CÓDIGO UCIN.GU.015 PROTOCOLO DE CATÉTER CENTRAL EN

PROTOCOLO DE CATÉTER CENTRAL EN NEONATOS

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VERSIÓN 02

Elaboró: Dra. Ana Lucía Torres

Aprobó: Dra. Ana María González

Cargo: Neonatóloga Clínica Somer

Cargo: Directora Médica

OBJETIVO ALCANCE

Realizar una adecuada colocación, mantenimiento y retiro de los catéteres centrales en los pacientes recién nacidos de la Unidad

Pacientes recién nacidos a término y pretérmino en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Básicos.

CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUÍA POBLACIÓN OBJETO

P61 Médicos, Enfermeras, auxiliares de enfermería, terapeutas y nutricionistas.

Todos los pacientes recién nacidos a término y pretérmino que ingresan a la Unidad de Cuidado Intensivo.

METODOLOGÍA Y NIVELES DE EVIDENCIA

La Metodología Basada En Evidencia (MBE) es una metodología basada en la utilización e integración que hacen los clínicos, a través de la experiencia y la práctica (evidencia). A partir de una investigación sistemática como lo es la búsqueda de artículos, revisión de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basándose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validación y aplicación de la pregunta en cuestión. Cada recomendación es categorizada con base en los datos científicos existentes, racionamiento teórico, aplicabilidad e impacto económico. El sistema de clasificación recomendado en ésta guía es el siguiente: El sistema de clasificación recomendado en ésta guía es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas , sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Práctica clínica (“todos o ninguno”). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. IIa Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico descriptivo. III a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiopatología. ´


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Grado de recomendación Significado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable pero no concluyente.

D Ni se recomienda ni se desaprueba

I. GENERALIDADES Y DEFINICIÓN

VÍA CENTRAL Y TIPOS DE CATÉTER PREPARACIÓN DE UN CAMPO ESTÉRIL DEFINICIÓN: zona libre de microorganismos claramente delimitada donde se mantienen unas condiciones de asepsia completa. OBJETIVO: prevenir posibles infecciones en el paciente y posteriores complicaciones. EQUIPO: paños; pinzas; mango de bisturí; etc. MATERIAL: gasas, compresas, guantes, batas, apósitos, etc. Registros de enfermería. PROCEDIMIENTO: - Lavado antiséptico de manos. - Realizar fijación gentil de los miembros inferiores o superiores del recién nacido para evitar contaminación - Asegurarse de que el paquete para preparar el campo estéril esta limpio y seco. - Colocar campo estéril: abrir paño estéril con la punta de los dedos tocando sólo las esquinas. - Colocar bata, mascarilla y guantes (todo estéril). - Colocar los elementos estériles a utilizar en el campo siguiendo el orden a utilizar. - Poner pinzas estériles para coger gasas, compresas, etc. OBSERVACIONES: - Evitar derramar líquidos sobre el campo porque puede favorecer la penetrabilidad de gérmenes. - Todo campo estéril deja de serlo cuando se desatiende. - Mantener cerradas las puertas y los movimientos reducidos al mínimo, en las zonas en las que se ejecuten procedimientos estériles. - No montar un campo estéril antes de la hora prevista para su uso. * COMO PONERSE GUANTES ESTERILES:


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- Rompa el papel que envuelve los guantes, saque la bolsa que trae en su interior y déjela sobre la mesa fuera del campo estéril. - Abra la bolsa como las hojas de un libro y deje al descubierto los guantes. - No toque nada con la mano; observe que los guantes traen doblada la parte inferior (lo que corresponderá a su muñeca) que quedará próxima a usted. - Póngase el guante de la mano derecha: Cogiéndolo sólo por la parte doblada, con la mano izquierda, introducir la otra mano en el mismo. - Póngase el guante de la mano izquierda: Ayudándose de los dedos de la mano enguantada, que puede meter por debajo del doblez el guante que pone, meta la otra mano en el mismo. * MANEJO DEL MATERIAL ESTÉRIL: El campo estéril siempre ha de estar lo más lejos posible. Al ir depositando el material en el campo estéril lo haremos con suma precaución, es decir, separaremos las manos del cuerpo, abriremos el paquete y tiraremos el material en el campo estéril. Si se nos cayera el paquete tocado en el campo estéril deberíamos de volver a preparar el campo y utilizar dicho material como material limpio o volverlo a esterilizar. * DONDE GUARDAR EL MATERIAL ESTERIL: El material debe ser de uso exclusivo y siempre que sea posible desechable. Debe guardarse en un lugar específicamente destinado para ello, una zona del armario, protegido del polvo y de la humedad, alejado de cualquier fuente de calor (radiador, sol, etc.) a ser posible en la misma habitación donde va a manipularlo. Recuerde que tiene fecha de caducidad y que ha de ir utilizando aquel que esté más próximo a caducar y desechar aquel que no conserve íntegro el envase. CANALIZACIÓN DE VÍAS VENOSAS CENTRALES 1. DEFINICIÓN Punción de una vena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palpar pero sí localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatómicas óseas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro. 2. INDICACIONES - Dificultad o imposibilidad o para canalizar un acceso periférico. - Necesidad de infusión de fármacos irritantes, tóxicos, vasoactivos o soluciones hiperosmolares


