皮膚特異疹を呈した急性骨髄性白血病の 3例

菅 慶子１）２）４）佐藤 孝２） 櫻井 英一２）４） 赤坂季代美２）４）

石田 陽治３） 赤坂 俊英４） 増田 友之２）

要 旨

急性骨髄性白血病での皮膚特異疹を生じた 3例について検討した．症例 1は 73 歳，男性で，顔面，体幹，肩，ソケイ部に爪甲大から米粒大までの充実性紅色小結節，浸潤性紅斑を多数認めた．症例 2は 74 歳，女性で，躯幹に痒みを伴う拇指頭大までの類円形で軽い浸潤を伴う褐紅色斑を多数認めた．症例 3は 27 歳，女性で，急性骨髄性白血病の治療後，骨髄は寛解状態を維持していたが，経過観察中に頭頂部の皮膚腫瘤を認めた．皮膚生検を行ったところ，いずれの症例でも浸潤する腫瘍細胞はmyeloperoxidase，CD68 陽性であった．症例 1，2では，骨髄検査により急性骨髄性白血病の存在が明らかになった．症例 3は白血病の髄外性の再発と考えられた．症例 1，2では化学療法により皮疹の消失を認め，症例 3では放射線照射により腫瘤は縮小した．皮膚特異疹の出現は白血病発見の契機となったり，髄外性の再発を診断する上で重要であった．

はじめに

白血病に伴う皮膚病変には皮膚に直接白血病細胞が浸潤，増殖して生じる特異疹と白血病細胞の増殖を示さない炎症性，中毒性あるいはアレルギー性に二次的に生じる非特異疹がある．今回われわれは皮膚特異疹により発見された急性骨髄性白血病の 2例，並びに急性骨髄性白血病の治療後経過観察中に特異疹を呈し，髄外性の再発を認めた 1例を経験した．皮膚特異疹の性状について検討した．

症例 1

患 者：73 歳，男性．初 診：2004 年 5 月．既往歴：虫垂炎（28 歳時），大腸ポリープ（64 歳時ポリペクトミー），脳梗塞（65 歳 内服加療中），白内障（73 歳 右眼手術）．家族歴：母：肝臓癌，糖尿病．弟：大腸腫瘍．現病歴：2004 年 3 月頃，胸腹部及び両上肢に直径 5mm大の紅色膨疹様皮疹に気付いたが無症状のため放置していた．健康診断の際に皮膚科受診を勧められ近医を受診．悪性リンパ腫を疑われ岩手医大を紹介され受診した．初診時現症：顔面，体幹，肩，ソケイ部に爪甲大から米粒大までの充実性紅色小結節，浸潤性紅斑を多数散在性に認めた（図 1a，b）．触診上，紅斑は比較的弾性硬であった．頸部，腋窩部，ソケイ部のリンパ節の腫脹はみられなかった．病理組織所見：胸部の紅色小結節より皮膚生検を行った．HE染色では真皮に類円形の大型異型細胞がびまん性に浸潤しており，明瞭な核小体を有するものも散見された（図 1c）．一部の異型細胞は naphtholASD chloroacetate esterase 染色が陽性だった．免疫染色では異型細胞はCD68，myeloperoxidase が陽性であった（図 1d）．cCD3，CD4，CD5，CD8，CD20，CD30，CD45RO，CD56，CD79a は陰性だった（表1）．以上より異型細胞は骨髄球系の細胞と考えられた．入院時検査末梢血：RBC 4.35×106�µl，WBC 6.38×103�µl

（blast 63％），Hb 13.1g�dl，Ht 39.4％，plt 70×103�µl.血 液 生 化 学：TP 6.6g�dl，Alb 4.0g�dl，Na 143mEq�L，K 3.7mEq�L，Cl 108mEq�L，BUN 16.8mg�dl，CRE 0.9mg�dl，AST 34U�L，ALT 26U�L，LDH626U�L（4，5型優位），γ-GTP 56U�L，ALP 217IU�L，Fe 112µg�dl，UIBC 146µg�dl.経 過：血液検査にて末梢血に芽球が出現していたため，血液内科に紹介し，骨髄検査を行った．骨髄は

