CDA R2 標準應用簡介

CDA R2 標準應用簡介

1

大綱

CDA R2 簡介 CDA R2 應用情境 CDA R2 與 HL7 v3 說明 Hl7 v3 資料型態物件架構 CDA R2 內容說明 CDA R2 範例說明 HL7 v3 資料型態 CDA R2 其他說明電子病歷標準制定過程

2

CDA R2 簡介3

CDA 標準文件

4

如需正版文件，請向 HL7 Taiwan 或其他管道購買。

背景說明

全文為： Clinical Document Architecture 發行版本：

ANSI/HL7 CDA R1.0-2000 ANSI/HL7 CDA R2.0-2005

已是 ISO 標準 (TC 215 / ISO/HL7 27932) 主要維護者是： HL7 Structured Documents Technical

Committee (SDTC) 主要是定義資料交換之規範，使用到的技術有：

XML, HL7 Reference Information Model (RIM) Version 3 methodology Vocabulary (LOINC, SNOMED, ICD, local 等 )

5

http://www.iso.org/iso/iso_catalogue/catalogue_tc/catalogue_detail.htm?csnumber=44429

甚麼是電子文件

從 XML 角度，任何一種都是“ document” 。 Documents 從醫療的角度：

表現出歷史醫療記錄格式。把分散的資料及片斷病歷敍述整合在一起。

CDA 的目的就是將健康照護過程中所產生的電子文件進行規範。

6

定義 CDA 特性

Persistence ：可作為永久儲存之格式採 XML 技術可永久儲存。

Stewardship ：可供文件管理系統管理內含版本控管機制與其他文件資訊，可供 DMS 來使用。

Potential for authentication ：可具備鑑別性因是電子文件可被簽章。

Context ：文件具有脈絡性透過 CDA 的結構描述，可將文字敘述中的前後文關係表達出

來。 Wholeness ：欄位具備完整性

透過 CDA R2 的結構可充分表達病歷文件之資訊。 Human readability ：資訊可由人直接讀取

透過瀏覽設計可得到與紙本病歷相同樣式，滿足閱讀習慣。7

CDA R2XML 檔

8

CDA R2 最終產物 XML SCHEMA

9

一個 CDA 的 XML Schema 檔，應用於任何臨床文件。

CDA R2 應用情境10

11

病理學家角度 :符合 CAP/ACoS 標準的資

料輸入模式。

資料來源： Liora Alschuler

12

文件庫角度 :採 HL7-CDA 標準之 XML 格式，並以 SNOMED 編碼之


13

South Hospital

臨床人員角度 :傳統格式

列印或電子方式交付


14

South Hospital

應用服務角度 :過濾無關資料、並自動計算


CDA R2 與 HL7 V3 說明15

CDA R-MIM 結構圖

16

參考 CDA R2 標準文件

CDA 檔頭 CDA 本文 CDA 條目外部參照

CDA R2 遵守 HL7V3 的方法論Reference Information Model RMIM

Hierarchical Description

XML Schema

• linearization• additional constraints

• algorithm

• subset of RIM• tighten constraints

平面結構

巢狀結構

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參考 hl7 總會教材

最新版 RIM 圖

六個核心物件 Act - Actions

Order, Observe, Encounter, Account Entity - People, Places, Things

Person, Location, Blood Role

Patient, Location of Care, Specimen.

Act_Relationship Connects Acts.

Participation Connects Roles to Acts.

Role_Link Connects Roles.

RIM 類別關係

Act

Act_Relationship

Entity Role

Participation

Role_Link

Non CoreNon CoreNon Core

particip

ates in

playshas

scopes has targethas

sourcehas

targethas

source

ROLES 與 ENTITIES 之關聯 “ PLAYED AND SCOPED”

醫師病人

市立聯合醫院台大醫院

范士展Plays Plays

ScopedBy

ScopedBy

ACTS 與 ROLES 之關聯 RELATIONS AND PARTICIPANTS

Acts are related to other acts via

ActRelationShips.