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(nutrición parenteral). - Monitorización hemodinámica (monitoreo invasivo de presión arterial, PVC y gasto cardíaco). 3. CONTRAINDICACIONES - Diátesis hemorrágica severa, alteraciones de la coagulación. - Infección local en el punto de punción. - Trombosis del vaso elegido. 4. MATERIAL - Lavado de manos. - Bata, mascarilla, guantes, paños, gasas y gorro estériles. - Antiséptico local (clorhexidina al 2 ó 4%). - Anestésico local (lidocaína 2%). - Jeringas de plástico (1, 5 y 10 ml), aguja intramuscular y hoja de bisturí. - Catéter umbilical arterial No. 3,5 y venoso No. 5 F ó 4 F. - Catéter central venoso de 4F x 5 ó 8 cm. - Trócar, guía metálica y dilatador. - Sutura y apósito. 5. RECOMENDACIONES GENERALES La cateterización venosa central debe realizarse únicamente cuando los beneficios potenciales superen claramente los riesgos inherentes al procedimiento. Ha de realizarse por personal entrenado, con conocimientos de la anatomía, la técnica, las complicaciones potenciales y que estén familiarizados con el utillaje así como con los tipos de catéteres, tamaños, longitud y puntos de inserción más idóneos. La conexión del espacio intravascular con el exterior nos obliga a trabajar con la máxima asepsia. Siempre que la situación lo permita, debemos desinfectar la piel con clorhexidina. Para el territorio de la vena cava superior, la posición declive (≥ 30°) facilita la punción y disminuye el riesgo de embolia gaseosa. Infiltrar el sitio de punción con anestésico local. • Técnica de Seldinger: - Desde la entrada en la piel, mantener la aspiración con la jeringa. - Una vez localizado el vaso, retirar la jeringa, manteniendo siempre la aguja inmóvil hasta introducir la guía. Nunca forzar la introducción de ésta ni del catéter. - Introducir la guía metálica a través de la aguja y retirar la aguja. - Practicar una pequeña incisión cutánea para introducir y retirar el dilatador a través de la guía metálica.


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- Introducir el catéter venoso central a través de la guía - Retirar la guía metálica. - Para evitar la embolia gaseosa, mantener permanentemente ocluida la luz de catéter. Para colocación de catéteres umbilicales : Medir la distancia hombro-ombligo. Existen unas tablas (tablas 1 y 2) que nos darán la longitud de los catéteres arteriales y venosos, ésta dependerá de la distancia del hombro al ombligo. Es útil sumar la longitud del muñón umbilical a la longitud del catéter.

Tabla 1. Distancia a introducir catéter arterial umbilical


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Tabla 2. Distancia a introducir catéter umbilical venoso Colocar el campo estéril alrededor del ombligo, dejando expuestos los pies y la cabeza. Atar un fragmento de cinta umbilical alrededor de la base del cordón, lo bastante ajustada como para minimizar la pérdida de sangre pero lo suficientemente floja como para poder introducir con facilidad el catéter a través del vaso. Cortar el exceso de cordón umbilical con tijeras o bisturí, dejar un muñón de 1cm. Por lo general el bisturí permite un corte más limpio, de modo que resulta más fácil visualizar los vasos. Mantener el cordón umbilical erecto y estable, se puede utilizar el mosquito curvo o la pinza de Adson. Emplear la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y dilatar la arteria umbilical. Primero se coloca una rama de la pinza y después se usan ambas ramas para dilatarla con suavidad. Luego de la visualización de las arterias y vena; se procede a dilatar e insertar previa asepsia catéter arterial No. 3,5 F y venoso No. 4F ó 5 F. Una vez que la arteria / vena esté lo suficientemente dilatada, introducir el catéter hasta la longitud apropiada. El catéter arterial se coloca de dos maneras. En el llamado “cateterismo bajo” la punta del catéter se localiza por debajo del nivel de L3 o L4. En el “cateterismo alto” la punta se localiza por arriba del diafragma en el nivel de D6 a D9 (Imagen 1).


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Imagen 1. Posición del catéter umbilical arterial La posición correcta para el catéter venoso es con la punta del catéter a 0,5-1cm por arriba del diafragma (Imagen 2).