1）菅整形外科皮膚科クリニック2）岩手医科大学医学部第 2病理3）岩手医科大学医学部血液内科4）岩手医科大学医学部皮膚科平成19年3月5日受付，平成19年12月10日掲載決定別刷請求先：（〒020―8505）盛岡市内丸 19―1 岩手医科大学医学部第 2病理 佐藤 孝

日皮会誌：118（7），1233―1239，2008（平20）

菅 慶子ほか1234

図1　症例1（a）初診時肉眼所見．顔面，躯幹，上肢に爪甲大までの紅色小結節と浸潤性紅斑を多

数認めた．（b）肉眼所見拡大像．（c）皮膚生検病理組織像．HE染色．真皮に類円形で核小体の明瞭な大型の異型細胞

がびまん性に浸潤している．（d）浸潤する異型細胞は免疫組織学的にmyeloperoxidase陽性である．（e）骨髄中に見られた芽球の細胞像．May-Giemsa染色．

過形成で有核細胞の 93％を芽球が占め，正常造血は殆ど消失していた．芽球の多くは細胞質のアズール顆粒に乏しく，myeloperoxidase，CD13，CD33 が陽性で

ありAML（M1）と診断した．皮膚病変はAML（M1）の皮膚浸潤と診断し，IDA，Ara-C 併用による緩解導入療法を開始した．体幹の皮疹は治療開始後，徐々に

白血病における皮膚特異疹 1235

表1　皮膚病変浸潤腫瘍細胞の免疫染色

症例3症例2症例1

－＋－cCD 3－－－CD 4－－－CD 5－－－CD 8－－－CD 20－－－CD 30＋＋－CD 34－－－CD 45RO－－－CD 54（ICAM-1）－－－CD 56＋＋，focal＋CD 68－－－CD 79a－－－CD106（VCAM-1）＋＋＋Myeloperoxidase

軽快して 2週間後には完全に消失した．

症例 2

患 者：74 歳，女性．初 診：2005 年 11 月．既往歴：特記すべきことなし．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2005 年 9 月頃より痒みを伴う拇指頭大までの類円形で軽い浸潤を伴う褐紅色斑が躯幹に出現した．全身に拡大してきたため近医を受診．悪性リンパ腫の疑いで岩手医大皮膚科を紹介され受診した．初診時現症：躯幹，四肢に鳩卵大までの浸潤性褐紅色斑を多数認めた（図 2a，b）．病理組織所見：胸部の褐紅色斑中央部より生検を行った．表皮直下の真皮から切除縁にかけてN�C比の高い明瞭な核小体を有した細胞がびまん性に浸潤していた．血管周囲，付属器周囲にも異型細胞の著明な浸潤を認めた（図 2c）．異型細胞は naphthol ASD chlo-roacetate esterase 陰性であったが，免疫染色では異型細胞は cCD3，CD34，myeloperoxidase が陽性であり，骨髄球系の細胞と考えられた（図 2d）（表 1）．入院時検査：末梢血：RBC 4.40×106�µl，WBC 3.15×103�µl，Hb13.8g�dl，Ht 40.9％，plt 198×103�µl.血 液 生 化 学：TP 6.8g�dl，Alb 4.6g�dl，Na 145mEq�L，K 4.0mEq�L，Cl 110mEq�L，BUN 13.1mg�dl，CRE 0.7mg�dl，AST 20U�l，ALT 21U�L，LDH263U�L，γ-GTP 16U�L，ALP 287IU�L.経 過：皮膚生検の結果からAMLの皮膚浸潤が疑

われたため血液内科に紹介し，骨髄検査を行った．骨髄は過形成で，有核細胞の 21％が芽球で占められていた．芽球は細胞化学的にmyeloperoxidase 陰性，非特異的エステラーゼ陽性でNaFで阻害された．また，CD34 に加え CD56 が陽性であった．AML（M5a）と診断し，IDA，Ara-C 併用による緩解導入療法を開始した．皮疹は治療開始後 1週間で消退し始め 2週間後に消失した．