Entities in Roles participate in acts via Participations.

Role

CDA R-MIM 結構圖

23

參考 CDA R2 標準文件

RIM 之 UML 模型 ( 簡圖 )

RIM 之編碼概念

RIM 之限制式概念

此時應警覺，使用 UML 似乎有點問題了

CDA 架構描述

27

CDA R2 最終產物 XML SCHEMA

28

一個 CDA 的 XML Schema 檔，應用於任何臨床文件。

CDA SCHEMA 結構─ 檔頭部分

Document identification and classification

Participants

Related documents/events 29

CDA SCHEMA 結構 ─ 本文起始部分

XML or non-XML

30

CDA SCHEMA 結構 ─ 本文區段部分

Series of recursive sections

Sections establish context and include narrative and entries

identify

set context 31

區段敘述內容部分

32

CDA 所使用 V3 資料型態的部份

CDAData type

33

HL7 V3 資料型態物件架構

以 UML 表達

FUNDAMENTAL DATA TYPES

DataValue (ANY): 所有資料值的最基本屬性。就好像物件導向中的 object 類別。

Boolean (BL): 二元值。 BL 可能的內容值為 true 或 false ，或者其他內容值，但都視為NULL 。

BooleanNonNull (BN): BN 是限制 Boolean不可為 NULL 。

QUANTITY DATA TYPES

Physical Quantity (PQ): 量測的數量型態。

Physical Quantity Representation (PQR): 量測的數量型態，但是其單位是遵循某編碼系統。可作為 PQ另一種表達方式。

Monetary Amount (MO): 貨幣數量型態。

QUANTITY DATA TYPES

Integer Number (INT): 整數。

Real Number (REAL): 實數。

Ratio (RTO): 比率。

Point in Time (TS): 某時點。

GENERIC DATA TYPES

Interval (IVL): 某排序資料型態的區間值集合。

Sequence (LIST): 已排序之項目集合。

Set (SET): 未排序之項目集合

Bag (BAG): 未排序之項目集合，但每個項目又可以包含更多項目。

在程式語言領域中，稱之為泛型

TIMING SPECIFICATION DATA TYPES

Periodic Interval of Time (PIVL): 週期性發生的區段時間。

Event-Related Periodic Interval of Time (EIVL): 基於某活動所引發之特殊性周期性時間區間。 .

General Timing Specification (GTS) ：概念性任意時間區間集合。 (last Tuesday of each month)

TEXT AND MULTIMEDIA DATA TYPES

Binary Data (BIN): BIN 一組位元之集合。

Encapsulated Data (ED) 主要目的是可讓人直接解析，或者進一步讓機器處理之。( 是非常重要的資料型態 )

Character String (ST): 字符串資料型態是文字資料，提供給機器處理 (sorting, querying, indexing)

DEMOGRAPHIC DATA TYPES

Postal Address (AD): 郵寄、住家或辦公室地址。

Entity Name (EN): 人、組織、地方或事物之名稱。

Trivial Name (TN): 具限制性之實體名稱。

Person Name (PN): 當 EN 是用在人時，則特別使用此資料型態。

Organization Name (ON):當 EN 是用在組織時，則特別使用此資料型態。

“THING” DATA TYPES

又可再細分為 Instance Identifier Data Types URL and TEL Data Types Concept Descriptor Data Types

INSTANCE IDENTIFIER DATA TYPES***

ISO Object Identifier (OID): 全域唯一辨識碼，其內容值例如： 2.16.840.1.113883.3.1 。

Instance Identifier (II): 用以辨識唯一的事件或物件。

Unique Identifier String (UID): 以字串符組合之唯一辨識碼。

Universal Unique Identifier (UUID):