Imagen 2. Posición catéter umbilical venoso La posición suele ser determinada por cada unidad . La posición alta se asocia con hipertensión y un mayor riesgo de hemorragia intraventricular. La posición baja ha sido asociada con más


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episodios de vaso espasmo de las extremidades inferiores. Cuando el catéter está introducido, la enfermera realizará un lavado de manos se colocará guantes estériles y conectará el catéter al equipo de perfusión y regulará el ritmo de perfusión. Colocará el esparadrapo en forma de puente sujetando el catéter. Con esta fijación podemos observar el cordón umbilical, realizar los cuidados habituales y favorecer su secado. Otra fijación habitual es asegurar el catéter umbilical con esparadrapo y se fija a la base del ombligo con sutura de seda de 3/0 (Imagen 3).

6. CONTROL DE LA POSICIÓN Y FIJACIÓN Tras la colocación del catéter son necesarias algunas maniobras para confirmar la correcta posición del mismo: - Reflujo de sangre → maniobra inmediata que asegura la situación intravascular. - Control radiológico. La fijación debe ser rigurosa y cuidadosa. Se hará lo más cerca posible del orificio cutáneo de entrada. En el caso de los catéteres umbilicales se hará con seda No 3 -0 ó 4-0. 7. COMPLICACIONES La incidencia oscila entre 8 y 15% de todos los intentos en situación de emergencia. a) Ligadas a la punción:


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- Fallo en la canalización (5-10%). - Neumotórax (1-6%). Puede aparecer de inmediato o retrasarse más de 48 horas. - Punción arterial: sobre todo en la punción de la yugular por vía posterior. - Punción del conducto torácico. - Embolia gaseosa. - Lesiones nerviosas. b) Ligadas al catéter: - Perforación. - Trayectos aberrantes: sospechar ante ausencia de reflujo, infusión lenta . Confirmación radiológica. - Complicaciones sépticas. - Trombosis. -- Arritmias. - Disfunción. - Miscelánea: rotura catéter, extravasación, desalojamiento, erosión cutánea, migración de la punta, embolismo aéreo, flebitis no infecciosa. 8. VÍAS DE ABORDAJE

VÍA VENOSA YUGULAR INTERNA

Se prefiere la vena yugular interna derecha ya que presenta una anatomía más predecible y mayor porcentaje de éxitos que la izquierda. Topografía: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situación posterolateral en relación a la carótida interna. La principal referencia es el triángulo de Sédillot, formado por los dos vientres del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula. Posición del paciente: decúbito supino y Trendelenburg. Existen tres posibles accesos: • Vía anterior: punto de punción en la intersección de una línea horizontal que pasa por el borde superior del cartílago tiroides y una línea vertical delimitada por el borde anterior del ECM. Dirigir la aguja con un ángulo de 50º hacia abajo, atrás y afuera, tangente a la cara posterior del ECM. • Vía media: desde el vértice de triángulo de Sédillot, palpar el latido carotídeo y puncionar 1-2 cm lateral, dirigiendo la aguja con 45º hacia la mamila homolateral. • Vía posterior: a dos traveses de dedo sobre la clavícula, puncionar en el borde posterior del vientre posterior del ECM dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal.


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VÍA VENOSA SUBCLAVIA Topografía: recorre un trayecto por debajo de la clavícula, por encima de la 1ª costilla, delante de la arteria subclavia. Facilita la localización la tracción del brazo del lado a puncionar en dirección caudal. Posición del paciente: decúbito supino y Trendelenburg, con los brazos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto al de la punción. Punto de punción: 1 cm por debajo del borde inferior de la clavícula en la unión del tercio externo con el medio. Dirigir la aguja en dirección a la fosita supraesternal. VÍA VENOSA FEMORAL Elección en caso de urgencia o reanimación cardiopulmonar. Topografía: trazar una línea imaginaria desde la espina iliaca anterosuperior a la sínfisis púbica. La arteria femoral se encuentra en la unión del tercio medio e interno y la vena queda 1-2 cm medial a la arteria. Posición del paciente: decúbito supino y con la extremidad inferior extendida y en discreta abducción de cadera. Punto de punción: 1 cm por dentro de la arteria y dos traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal, dirigiendo la aguja hacia arriba con un ángulo de 45º. VENA BASÍLICA Punción en la flexura del codo con el brazo en abducción. Especial indicación en casos de alteraciones de la coagulación y en pacientes que toleran mal el Trendelenburg.

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

No aplica

EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

No aplican

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA )


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Ver en generalidades y definición.

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Mantener el catéter centra y umbilical en condiciones óptimas de asepsia y funcionamiento.

Utilizar siempre guantes estériles en la manipulación de las conexiones, administración de medicamentos, extracciones de sangre.

Observar cualquier anomalía. Comprobar el correcto funcionamiento del catéter y equipo de infusión.

Siempre se pinzará la luz del catéter en las desconexiones del equipo de infusión.

Realizar las curas habituales del cordón umbilical. Valorar el estado de la piel alrededor del muñón umbilical.

Examinar periódicamente la espalda, glúteos y extremidades inferiores y superiores vigilando la coloración.

Para evitar complicaciones retiraremos los catéteres umbilicales lo antes posible.

