Embed Size (px)
Citation preview
CHẨN ĐOÁN
XƠ GAN
Võ Thị Mỹ Dung
2
MỤC TIÊU
Trình bày nguyên nhân gây xơ gan Trình bày triệu chứng lâm sàng xơ gan Trình bày thay đổi về xét nghiệm máu
& sinh hóa trong xơ gan
3
DÀN BÀI
ĐẠI CƯƠNG PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ
4
ĐẠI CƯƠNGGan: thực hiện nhiều chức năng sống Tích trữ vitamin, muối khoáng Sản xuất các protein cần thiết Sản xuất các yếu tố đông máu Chuyển hoá các chất Sản xuất các chất chống nhiễm trùng,
loại bỏ vi khuẩn khỏi dòng máu
5
ĐẠI CƯƠNG
Viêm gan: gan bị viêm, sưng phồng Viêm gan mạn: viêm gan > 6 tháng Xơ hóa: mô sẹo thay tế bào gan chết Xơ gan: tạo sẹo nặng khắp gan Suy gan: gan bị tổn thương nhiều,
không thể thực hiện các chức năng
6
ĐẠI CƯƠNG
Xơ gan: bệnh gan mạn tính· Tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử · Thay thế bởi
Những tế bào gan tân sinh & Các dải xơ
Cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tân sinh
không có chức năng gan
7
PHÂN LOẠI
Xơ gan nốt nhỏ Xơ gan nốt to Xơ gan thể hỗn hợp
8
PHÂN LOẠI Xơ gan nốt nhỏ
· Vách đều, dày, tăng sinh nốt < 3mm
Nghiện rượu
Suy dinh dưỡng
Thâm nhiễm sắt
Ứ mật
Tắc tĩnh mạch gan
9
PHÂN LOẠI Xơ gan nốt to
· Vách & các nốt to nhỏ khác nhau· Các tiểu thuỳ nốt > 3 mm · Nhiều sẹo xơ hoá ở khoảng cửa · Tân sinh các tế bào lớn nhân lớn· XG do VGSV B, C
Thiếu 1-antitrypsinXG ứ mật nguyên phát
10
PHÂN LOẠI
Xơ gan thể hỗn hợp
· Xơ gan nốt nhỏ + Xơ gan nốt to
· XG nốt nhỏ →→ XG nốt to
11
BỆNH HỌC
Đại thể
· Bề mặt không đều
· Nhiều nốt vàng
· Gan to do nhiều nốt tăng sinh
· Gan teo nhỏ giai đoạn cuối
12
BỆNH HỌC
Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
· Nốt tân sinh
· Xơ hoá (tích tụ mô xơ tạo tiểu thuỳ giả)
· Cấu trúc gan bất thường
· Tế bào gan bất thường
Tinh thể hoá, loạn sản, tăng sản
NGUYÊN NHÂN
14
NGUYÊN NHÂN
Rượu
NGUYÊN NHÂN
Ứ mật · XG ứ mật nguyên phát · XG ứ mật thứ phát · Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát
Primary sclerosing cholangitis with typical stricturing and dilation pattern
17
NGUYÊN NHÂN
Chuyển hoá· Thiếu 1-antitrypsin· Thâm nhiễm sắt
(Heamochromatosis)
· Thâm nhiễm đồng (Wilson)· Glycogenosis IV· Galactose máu· Tyrosinosis bẩm sinh
18
NGUYÊN NHÂN Mạch máu
· Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch
· Hội chứng Budd-Chiari
· Xơ gan tim
· Viêm màng ngoài tim co thắt Rối loạn miễn dịch
· Viêm gan tự miễn
19
NGUYÊN NHÂN
Suy dinh dưỡng Nhiễm trùng
· Giang mai sơ sinh → xơ gan · Sán máng: trứng gây phản ứng
mô xơ ở khoảng cửa · Sốt rét → Xơ gan ?
SR & XG → SDD & VGSV ?