URL AND TEL DATA TYPES

Universal Resource Locator (URL) 遵從 IETF 與 W3C 之規範。

Telecommunication Address (TEL) 任何可提供通訊之資料，如電話號碼、 e-mail地址、或者其他可以定位資源的資訊。

CONCEPT DESCRIPTOR DATA TYPES***

Concept Descriptor (CD) 用以參照或引用定義於某 coding system 之編碼。

Concept Role (CR) 提供可選擇性之編碼。

Coded with Equivalents (CE): 除主編碼資料外還包含了相等值之資料。

CONCEPT DESCRIPTOR DATA TYPES***

Coded Value (CV): 包含編碼資料只包含了編碼、編碼系統與可選的顯示名稱與原始文字

Coded Simple Value (CS): 編碼資料為簡化格式，主要是因其編碼未有預設值。現階段只能知道編碼系統與其版本。

Coded Ordinal (CO): 編碼資料具排序。

Character String with Code (SC): 一個字符串可能有攜帶編碼。

CDA R2 內容說明48

CDA = 檔頭 + 本文

CDA 檔頭中介資料，用來辨識文件、管理文件、存取文件

之用。CDA 本文

可以是出院病摘護理記錄病程記錄檢驗報告健康報告

可以是任何已簽章的片段資料49

CDA 檔頭

檔頭描述： (Level 1) 文件本身 (unique ID, document type classification, version) 參與者 (providers, authors, patients…) 文件關係者 (to orders, other documents…)

這些中介資料是要給文件管理系統使用的。

50

CDA 檔頭 : 中介資料（METADATA）

◦ 用來定義◦ 病患◦ 照護提供者◦ 文件型態◦ ...

◦ 足以提供◦ 病歷記錄管理◦ 文件管理◦ 註冊 / 儲存庫◦ 記錄定位服務◦ 儲存、查詢與存取

required

51

XML 本文

有兩大類型描述區塊人類可讀（ Human-Readable）

敘述區塊（ narrative block）用來表達與臨床、法律所需的內容。

一般而言，仍須透過 xslt 技術將其轉換成具有呈現格式的文件，如 html 或 pdf 。

定義上屬於 Level 2 。機器可讀（Machine-Readable）─ Optional

屬 CDA條目的部份，都是系統自動產生。系統可透過 CDA R2 的結構關係，搜尋特定編碼，取得資訊。定義上屬於 Level 3 。

52

SAMPLE CDA

Header Body

Readable: required Computable: optional

實際文件為 XML 可以用瀏覽器閱讀53

CDA 本文─人類可讀

Any type of clinical document H&P Consult Op note Discharge Summary...

Format: tif, PDF, HTML, XML: Paragraph List Table Caption Link Content Presentation

54required

CDA 本文─機器可讀

CDA R2 透過下列物件達成機器可讀之結構： Observation Procedure Organizer Supply Encounter Substance Administration Observation Media Region Of Interest Act

55

Optional

CDA R2 範例說明56

R-MIM

57CDA 檔頭 CDA 本文 CDA 條目外部

參照

CDA 檔頭

Good Health Clinic Consultation note Consultant: Robert Dolin, MDDate: April 7, 2000Patient: Henry Levin, the 7th MRN: 12345 Sex: MaleBirthdate: September 24, 1932

<?xml version="1.0"?><ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.ReleaseTwo.CommitteeBallot01.July.2003.xsd">

58

檔頭元素


<id extension="c266" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><code code="11488-4“codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1“ displayName="Consultation note"/><title>Good Health Clinic Consultation Note</title><effectiveTime value="20000407"/><setId extension="BB35" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><versionNumber value="2"/><relatedDocument typeCode="RPLC"> <parentDocument> <id extension="a123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/> <setId extension="BB35"root="2.16.840.1.113883.3.933"/> <versionNumber value="1"/> </parentDocument> </relatedDocument>

<documnetationOf><inFulfillmentOf><authorization><componentOf> 59

R-MIM


參照

HEADER ELEMENTS


<recordTarget><patientRole>

<id extension="12345" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><patientPatient><name>