Se retirará el catéter con las máximas condiciones de asepsia y lentamente 1cm cada 3 minutos para evitar la hemorragia.

V. PLAN DE MANEJO FARMACOLÓGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS

No aplica.

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES

No aplica.

VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO

Aunque el cateterismo umbilical es un procedimiento relativamente seguro puede haber complicaciones severas entre el 2-10% de los casos. CATETERISMO ARTERIAL Hemorragia. Mantener bien sujeta la cinta umbilical. Controlar las conexiones. Infección. Minimizar el riesgo de infección aplicando una técnica estéril estricta y no hacer avanzar nunca un catéter que ya ha sido colocado. Embolia / Trombosis renal. Puede haber trombosis o infarto. El vaso espasmo puede provocar la pérdida de una extremidad. La hipertensión es una complicación de largo plazo causada por estenosis de la arteria renal como consecuencia de la colocación incorrecta del catéter cerca de las arterias renales. Isquemia: mesentérica, medular espinal o de extremidades.


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CATETERISMO VENOSO. Hemorragia. Mantener bien sujeta la cinta umbilical y el equipo de infusión conectado con el catéter. Infección. Minimizar el riesgo de infección aplicando estrictamente una técnica estéril en la inserción y en los cuidados. Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire en el extremo del catéter. Un catéter que no funciona debe ser retirado. Jamás se debe intentar arrastrar por lavado coágulos del extremo del catéter. La embolia gaseosa puede presentarse en el momento de extraer el catéter cuando el lactante genera suficiente presión intratorácica negativa (ej: durante el llanto). Ocluya la vena de inmediato, mediante el ajuste de un punto de sutura en bolsa de tabaco, o la aplicación de presión sobre el ombligo o en un punto justo cefálico al mismo. Necrosis hepática. El enclavamiento del catéter en el hígado se debe sospechar si se encuentra resistencia y no se puede hacer avanzar el catéter la distancia deseada o se detecta movimiento en el catéter “de arriba abajo” y porque no se consigue el retorno libre de la sangre. En ese caso, retirar el catéter hasta una posición en la que la sangre pueda aspirarse libremente. En caso de colocación de urgencia se debe avanzar el catéter solo 3cm (simplemente hasta que se observe retorno de sangre) para evitar la infusión hepática Arritmias cardiacas. Las arritmias cardiacas en general son provocadas por un catéter que es introducido demasiado lejos y está irritando el corazón. Hipertensión portal. La hipertensión portal es causada por un catéter ubicado en el sistema porta. No permitir que el catéter permanezca en el sistema porta. Para corregir esto se pueden tomar dos medidas: 1) Tratar de inyectar suero a medida que se hace avanzar el catéter, a veces esto facilita el pasaje del catéter a través del conducto venoso. 2) Introducir otro catéter (de menor calibre, 3,5F) a través de la misma abertura. En ocasiones esto permite que el catéter atraviese el conducto venoso mientras el otro ingresa en el sistema porta. Después se retira el ubicado en el sistema porta.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE

No aplica.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA

- Se realizaron medidas de asepsia y antisepsia para la colocación , mantenimiento y retiro de catéteres - Se utilizó clorhexidina para la asepsia - Se realizó medida indirecta distancia hombro- ombligo para la inserción del catéter umbilical y


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correlación con tabla - Se verificó posición del catéter por medio de Rx - Se realizó curación del catéter con técnica aséptica - El paso de catéter central lo realiza cirugia pediátrica

X. ANEXOS

Resumen Recomendaciones para la prevención de infecciones intravasculares relacionadas a catéter, Año 2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. CDC. Resumen de las recomendaciones Educación, entrenamiento y equipo de salud: 1. Educar al personal de la salud sobre las indicaciones para el uso de los catéteres vasculares, procedimiento de inserción y cuidado y las medidas de control de infecciones apropiadas para prevenir las infecciones relacionadas a catéter. Categoría IA 2. Evaluar periódicamente el conocimiento y el cumplimiento de las recomendaciones para el manejo de los catéteres de todo el personal que los coloca y los cuida. Categoría IA 3. Designar solo personal entrenado que demuestre competencias para la colocación y cuidado de los catéteres periféricos y centrales. Categoría IA 4. Asegurar el nivel adecuado del personal de enfermería. Estudios observacionales sugieren si se retira personal de enfermería en una proporción elevada o si la razón paciente enfermera es elevada, esto se relaciona con bacteriemias asociadas a catéter en terapia intensiva donde el personal de enfermería asiste a pacientes con catéteres venosos centrales. Categoría IB Selección del catéter y sitio de colocación Recomendaciones para los catéteres periféricos y de media línea 1. En adultos, colocar el catéter en las extremidades superiores. Reemplazar el catéter colocado en las extremidades inferiores lo más pronto posible. Categoría II 2. En pacientes pediátricos, se pueden utilizar como sitio de inserción de catéteres las extremidades inferiores, las extremidades superiores o el cuero cabelludo (en neonatos o niños