20
NGUYÊN NHÂN Sang thương dạng hạt
· Brucellosis
· Lao
· Sarcoidosis
xơ hoá,
khoảng cửa tăng sinh dạng nốt
Xơ gan căn nguyên ẩn
21
Phần hành chính
Chú ý các đặc điểm liên quan bệnh Nghề nghiệp Tuổi: thường lớn tuổi Giới: nam > nữ
TIẾP CẬN BN XƠ GAN
22
TIỀN SỬ
Vàng da Viêm gan Sử dụng thuốc Truyền máu Nghiện rượu Bệnh di truyền gia đình
23
LÂM SÀNG
Hội chứng suy tế bào gan Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa
24
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Mệt mỏi Sụt cân Biếng ăn Tiêu chảy Teo cơ Phù chân Sốt
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Da vàng Bụng to Xuất huyết
· chảy máu cam, lợi
· xuất huyết dưới da
· xuất huyết tiêu hoá Giảm khả năng tình dục
· bất lực
· lạnh cảm
26
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Gầy Sốt Vàng da
· tế bào gan suy chức năng
· đời sống hồng cầu Tăng sắc tố Xuất huyết dưới da To tuyến mang tai
Bàn tay co kiểu Dupuytren
Móng trắng (Terry’s nail)
30
Hgjdhllflm,vbb
Muehrcke’s nail
32
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Lòng bàn tay son Phù chân Liềm móng xanh da trời (Azure lunula) Vòng Kayser-Fleicher: bệnh Wilson
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Sao mạch
· cổ ngực
· cánh tay
· lòng bàn tay Nữ hoá tuyến vú ở nam Thay đổi phân bố lông Teo tinh hoàn
34
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Khám bụng Báng bụng
35
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Khám bụng Báng bụng Tuần hoàn bàng hệ Lách to Gan to, gan teo
36
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Khám bụng Báng bụng Tuần hoàn bàng hệ Lách to Gan to, gan teo
37
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Thay đổi về thần kinh Trạng thái tinh thần Run vẩy Lơ mơ Hôn mê
38
CẬN LÂM SÀNG
Huyết học Hồng cầu (thiếu folate) Đời sống HC Haemoglobin Bạch cầu Tiểu cầu
39
CẬN LÂM SÀNGCác yếu tố đông máu
Gan tổng hợp
I (fibrinogen), II (Prothrombin),
V, VII, IX, X T½: VII ngắn nhất, X, IX V không phụ thuộc vit K Vit K 10 mg
→ PT (TQ) cải thiện ít nhất 30%
S đ đông c m máuơ ồ ầPT / aPTT
- thiếu VII- thiếu vit K
- điều trị Warfarin- bệnh gan
S đ đông c m máuơ ồ ầPT / aPTT
- thiếu VIII, IX, XI, XII- Lupus anticoagulant- điều trị Heparin - giảm prekallikrein- giảm kininogen trọng lượng phân tử cao
S đ đông c m máuơ ồ ầ
PT & aPTT - thiếu V, X
- fibrinogen, II- thiếu vit K
- điều trị Warfarin- bệnh gan
43
CẬN LÂM SÀNG
Sinh hoá máu Bilirubin TP, TT > GT , 50% Phosphatase kiềm Glutamyl Transpeptidase 5’-nucleotidase Đường huyết
44
CẬN LÂM SÀNG
Sinh hoá máu Transaminase
· AST: cytosol, mitochrondria
· ALT: cytosol
· AST/ALT > 1: VG mạn do rượu
· AST/ALT < 1: VG mạn khác
45
CẬN LÂM SÀNG Albumin ( 65% Pr, t½: 3 tuần) Tỉ lệ Alb/Glo < 1 Điện di Globulin: -Glo
· XGƯM: 2-Glo, -Glo Glo miễn dịch
· IgA : Xơ gan rượu (Laennec) · IgM : Xơ gan ứ mật tiên phát · IgG : Viêm gan tự miễn
46
CẬN LÂM SÀNG
XN dịch báng
· Rivalta (–)
· Protein DMB < 2,5 g/dL