<given>Henry</given><family>Levin</family><suffix>the 7th</suffix></name>

<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>

<birthTime value="19320924"/></patientPatient></patientRole>

</recordTarget>

61

R-MIM


參照

CDA BODY

History of Present IllnessHenry Levin, the 7th is a 67 year old male referred for further asthma management. Onset of asthma in his twenties teens. He was hospitalized twice last year, and already twice this year. He has not been able to be weaned off steroids for the past several months. Past Medical HistoryAsthmaHypertension (see HTN.cda for details) Osteoarthritis, right kneeMedicationsTheodur 200mg BIDAlbuterol inhaler 2puffs QID PRNPrednisone 20mg qdHCTZ 25mg qd



<component><StructuredBody>

<component>

<section><code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

codeSystemName="LOINC"/><text>Henry Levin, the 7th is a 67 year old male referred for further asthma

management. Onset of asthma in his <delete>twenties</delete><insert>teens</insert>. He was hospitalized twice last year, and already twice this year. He has not been able to be weaned off steroids for the past several months. </text>

<title>History of Present Illness</title></section>

</component>

<content> <link><renderMultiMedia> <paragraph> <list> <item> <table> <tr> <th> <td><caption>

65

CDA SECTION NARRATIVE BLOCK

Past Medical History• Asthma• Hypertension (see HTN.cda for details) • Osteoarthritis, right kneeMedications• Theodur 200mg BID• Albuterol inhaler 2puffs QID PRNPrednisone 20mg qdHCTZ 25mg qdAllergies & Adverse ReactionsPenicillin - HivesAspirin - WheezingCodeine – Itching and nausea

<component> <section> <code code="10153-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1“ codeSystemName="LOINC"/> <text> <list> <item><content ID="a1">Asthma</content></item> <item><content ID="a2">Hypertension (see HTN.cda for details)</content></item> <item><content ID="a3">Osteoarthritis, <content ID="a4">right knee</content></content></item> </list> </text> <title>Past Medical History</title> <component1>

<Observation classCode="COND"><code code="G-1001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.5"

codeSystemName="SNOMED" displayName="Prior dx"/><effectiveTime value="1950"/>

<value xsi:type="CD" code="D2-00036"

CDA Entries66

NON-XML 本文

67

臨床描述類型與結構

例如：對臨床描述中的某 term註記

68

<section><code code="10153-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><title>Past Medical History</title><text>

There is a history of <content ID="a1">Asthma</content></text><entry>

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN"><code code=“195967001“ codeSystem=”2.16.840.1.113883.6.96“

codeSystemName=”SNOMED CT“ displayName="Asthma"><originalText>

<reference value="#a1"/></originalText>

</code><statusCode code="completed"/>

</observation></entry>

</section>

Human Readable

Machine Readable

<section> <code code="8709-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Skin Exam</title> <text>Erythematous rash, palmar surface, left index finger.<renderMultiMedia referencedObject="MM2"/> </text> <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="271807003“ codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96“ codeSystemName="SNOMED CT“ displayName="Rash"/> <statusCode code="completed"/> <targetSiteCode code="48856004“ codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96“ codeSystemName="SNOMED CT“ displayName="Skin of palmer surface of index finger"> <qualifier> <name code="78615007“ codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96“ displayName="with laterality"/> <value code="7771000“ codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96” displayName="left"/> </qualifier> </targetSiteCode> <entryRelationship typeCode="SPRT"> <regionOfInterest classCode="ROIOVL" moodCode="EVN" ID="MM2"> <id root="2.16.840.1.113883.19.3.1"/> <code code="ELLIPSE"/> <value value="3"/> <value value="1"/> <value value="3"/> <value value="7"/> <value value="2"/> <value value="4"/> <value value="4"/> <value value="4"/> <entryRelationship typeCode="SUBJ"> <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN"> <id root="2.16.840.1.113883.19.2.1"/> <value mediaType="image/jpeg"> <reference value="lefthand.jpeg"/> </value> </observationMedia></entryRelationship></regionOfInterest></entryRelationship></observation></entry></section>

臨床描述類型與結構－圖片描述

69

Human Readable

Machine Readable

家族病史

700..* clinicalStatement

entrytypeCode*: <= x_ActRelationshipEntrycontextConductionInd*: BL [1..1] "true"