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pequeños). Categoría II 3. Seleccionar los catéteres considerando el propósito y duración de uso, complicaciones infeccionas y no infecciosas (ejemplo: flebitis e infiltración) y experiencia del operador. Categoría IB 4. Evitar el uso de agujas de metal para la administración de fluidos y medicación que pueda causar necrosis de tejidos, si ocurre extravasación. Categoría IA. 5. Utilizar catéteres de media línea o catéteres centrales de inserción periférica (PICC), en lugar de catéteres periféricos, cuando la duración de la terapia endovenosa tiene posibilidad de exceder los 6 días. Categoría II 6. Evaluar el sitio de inserción del catéter diariamente por medio de la palpación a través del apósito, para detectar sensibilidad y mediante la inspección si se utiliza un apósito transparente. Las gasas o apósitos opacos no se deberían remover si el paciente no tiene signos clínicos de infección. Si el paciente tiene sensibilidad local u otros signos de posible bacteriemia, se debería remover el apósito opaco e inspeccionar visualmente el sitio de inserción. Categoría II 7. Remover los catéteres periféricos si el paciente desarrolla signos de flebitis (calor, sensibilidad, eritema o cordón venoso palpable), infección o mal funcionamiento del catéter. Categoría IB Catéteres venosos centrales 1. Considerar los riesgos y beneficios de colocar un acceso vascular según las recomendaciones para reducir el riesgo de infección y los riesgos de complicaciones mecánicas, (como neumotórax, punción de arteria subclavia, laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotórax, trombosis, embolismo aéreo y desplazamiento del catéter. Categoría IA 2. En pacientes adultos evitar el uso de la vena femoral. Categoría 1A 3. En pacientes adultos, utilizar la vena subclavia, en lugar de la vena yugular o femoral, para minimizar el riesgo de infección para los catéteres centrales no tunelizados. Categoría IB 4. No hay recomendaciones para seleccionar el mejor sitio de inserción de un catéter venoso central tunelizado para disminuir el riesgo de infección. TEMA NO RESUELTO 5. Evitar la vena subclavia en los pacientes en hemodiálisis y pacientes con enfermedad renal avanzada, para evitar la estenosis de la misma. Categoría IA 6. Para los pacientes con falla renal crónica utilizar una fistula o injerto en lugar de un catéter permanente para diálisis. Categoría 1A


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7. Utilizar ultrasonido como guía para colocar un catéter venoso central para reducir el número de intentos de colocación y complicaciones mecánicas, si esta tecnología está disponible. Esto solo debería ser utilizado por personal entrenado en esta técnica. Categoría 1B 8. Utilizar un catéter central con el menor número posible de puertos o lúmenes para el manejo del paciente. Categoría IB 9. No se puede realizar recomendaciones sobre el uso de un lumen exclusivo para la nutrición parenteral. TEMA NO RESUELTO 10. Retirar prontamente cualquier catéter intravascular si ya no es necesario. Categoría IA 11. Cuando no se puede asegurar la técnica aséptica durante la colocación (ejemplo: catéteres colocados durante una emergencia) reemplazarlos lo más pronto posible, por ejemplo: dentro de las 48 hs. Categoría IB Higiene de manos y técnica aséptica 1. Realizar la higiene de manos, mediante el lavado con un jabón convencional y agua o con solución alcohólica. La higiene se debería realizar antes y después de palpar el sitio de inserción como así también antes y después de colocar, reemplazar, acceder o curar un catéter intravascular. La palpación del sitio de inserción no se debería realizar luego de la aplicación del antiséptico, a menos que se mantenga la técnica aséptica. Categoría IB 2. Mantener la técnica aséptica para la colocación y cuidado de los catéteres intravasculares. Categoría IB 3. Utilizar guantes limpios, en lugar de guantes estériles, para la colocación de catéteres periféricos, si el sitio de acceso no se toca luego de la aplicación del antiséptico sobre la piel. Categoría IC 4. Se deberían utilizar guantes estériles para la colocación de los catéteres arteriales, centrales y de media línea. Categoría IA 5. Utilizar guantes estériles nuevos, antes de manipular un nuevo catéter cuando se cambia bajo cuerda. Categoría II 6. Colocarse guantes estériles o no estériles para cambiar la curación de un acceso vascular. Categoría IC Precauciones de máxima barrera estéril 1. Utilizar precauciones de máximas barreras estériles, incluyendo uso de gorro, cubreboca,