症例 3

患 者：27 歳，女性．初 診：2005 年 9 月．既往歴：特記すべきことなし．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2002 年 5 月頃，白血球増加症（WBC 360×103�µl）を認め精査を行ったところAML（M1）と診断された．3度の寛解導入療法を行った後，2003 年 3 月弟をドナーに末梢血幹細胞移植が施行された．2005年 2 月再発．ドナーリンパ球輸注と免疫賦活剤で再度寛解に成功し，経過観察中であった．9月上旬から頭頂部に 2カ所，紅色調を呈する皮膚腫瘤が出現し，皮膚科を受診した．初診時現症：頭頂部に大豆大及び拇指頭大の紅色調を呈する皮膚腫瘤を 2カ所に認めた（図 3a）．病理組織所見：真皮から切除縁にかけて，明瞭な核小体を有した異型細胞がびまん性に浸潤していた（図3b）．免疫染色では異型細胞はCD34，CD68，myelop-eroxidase が陽性であった（図 3c，d）（表 1）．入院時検査：末梢血：RBC 3.45× 106�µl ， Hb 8.4 g�dl ， Ht31.6％，WBC 5.43×103�µl，plt 203×103�µl.血 液 生 化 学：TP 7.2g�dl，Alb 4.2g�dl，Na 140mEq�L，K 3.7mEq�L，Cl 107mEq�L，BUN 13.4mg�dl，CRE 0.6mg�dl，AST 22U�L，ALT 23U�L，LDH172U�L，γ-GTP 22U�L，ALP 395IU�L，Fe 102µg�dl，UIBC 161µg�dl.経 過：同時に行った骨髄検査では，骨髄は正形成で，白血化の像は認められなかった．寛解導入前の骨髄での芽球の性状はmyeloperoxidase，CD13，CD33，CD34 が陽性であり，皮膚に浸潤する異型細胞も同様の性状を示していた．皮膚腫瘤は白血病の髄外再発病変と診断した．腫瘤に対して放射線照射を施行した．施行後，腫瘤は縮小し，殆ど平坦になった．

菅 慶子ほか1236

図2　症例2（a）初診時肉眼所見．躯幹，四肢に鳩卵大までの浸潤性褐紅色斑が多発している．（b）背部の肉眼所見．（c）皮膚生検病理組織像．HE染色．真皮に類円形の異型細胞がびまん性に浸潤して

いる．（d）浸潤する異型細胞は免疫組織学的にmyeloperoxidase陽性である．（e）骨髄中に見られた芽球の細胞像．May-Giemsa染色．

考 案

白血病患者における皮疹の出現率は 25～40％とされているが，その多くは病理組織学的に白血病細胞の

浸潤の認められない非特異疹である．また白血病における特異疹の発現頻度は白血病全体の 2～8％にみられるが，病型により異なり，Freeman ら１）は急性リンパ球性白血病では 8％，急性骨髄性白血病では 15％，急

白血病における皮膚特異疹 1237

図3　症例3（a）肉眼所見．頭部に表面淡紅色で拇指頭大の結節を認める．（b） 皮膚生検病理組織像．HE染色．毛包周囲に類円形で明瞭な核小体を有しN/C比

が高い異型細胞の浸潤を認める．（c）CD34の免疫染色．（d） Myeloperoxidaseの免疫染色．浸潤する異型細胞はCD34，myeloperoxidaseが陽

性である．

性単球性白血病では 10％と報告している．また金子ら２）は 1991～2000 年の皮疹の出現した本邦急性白血病報告例 50 例をまとめ報告している．それによると特異疹は 31 例（62％），非特異疹は 19 例（38％）に認められた．病型としては骨髄芽球性（M2）が 14 例（28％）と最も多く，骨髄単球性（M4）が 7例（14％），単球性（M5）が 7例（14％）であった．本例では症例 2がM5aで症例 1，3はM1であった．本邦におけるAML（M1）の特異疹発現報告例は，検索しえた範囲では，川崎らの症例報告３）を見るのみであった．白血病での特異疹の形態は，丘疹，結節，紅斑，潰瘍，紫斑など多彩な像を呈してくる．一般的には全身性に多発し，多形性に乏しく，表皮の変化を伴わないことが多い．また，組織学的に白血病細胞の浸潤は真