Observation

classCode*: <= OBSmoodCode*: <= x_ActMoodDocumentObservationid: SET<II> [0..*]code*: CD CWE [1..1] < ObservationTypenegationInd: BL [0..1]derivationExpr: ST [0..1]text: ED [0..1]statusCode: CS CNE [0..1] < ActStatuseffectiveTime: IVL<TS> [0..1]priorityCode: CE CWE [0..1] < ActPriorityrepeatNumber: IVL<INT> [0..1]languageCode: CS CNE [0..1] < HumanLanguagevalue: ANY CWE [0..1] < ObservationValueinterpretationCode: SET<CE> CWE [0..*] < ObservationInterpretationmethodCode: SET<CE> CWE [0..*] < ObservationMethodtargetSiteCode: SET<CD> CWE [0..*] < ActSite

clinicalStatement

entryRelationship


typeCode*: <= x_ActRelationshipEntryRelationshipinversionInd: BL [0..1]contextConductionInd*: BL [1..1] "true"sequenceNumber: INT [0..1]negationInd: BL [0..1]seperatableInd: BL [0..1]

Organizer

classCode*: <= x_ActClassDocumentEntryOrganizermoodCode*: <= EVNid: SET<II> [0..*]code: CD CWE [0..1] <= ActCodestatusCode*: CS CNE [1..1] <= ActStatuseffectiveTime: IVL<TS> [0..1]

component


typeCode*: <= COMPcontextConductionInd*: BL [1..1] "true"sequenceNumber: INT [0..1]seperatableInd: BL [0..1]

0..1 subject

0..1 RelatedSubject

classCode*: <= x_DocumentSubjectcode: CE CWE [0..1] < PersonalRelationshipRoleTypeaddr: SET<AD> [0..*]telecom: SET<TEL> [0..*]

SubjectPerson

classCode*: <= PSNdeterminerCode*: <= INSTANCEname: SET<PN> [0..*]administrativeGenderCode: CE CWE [0..1] <= AdministrativeGenderbirthTime: TS [0..1]

0..1 relatedSubject

typeCode*: <= SBJcontextControlCode*: CS CNE [1..1] <= "OP"awarenessCode: CE CWE [0..1] <= TargetAwareness

subject

71

對應欄位中文名稱 SNOMED CODE

Value Set OID

說明

Family Member 家族成員994700865656005

與病患的關係生父生母仍有許多親屬關係，請查 SNOMED

表。 Name 姓名 Gender 性別 Birthdate 出生日期 Death Indicator 死因 <entryRelationship

typeCode="CAUS">

Death Date 死亡日期 Address 地址以 <add>攜帶地址。 Telephone 電話用 < telecom> E-mailHealth Status 健康狀態Problem 診斷問題請查詢 SNOMED 表。

若要使用 ICD-9 則 OID 碼為：2.16.840.1.113883.6.104

Date of Onset 發病年齡397659008

以 <entryRelationship> 定義年齡

Status 診斷問題的狀態 419099009

例如說是否為致死主因。死亡

<component> <section> <code code=“10157-6” codeSystem=“2.16.840.1.113883.6.1”/> <title>家族史 </title> <text> <paragraph>父親 ( 已沒 )</paragraph> <table border=“1” width=“100%”> <thead> <tr> <th>診斷 </th>

<th> 發病年齡 </th> </tr> </thead> <tbody> <tr> <td>Myocardial Infarction (cause of death)</td> <td>57</td> </tr> <tr> <td>Hypertension</td> <td>40</td> </tr> </tbody> </table> </text>

72

Human Readable

家族史父親 ( 已歿 )診斷發病年齡Myocardial Infarction 57 (cause of death)Hypertension 40

73

<entry typeCode="DRIV"> <organizer moodCode="EVN" classCode="CLUSTER"> <statusCode code="completed"/> <subject> <relatedSubject classCode="PRS"> <code code="9947008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Biological father"/> // 定義要描述對象與病患關係，在此為生父 <addr> //地址 <streetAddressLine>8816 Daws Rd.</streetAddressLine> <city>Hayward</city> <state>MN</state> <postalCode>55443</postalCode> </addr> <telecom value="tel:(888)555-8866"/> //通訊 <subject> // 性別與出生日期 <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="Male"/> <birthTime value="1912"/> </subject> </relatedSubject> </subject>