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túnica estéril, guantes estériles y amplios campos estériles para la colocación de catéteres venosos centrales, PICC o cambio bajo cuerda. Categoría IB 2. Durante la colocación de los catéteres de arteria pulmonar usar funda estéril. Categoría IB Preparación de la piel 1. Preparar la piel con un antiséptico (alcohol al 70%, tintura de iodo o solución de gluconato de clorhexidina) antes de la colocación de un catéter periférico. Categoría IB 2. Preparar la piel con una concentración de gluconato de clorhexidina alcohólica mayor a 0,5% (Ej: 2%) antes de insertar cvc o catéter arterial periférico y durante el cambio de apósito. Solo en caso de contraindicación de clorhexidina, la tintura de iodo, el yodóforo o alcohol 70% pueden ser usados como alternativa. Categoría IA 3. No se pueden realizar comparaciones entre el uso de preparaciones de clorhexidina con alcohol y iodopovidona con alcohol para la preparación de la piel para catéteres periféricos. TEMA NO RESUELTO 4. No hay recomendación para el uso seguro y eficaz de clorhexidina en niños menores de 2 meses. TEMA NO RESUELTO 5. Se debe permitir que el antiséptico seque, de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, antes de colocar el catéter. Categoría IB Régimen de curación del sitio de inserción 1. La curación del sitio de inserción del catéter se puede realizar con gasa estéril o con un apósito transparente estéril semipermeable. Categoría IA 2. Si el paciente tiene diaforesis, sangra el sitio de punción o presenta humedad, utilizar una gasa hasta que esto se resuelva. Categoría II 3. Reemplazar la curación cuando se observe sucia, mojada o despegada. Categoría IB 4. No utilizar cremas con antibióticos o ungüentos en el sitio de punción, excepto para catéteres de diálisis, ya que pueden favorecer las infecciones fúngicas y resistencia antimicrobiana. Categoría IB 5. No sumergir el catéter o el sitio de inserción del catéter. El baño se debería realizar solo si se toman las precauciones para reducir el riesgo de introducir microorganismos en el catéter (Ejemplo: si el catéter y conexiones se protegen con un cobertor impermeable durante el baño). Categoría IB


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6. Reemplazar la curación de los catéteres centrales de corta permanencia cada 2 días si se usa gasa. Categoría II 7. Reemplazar la curación de los catéteres centrales de corta permanencia cada 7 días si se utiliza un apósito transparente, con excepción de los pacientes pediátricos (en los cuales el riesgo de perder el catéter sobrepasa los beneficios de la curación). Categoría IB 8. Reemplazar la curación de los catéteres tunelizados o implantables no más frecuentemente que una vez por semana (a menos que el apósito este sucio o despegado), hasta que el sitio esté cicatrizado. Categoría II 9. No hay recomendación sobre la necesidad de realizar curación sobre el sitio de salida de un catéter de larga permanencia y de un catéter venoso central tunelizado una vez cicatrizado. TEMA NO RESUELTO 10. Asegurar que los productos para el cuidado del sitio del catéter sean compatibles con el material del catéter. Categoría IB 11. Usar funda estéril para proteger los catéteres de arteria pulmonar durante la colocación. Categoría IB 12. Utilizar apósitos impregnados con clorhexidina para los catéteres de corta permanencia en pacientes mayores de 2 meses de edad, si las tasas de bacteriemias no disminuyen a pesar de la adherencia a las medidas básica de prevención, incluyendo educación, entrenamiento y uso de clorhexidina como antiséptico. Categoría IB 13. Monitorear visualmente los sitios de inserción de los catéteres cuando se cambia el apósito o mediante la palpación a través de un apósito intacto, dependiendo de la situación clínica de cada paciente. Si el paciente tiene sensibilidad en el sitio de inserción, fiebre sin un foco claro u otra manifestación que sugiere infección local o bacteriemia, se debería remover el apósito para permitir la observación del sitio. Categoría IB 14. Alentar a los pacientes a comunicar a los trabajadores de la salud cualquier cambio en el sitio de inserción de sus catéteres o cualquier incomodidad. Categoría II Higiene del paciente 1. Utilizar clorhexidina al 2% para el baño diario del paciente para reducir las bacteriemias relacionadas a catéter. Categoría II Dispositivos de seguridad para el catéter 1. Utilizar dispositivos que no requieren sutura para reducir el riesgo de infección. Categoría II