· SAAG > 1,1g%: tăng áp cửa
Alb HT – Alb DMB
47
CẬN LÂM SÀNG
Kháng thể kháng cơ trơn Kháng thể kháng nhân Kháng thể kháng ti lạp thể HBsAg, anti-HCV Sắt, Ferritin, Ceruloplasmin, Cu -Fetoprotein
CẬN LÂM SÀNG
Nội soi· Giãn tĩnh mạch thực quản· Giãn tĩnh mạch trực tràng
Siêu âm & CT scan· Gan nhỏ· Gan teo· Cấu trúc nốt
49
CẬN LÂM SÀNG
Sinh thiết gan
“Tiêu chuẩn vàng” EEG nếu có bất thường tri giác
50
Phân loại theo ChildA B C
Bilirubin máu < 2 mg% 2-3 > 3
Albumin máu > 3,5 g% 3-3,5 < 3
Báng bụng không d ễki mể soát
khó kiểm soát
R i lo n ố ạth n kinhầ
không nhẹ Hôn mê
Dinh d nưỡ g r tấ tốt t tố kém
51
Phân loại Child-Turcotte-Pugh1 2 3
B nh não ganệ không đ 1-ộ 2 độ 3-4
Báng bụng không nhẹ trung bình
Bilirubin máu < 2 mg% 2 - 3 > 3
Albumin máu > 3,5 g% 2,8 - 3,5 < 2,8
TQ kéo dài < 4’’ 4-6 > 6
Ho c INRặ < 1,7 1,7 - 2,2 > 2,2
XG ứ mật Bili < 4 4-10 > 10
52
BIẾN CHỨNG
XHTH do vỡ TM thực quản dãn Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
nguyên phát Hội chứng gan thận Hôn mê gan Ung thư hoá Báng bụng
53
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
Đau bụng Sốt Bệnh não gan Tiêu chảy Choáng nhiễm trùng Xuất huyết tiêu hoá Nôn
54
VPMNKNP
BCĐNdịch báng
Cấy dịch báng
VPMNKNP cấy (+)VPMNKNP cấy (-)Nhiễm trùng dịch báng
> 250/mm3
> 250/mm3
< 250/mm3
(+)(-)(+)
55
VPMNKNP
Nguy cơ VPMNKNP: Protein DMB < 1 g% ∆ ≠ VPMNK thứ phát:
· BCĐNTT 250/mm3
· Cấy nhiều loại vi khuẩn
· Protein > 1 g/dL
· Glucose < 50 mg/dL
· LDH dịch báng > LDH huyết thanh
56
TIÊN LƯỢNG
Yếu tố tiên lượng
Bất thường chức năng thận
Rối loạn huyết động
Mức độ đáp ứng điều trị
57
Tiên lượng Tiên lượng xơ gan có báng bụng kém
< 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu
Sống > 10 năm: rất hiếm
Thời gian sống trung vị
- 2-5 năm: xơ gan có báng bụng
- 6 tháng: báng bụng khó chữa
- 2 tuần: hội chứng gan thận type 1
58
Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh
Đi m ể Nhóm Kh năngảs ng 1 năố m
Kh năngảs ng 2 năố m
5-6 A 100% 85%
59
Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh
Đi m ể Nhóm Kh năngảs ng 1 năố m
Kh năngảs ng 2 năố m
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
60
Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh
Đi m ể Nhóm Kh năngảs ng 1 năố m
Kh năngảs ng 2 năố m
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%
61
Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh
CTP A5-6 đi mể
CTP B7-9 đi mể
CTP C10-15 đi mể
Tu i th (năm)ổ ọ 15-20 4-14 1-3
T vong chu ph u (%)ử ẫ 10 30 80
Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008
62
ĐIỀU TRỊ
Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống Không có trị liệu nào
chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan
Điều trị nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương gan
63
ĐIỀU TRỊ Điều trị nguyên nhân, nếu được Tránh làm tổn thương gan Điều trị nâng đỡ
· Nhu cầu dinh dưỡng
· Hướng dẫn chế độ ăn
· Điều trị báng bụng Điều trị biến chứng Ghép gan
64