74

<component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <id root="d42ebf70-5c89-11db-b0de-0800200c9a66"/> // 由實作單位管理流水號 <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/> //代表診斷 <statusCode code="completed"/> <value xsi:type="CD" code="22298006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="MI"/> //診斷碼此為心肌梗塞。 <entryRelationship typeCode="CAUS"> // 並註明此為主要死因 <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <id root="6898fae0-5c8a-11db-b0de-0800200c9a66"/> <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/> <statusCode code="completed"/> <value xsi:type="CD" code="419099009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Dead"/> </observation> </entryRelationship> <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true"> // 定義發病年齡 <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="397659008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Age"/> <statusCode code="completed"/> <value xsi:type="INT" value="57"/> // 發病年齡 </observation> </entryRelationship> </observation> </component>

75

<component> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <id root="5bfe3ec0-5c8b-11db-b0de-0800200c9a66"/> <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/> <statusCode code="completed"/> <value xsi:type="CD" code="59621000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="HTN"/> //診斷碼。此為原發性高血壓。 <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true"> // 定義發病年齡 <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="397659008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Age"/> <statusCode code="completed"/> <value xsi:type="INT" value="40"/> </observation> </entryRelationship> </observation> </component> </organizer> </entry> </section></component>

CDA R2 其他說明76

HOW THE XSDS FIT TOGETHER

77

· Level 1

·CDA Header is Described

·Document Type(s)

· Level 2

·Assumes XML Body Content

·Prescribes:

· the Sections,

· their Order

· and Section Identifier Codes

· Level 3

·CDA Entries

·Vocabulary [Codes]

·Relationships

·Semantics

瞭解 CDA R2 版本控管方式

78

子文件

父文件

setId ：文件序列號，第一份文件賦予新序列號。 append 時：新序列號。 replace 時：同序列號。

versionNumber ：版本序，辨識同一文件序列號者。 (replace才會新增序號 )

id ：文件流水號，只要新產生文件，就給予一個流水號。

電子病歷簽章簡介

電子病歷參與者

79

簽證者

法定簽證者

副本接收者

文件作者

資料輸入者

文件標的 ( 病患 )

文件保管者

情報提供者

其他文件參與者

服務執行者

各參與者說明

類型物件說明

臨床人員

legalAuthenticator 此份臨床文件最後審查簽章者。只會有一位。authenticator 此份臨床文件也需審查簽章者，但不像前者要負最後的責任。

可以有很多位。author 此份臨床文件真正的作者。注意，此作者並不一定是人，也

可以是某系統。participant 有共同參與照顧此病患的相關醫護人員。perfomer 需與 ServiceEvent配合。也就是指負責執行某項服務任務

的人。

行政類

custodian 負責保管此臨床文件的組織。informationRecipient

可以取得此臨床文件副本的人。

dataEnterer 實際負責將資料輸入電腦系統者。encounterParticipant

實際進行就診行為者。例如門診醫師。

responsibleParty 負責服務此次就診者。例如說掛號等。location 記錄此臨床文件發生資料的所在地。一般是指醫事機構。

病患類

recordTarget 記錄此臨床文件之病患資料。informant 記錄此病患之關係人。

80

參與者之情境說明1. StaffPhysicianOne 身為病患會診、口述病摘、簽章。 Author — StaffPhysicianOne Encounter Participant — StaffPhysicianOne (typeCode="CONS") Legal Authenticator — StaffPhysicianOne

2. StaffPhysicianOne 訪視病患並口述病摘； StaffPhysicianTwo 之後簽章。 Author — StaffPhysicianOne Legal Authenticator — StaffPhysicianTwo