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Catéteres impregnados con antimicrobianos/antisépticos 1. Utilizar catéteres venosos centrales impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata o minociclina/rifampicina en pacientes en los que se espera que el catéter permanezca colocado por más de 5 días, si la tasa de bacteriemias no disminuye luego de la implementación de estrategias multimodales para reducirlas. Una estrategia multimodal debería incluir al menos los siguientes tres componentes: educación del personal que coloca y cuida los catéteres, uso de precauciones de barreras máximas estériles, y antisepsia de la piel con una preparación de clorhexidina alcohólica al 0,5% (Ej. 2%) durante la colocación del catéter. Categoría IA Profilaxis antibiótica sistémica 1. No administrar en forma rutinaria profilaxis antibiótica sistémica antes de la colocación del catéter o durante el uso de un catéter intravascular para prevenir la colonización del catéter o bacteriemia. Categoría IB Antibiótico/Antisépticos en forma en ungüento 1. Utilizar ungüentos con iodopovidona o con bacitracina/gramicidina/polimixina B en el sitio de inserción del catéter de hemodiálisis luego de la colocación del mismo y al finalizar la sesión de diálisis solo si el ungüento no interactúa con el material del catéter de hemodiálisis. Categoría IB Profilaxis antibiótica por lock, profilaxis antimicrobiana del catéter por bolo o lock 1. Utilizar profilaxis antimicrobiana por lock en pacientes con catéteres de larga permanencia con historia de múltiples episodios de bacteriemias a pesar de la adherencia máxima a la técnica aséptica. Categoría II Anticoagulantes 1. No utilizar rutinariamente terapia de anticoagulantes para reducir el riesgo de bacteriemias asociadas a catéter en la población de pacientes en general. Categoría II. Reemplazo de catéteres periféricos y de media línea 1. No hay necesidad de reemplazar los catéteres periféricos más frecuentemente que cada 72-96 horas para reducir el riesgo de infección y flebitis en pacientes adultos. Categoría IB 2. No se pueden realizar recomendaciones sobre el reemplazo de catéteres periféricos en adultos; solo cuando está indicado clínicamente. TEMA NO RESUELTO 3. Reemplazar los catéteres periféricos en niños solo cuando este indicado clínicamente. Categoría IB.


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4. Reemplazar los catéteres de media línea solo cuando se determinen indicaciones específicas. Categoría II. Reemplazo de los catéteres venosos centrales, incluyendo los PICC y catéteres de hemodiálisis 1. No reemplazar rutinariamente los catéteres venosos centrales, PICC y catéteres de hemodiálisis o catéteres de arteria pulmonar para prevenir las infecciones relacionadas a catéter. Categoría IB 2. No retirar los catéteres venosos centrales o PICC solo teniendo en cuenta la aparición de fiebre en el paciente. El juicio clínico debe evaluar la remoción apropiada, teniendo en cuenta si se evidencia infección en otro lugar o si se sospecha que la causa de la fiebre no es infecciosa. Categoría II 3. No recambiar rutinariamente los catéteres no tunelizados bajo cuerda para prevenir infecciones. Categoría IB. 4. No utilizar cuerda de piano para cambiar los catéteres no tunelizados sospechados de infección. Categoría IB. 5. Utilizar cuerda de piano para reemplazar un catéter no tunelizado si no funciona adecuadamente si no se evidencia infección. Categoría IB. 6. Utilizar un nuevo par de guantes estériles antes de manipular un nuevo catéter cuando se cambia bajo cuerda. Categoría II. Catéteres umbilicales 1. Retirar y no recolocar el catéter arterial umbilical en caso de aparecer signos de bacteriemia, insuficiencia vascular en las extremidades inferiores o trombosis. Categoría II 2. Retirar y no recolocar el catéter venoso umbilical en caso de aparecer signos de bacteriemia o trombosis. Categoría II 3. No se pueden hacer recomendaciones sobre el tratamiento con antibióticos a través del catéter venoso central sospechado de infección. TEMA NO RESUELTO 4. Limpiar el sitio de inserción con un antiséptico antes de colocar el catéter. No utilizar tintura de iodo debido al efecto nocivo que puede producir en la tiroides de los neonatos. Categoría IB 5. No utilizar ungüentos antimicrobianos tópicos o cremas en el sitio de inserción del catéter ya que pueden favorecer las infecciones fúngicas y la resistencia antimicrobiana. Categoría IA


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6. Adicionar bajas dosis de heparina (0.25-1.0 U/ml) en el líquido de infusión del catéter arterial. Categoría IB. 7. Retirar tan pronto como sea posible los catéteres umbilicales o en caso de que aparezcan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores. En lo posible el catéter arterial no debe permanecer colocado por más de 5 días. Categoría II 8. Retirar tan pronto como sea posible el catéter venoso umbilical. Puede ser utilizado hasta 14 días si se lo manipula en forma aséptica. Categoría II 9. Un catéter umbilical podría ser reemplazado si funciona mal, y no hay otra indicación para retirarlo, y la duración total de la cateterización no excede los 5 días para el catéter umbilical arterial o 14 días para el catéter umbilical venoso. Categoría II Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de medición de presión en pacientes adultos y pediátricos 1. En adultos, para reducción del riesgo de infección, utilizar la arteria radial, braquial o pedia dorsal en lugar de la arteria femoral o axilar.Categoría IB 2. En niños la arteria braquial no debería utilizarse. La arteria radial, pedia dorsal y tibial posterior son preferibles a la femoral o axilar como sitio de inserción. Categoría II 3. Para la colocación de un catéter arterial periférico se deberían utilizar mínimamente: gorro, tapaboca, guantes estériles y una pequeña compresa o campo fenestrado estéril. Categoría IB 4. Durante la colocación del catéter arterial axilar y femoral, utilizar precauciones de máximas barreras estériles. Categoría II 5. Reemplazar los catéteres arteriales solo cuando existe indicación clínica. Categoría II. 6. Retirar el catéter arterial lo más pronto posible y no mantenerlo más de lo necesario. Categoría II 7. Utilizar transductores descartables en lugar de reusables cuando es posible. Categoría IB 8. No efectuar recambio rutinario de los catéteres arteriales periféricos para evitar infecciones asociadas a catéter. Categoría II 9. Reemplazar los transductores descartables o reusables cada 96 horas. Reemplazar los otros componentes del sistema (incluyendo todos los componentes del sistema como tubuladuras y soluciones de infusión continua) en el momento del reemplazo del transductor. Categoría IB 10. Mantener estériles todos los componentes del sistema del monitoreo de presión (incluyendo