皮に限局しており，表皮に変化を認めることはない．白血病での特異疹の出現は，多くの場合，白血病の経過中に見られるが，白血化に先行して皮疹が認められる症例４）～６）や症例 1，2のように皮疹の出現が白血病発見の契機となった報告７）８）もみられる．また本症例 3のように白血病の緩解中に，髄外での再発病変として出現してくる症例９）もあり骨髄緩解中においても皮疹の出現時には特異疹の可能性も考慮する必要がある．特異疹の出現様式としては骨髄病変を伴う場合は散在性に多発する傾向があり，骨髄病変を欠く場合は，単発であるか，2～3個が限局して見られることが知られている１０）．皮膚特異疹の発現機序については不明の部分が残されているが，白血病細胞における細胞接着因子の発現

菅 慶子ほか1238

や皮膚局所における chemical mediator の関与が推測されている９）．白血病の皮膚浸潤に関係する細胞接着因子としてはCD56 の関与が指摘されている１１）．CD56は NK細胞マーカーで細胞間接着分子（neural cell ad-hesion molecule）と同一分子であり１２），Iizuka ら１３）もCD56 陽性AMLでは，髄外病変を形成する頻度の高いことを報告しており，CD56 陽性形質が白血病の髄外病変の形成に関与している可能性があると述べている．症例 2では白血病細胞はCD56 陽性であったが皮膚に浸潤する白血病細胞にはCD56 の発現を確認できなかった．症例 1，3でも皮膚に浸潤する白血病細胞はCD56 陰性であった．髄外病変の形成に，VCAM-1 などの接着因子の関与も指摘されているが１４），いずれの症例も，これらの接着因子は陰性であり，他の接着因子

の関与についても検討が必要である．また，手術や外傷部，帯状疱疹や単純性疱疹，あるいはカテーテル挿入部位での皮膚特異疹の発生例が報告されている１５）．カテーテル挿入や縫合材料の組織埋没による局所の炎症反応は，炎症性の chemical mediator の放出を惹起し，白血病細胞浸潤の原因となることがBaden ら９）により指摘されている．本症例では，特異疹を生じた部位に発生要因となる特有な所見は認められなかった．白血病患者のうち皮膚白血病を伴うものは完全緩解率が低く，またその再発率も高いことが知られており，特異疹が疑われる症例では，積極的に皮膚生検を行い早急に適切な対応をとることが重要である．本症例ではいずれでも皮膚生検で特異疹と診断後，ただちに化学療法ないし放射線療法を開始し，皮膚病変の改善，消失を認めたが，今後も充分な経過観察が必要である．

文 献

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白血病における皮膚特異疹 1239

A Report of Three Cases with Specific Skin Lesions in Acute Myeloid Leukemia

Keiko Kan１）２）４）, Takashi Satoh２）, Eiichi Sakurai２）４）, Kiyomi Akasaka２）４）,Youji Ishida３）, Toshihide Akasaka４）and Tomoyuki Masuda２）

1）Kan Clinic of Orthopedics and Dermatology, Ninohe, Japan2）Department of Pathology, Iwate Medical University, School of Medicine, Morioka, Japan

3）Department of Oncology and Hematology, Iwate Medical University, School of Medicine, Morioka, Japan4）Department of Dermatology, Iwate Medical University, School of Medicine, Morioka, Japan

(Received March 5, 2007; accepted for publication December 10, 2007)

We describe 3 patients with acute myeloid leukemia (AML) who had skin infiltrations of leukemic cells.Case 1 was a 73-year-old man with red-infiltrated erythema on his face, trunks, shoulder, and inguinal region.Case 2 was a 74-year-old woman with a pruritic red-brownish eruption on her trunk. Case 3 was a 27-year-oldwoman; cutaneous nodules appeared on her head 40 months after chemotherapy and a peripheral blood stemcell transplantation for AML. The histology of the skin biopsy specimens of all 3 cases revealed dense infiltra-tions of blasts that were immunoreactive for myeloperoxidase and CD68. In Cases 1 and 2, bone marrow ex-amination disclosed AML. The skin lesions disappeared after chemotherapy for AML in the first 2 cases andafter irradiation in the last case. Macroscopic findings in the specific skin lesions varied among the cases. Spe-cific skin lesions are important for diagnosis of the first evidence of AML or as extramedullary manifestationsof relapse in a previously treated AML case in remission.(Jpn J Dermatol 118: 1233～1239, 2008)

Key words: specific skin lesion, acute myeloid leukemia, immunohistochemistry