3. ResidentOne 與 StaffPhysicianOne訪視病患。 ResidentOne口述病摘並簽章。 StaffPhysicianOne

也一同簽章。 Author — ResidentOne Authenticator — ResidentOne Encounter Participant — StaffPhysicianOne (typeCode="ATND") Legal Authenticator — StaffPhysicianOne

4. ResidentOne 與 StaffPhysicianOne訪視病患。 ResidentOne口述病摘並簽章。 StaffPhysicianTwo

一同簽章。 Author — ResidentOne Authenticator — ResidentOne Encounter Participant — StaffPhysicianOne (typeCode="ATND") Legal Authenticator — StaffPhysicianTwo

81

參與者之情境說明5. ResidentOne 與 StaffPhysicianOne訪視病患。 ResidentOne口述病摘，但前往度假。其病摘由 ResidentTwo 與 StaffPhysicianOne 簽章 Author — ResidentOne Authenticator — ResidentTwo Encounter Participant — StaffPhysicianOne (typeCode="ATND") Legal Authenticator — StaffPhysicianOne

6. ResidentOne 與 StaffPhysicianOne訪視病患。 ResidentOne口述病摘，但由 ResidentTwo 與StaffPhysicianTwo 簽章。 Author — ResidentOne Authenticator — ResidentTwo Encounter Participant — StaffPhysicianOne (typeCode="ATND") Legal Authenticator — StaffPhysicianTwo

7. StaffPhysicianOne收到不正常的檢驗結果，試圖聯絡病患未果，於是寫了並簽署一份病程摘要。 Author — StaffPhysicianOne Legal Authenticator — StaffPhysicianOne

8. ResidentSurgeonOne 與 StaffSurgeonOne共同處理一位病患。 StaffSurgeonOne 口述處理報告並簽署之。 Author — StaffSurgeonOne Authenticator — null (need not be included) Legal Authenticator — StaffSurgeonOne Performer — StaffSurgeonOne (typeCode="PPRF") Performer — ResidentSurgeonOne (typeCode="SPRF")

82

LEGALAUTHENTICATOR.SIGNATURECODE

Cocpet domain 為 ParticipationSignature ，其 Value Set ： I (intended) ：參與者應提供簽章。 S (signed) ：參與者已簽章。其簽章的可能附加形式，寫在另一份檔案中或附於 Participation.signatureText 內。

應用說明：產生一份臨床文件，一定要有

LegalAuthenticator.signatureCode ，但並不需要立即簽章。若需存入一份「未完成病歷」時， signatureCode 應標記為

I 。一份合法之臨床文件， signatureCode 應標記為 S 。

83

XML SIGNATURE 簽章標準之 XML 結構

84

<Signature ID?> <SignedInfo><CanonicalizationMethod/>

<SignatureMethod/>(<Reference URI? >

(<Transforms>)?<DigestMethod><DigestValue>

</Reference>)+</SignedInfo><SignatureValue> (<KeyInfo>)?(<Object ID?>)*

</Signature>

? : zero or one+ : one or more* : zero or more

84

W3C 標準 http://www.w3.org/TR/xmldsig-core/

根元素簽章相關資訊

密文資料，以 base64 方式編碼公鑰。給接收者驗章用。簽章標的物，可能是 MIME Type 資料。

摘要處理方法簽章處理方法簽章標的物參考位置

XML SIGNATURE三種簽章類型

Detached簽章在文件之外。

EnvelopedXML 簽章在文件之內。可只簽文件部分內容。一份文件可以有好幾個不同人簽章。

Enveloping臨床文件在 XML 簽章中。

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<ClinicalDocument> <signatureText <signature>….</signature> </signatureText></ClinicalDocument>

<signature> <ObjectID> <ClinicalDocument>….</ClinicalDocument> </ObjectID></signature>

<signature> <Reference>…</Reference></signature>

<ClinicalDocument>…</ClinicalDocument>

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本文與簽體的概念

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感謝聆聽

電子病歷是一門學問不是一項技術