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dispositivos de calibración y solución a influir). Categoría IA 11. Minimizar el número de manipulaciones y aperturas al sistema de monitoreo. Usar un sistema de medición de presiones cerrado (ejemplo: infusión continua) en lugar de un sistema abierto (ejemplo: uno que requiere jeringa y llave de 3 vías) para mantener las permeabilidad de los catéteres de monitoreo de presión. Categoría II 12. Cuando se accede al sistema de monitoreo de presión a través del diafragma, en lugar de la llave de tres vías, limpiar el diafragma con técnica aséptica antes de acceder al sistema. Categoría IA. 13. No administrar soluciones que contengan dextrosa o nutrición parenteral a través del circuito de monitoreo de presión. Categoría IA 14. Esterilizar los transductores reusables de acuerdo a las instrucciones del fabricante entre diferentes pacientes si no es posible el uso de descartables. Categoría IA Reemplazado de los sets de administración 1. En pacientes que no reciben sangre, productos derivados de la sangre y emulsiones lipídicas, reemplazar el sistema de administración, incluyendo las tubuladuras y dispositivos, no más frecuentemente que a intervalos de 96 horas [177] pero al menos cada 7 días. Categoría IA 2. No se pueden hacer recomendaciones sobre la frecuencia de reemplazo de los sets de administración utilizados en forma intermitente. TEMA NO RESUELTO 3. No se pueden hacer recomendaciones sobre la frecuencia del reemplazo de las agujas para acceder al puerto de un acceso implantable. TEMA NO RESUELTO 4. Reemplazar las tabuladoras para administrar sangre, productos derivados de la sangre o emulsiones lipídicas (aquellas combinadas con aminoácidos y glucosa en una mezcla 3 en 1 o en infusión separada) dentro de las 24 horas de comenzada la infusión. Categoría IB 5. Las tubuladuras usadas para infusiones de propofol se deben recambiar cada 6-12 horas (cuando se cambia el sachet) de acuerdo a las recomendaciones del fabricante. Categoría IA 6. No se pueden hacer recomendaciones sobre el tiempo de permanencia de la aguja en el puerto de un catéter implantable. TEMA NO RESUELTO Sistemas sin uso de agujas 1. Cambiar los componentes sin aguja tan frecuentemente como los sets de administración. No hay beneficio en cambiarlos más frecuentemente que cada 72 horas. categoría II


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2. Cambiar los tapones/conectores no antes de las 72 hs o de acuerdo a las recomendaciones del fabricante para los propósitos de reducir las tasas de infección. Categoría II 3. Asegurar que todos los componentes del sistema sean compatibles para evitar desconexiones y pérdidas. Categoría II 4. Minimizar el riesgo de contaminación mediante la limpieza de los conectores con solución antiséptica (clorhexidina ó alcohol al 70%) antes de acceder al sistema y hacerlo solo con accesorios estériles. Categoría IA 5. Utilizar un sistema sin aguja para acceder a la tubuladura. Categoría IC. 6. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible la válvula de apertura con tabique en lugar de las válvulas mecánicas, porque incrementan el riesgo de infección. Categoría II Mejoramiento 1. Utilizar en la institución iniciativas específicas colaborativas basadas en el mejoramiento utilizando estrategias multifacéticas: “bundle” o “paquete de medidas” para mejorar el cumplimiento de las prácticas recomendadas basadas en la evidencia. Categoría IB. Tabla 1. Catéteres utilizados para acceso venoso y arterial.


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XI. BIBLIOGRAFÍA

1. MacDonald M, Seshia M, et al. Avery´s Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6ª edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pág 40 , 459. 2. Klaus MH, Fanaroff AA . Care of the high.risk neonato . 5ª ed. W B Saunders Company, Philadelphia, 2001; 243-276. 3. O Grady Naomi, Alexander M et al. Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. CDC 4. Lorente L, Jimenez A, Iribarren JL, Jimenez JJ, Martin MM, Mora ML. The micro-organism responsible for central venous catheter related bloodstream infection depends on catheter site.


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