程序

SOAPIE格式

• 护理计划P(plan of care)

• 实施分诊时所提供的护理I(implementation)

• 评价或再评估E(evaluation)

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病例分析

• 病例:病人驾驶摩托车,因避让行人,不慎从车上摔下,被交警送入医院。目前病人神志不清,头上有一5cm左右的头皮裂伤,出血不止,无呼吸困难、无脑脊液漏。

S(主诉):病人驾驶摩托车,不慎从车上摔下

O(客观资料):神志不清,头皮裂伤,出血,无呼吸困难及脑脊液漏

A(评估):有明确颅脑外伤,是否还有颅骨骨折、颅内损伤需要神经外科检查

P(计划):立即送入急诊手术室,止血。呼叫神经外科医生进行处理。(1类)

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分诊技巧——ESI指数

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目的要求

掌握

1、预检分诊、检伤分类的概念

2、急诊分诊的目的

熟悉

1、急诊分诊的常见分类系统

2、常用分诊问诊模式

了解

1、急诊分诊处的设置

2、急诊分诊护士资质要求

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谢 谢

第六章 急诊分诊

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第六章 急诊护理评估

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急诊护理评估概念

• 急诊护理评估,亦称急诊患者评估

(patient assessment),是常规收集患

者主观和客观信息的过程

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急诊护理评估概念

急诊护理评估(initial assessment)

•初级评估(primary assessment)

•次级评估(secondary assessment)

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第一节 初级评估

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初级评估 Primary assessment

初级评估的目的

•快速识别有生命

危险需要立即抢

救的患者

评估内容

• A气道及颈椎

• B呼吸功能

• C循环功能

• D神志状况

• E暴露患者/环境控制

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初级评估的准备

标准防护

环境危害

控制

评估机制与伤病员数量

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• 气道及颈椎(A:airway patency with

simultaneous cervical spine protection for trauma

patient)

–判断气道是否通畅,观察有无可能造成气

道阻塞的原因

初级评估 Primary assessment

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• 呼吸功能(B:breathing effectiveness)

–自主呼吸、呼吸动度、胸廓起伏。查看呼吸

频率、节律和深度以及皮肤颜色、应用辅助

呼吸肌、颈静脉充盈、气管位置、软组织和

胸骨完整程度。听诊呼吸音……

初级评估 Primary assessment

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• 循环功能(C:circulation effectiveness)

脉搏(频率、节律)、外出血情况、毛细血

管充盈时间、皮肤颜色(红润/苍白/黄/青紫

)和湿度(干/湿)以及温度(冷/暖/热)

测量血压:颈动脉?股动脉?桡动脉?

检查皮肤温度及毛细血管充盈时间

初级评估 Primary assessment

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• 神志状况 (D:disability)

初级评估 Primary assessment

AVPU法

•A—alert 清,

•V--vocal声,

•P—pain 痛, •U—

unresponsive 否

GCS

• E--睁眼活动

• M--肢体活动

• V--语言

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意识障碍

声音刺激 疼痛刺激 无意识自发动作

深浅反射 瞳孔对光反射

生命体征

嗜睡 + + + + 灵敏 无变化

模糊 +/- + + + 灵敏 无明显变化

浅昏迷 - + + + 灵敏 无明显变化

昏迷 - +/- +/- +/- 迟钝 轻度变化

深昏迷 - - - - 消失 明显变化

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项目 分数

最佳睁眼反应

有目的地和自发性地

呼唤睁眼

疼痛刺激睁眼

无反应

4

3

2

1

最佳语言反应

正确回答问题

定向力差

胡言乱语

有声无语

无反应

5

4

3

2

1

最佳运动反应

遵命运动

对疼痛的定位

对疼痛的逃避反应

屈曲反应(去皮层强直)

伸展反应(去大脑强直)

无反应

6

5

4

3

2

1

格拉斯哥昏迷量表 Glasgow Coma Scale,GCS

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• 暴露患者/环境控制

(E:exposure/environment control)

– 暴露病人以便彻底评估,避免遗漏

– 注意给患者保暖和保护其隐私

初级评估 Primary assessment

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第二节 次级评估

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次级评估 Secondary assessment

次级评估目的

•识别疾病与

损伤的指征

评估内容

•问诊

•生命体征

•重点评估

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• 问诊 SAMPLE

– 问诊时应与患者有适当的目光接触,以示尊重

– 问诊前,先称呼患者,后介绍自己。如有陪诊

者,亦应打招呼,留意其与患者的关系

次级评估 Secondary assessment

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• 问诊

– 尽量用开放性的问题问诊,但如果求诊者答非

所问则需用引导性的问题进行提问,缩小范围

,有效控制时间

– 尊重患者的隐私和秘密

– 避免应用医学术语

– 注意患者用词,细致记录

次级评估 Secondary assessment

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• 测量生命体征

–体温

–脉搏

–呼吸

–血压

–血氧饱和度(SpO2)

次级评估 Secondary assessment

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观察

T

P

R

BP

体温低于35℃

或突然升高达40℃以上

脉搏<60次/min 或>140次/min

出现间歇脉、脉搏短绌等

出现点头样呼吸或潮式呼吸

成人>40次/min或<8次/min

舒张压持续>95mmHg

或收缩压持续<90mmHg

或血压时高时低

生命体征

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– 精神

– 脑

– 眼、耳、鼻、喉

– 心脏

次级评估 Secondary assessment

– 胸、肺

– 胃、肠

– 泌尿系统

– 生殖系统

– 骨骼与肌肉

• 重点评估 Head to toe

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• Major facial & occipital injuries

• Bruising, swelling

• Penetrations

• Subcutaneous emphysema

• Bleeding / secretion from orifice

Head

• Tracheal deviation, neck vein distension Neck

• Asymmetry, contusions, Penetrations, Paradoxical motion, Instability, Crepitation, Breath sound, heart sound

Chest

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• Bruising, Penetration/Evisceration, tenderness, rigidity, distention Abdomen

• Tenderness, Instability, Crepitation Pelvis

• Swelling, deformity, instability

• Pulse, motor and sensory function 4 limbs

• Any deformed spine, wound, bleeding Spine

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病危面容

库欣综合征:

向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等。

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面部蝶形红斑:面颊和鼻梁部位,左右对称,形似蝴蝶。色鲜红或紫红,边缘清楚或模糊。

面容惊愕

眼裂增宽

眼球凸出目光炯炯

甲亢面容

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注意事项

01 先排险后施救

02 先重点后全面

03 动态评估

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