告知醫療錯誤：理論與實務

婦產部 鄭博仁

一般民眾對醫師的觀感

• 56%對醫師的印象是正面的：

• 會念書知識豐富

• 待人和氣有親切

• 視病如親有愛心

• 專業度，權威感

• 44%對醫師的印象是負面的：

• 冷漠難以親近

• 只會賺錢勢利眼

• 高姿態很會硬ㄍ一ㄣ

• 碰到醫療糾紛總是硬坳

一般民眾面對醫療糾紛時

多數選擇會向民間公益團體(如：消基會)求助，他們會提供不同類型之法律或專業諮詢服務或訴諸法院；找民代者，如請立委出面，基於選民服務的考量，會以信函、電話，或召開記者會等方式與醫院/師溝通；訴諸法律者，直接面對醫師/醫院，醫師幾乎都不會承認自己在醫療過程中有錯誤，很多醫院都有一套「標準的」醫療糾紛處理作業流程，病人或家屬往往得面對長時間、層層裁示的文件處理過程；最後也有人會自認倒楣不追究。

Types of Errors• Diagnostic error, such as misdiagnosis leading

to an incorrect choice of therapy, failure to use an indicated diagnostic test, misinterpretation of test results, and failure to act on abnormal results.

• Equipment failure, such as defibrillators with dead batteries or intravenous pumps whose valves are easily dislodged or bumped, causing increased doses of medication over too short a period.

• Infections, such as nosocomial and post-surgical wound infections.

• Blood transfusion-related injuries, such as giving a patient the blood of the incorrect type.

• Misinterpretation of other medical orders, such as failing to give a patient a salt-free meal, as ordered by a physician.

Review ArticleDisclosing Harmful Medical Errors to Patients

Thomas H. Gallagher, M.D., David Studdert, LL.B., Sc.D., M.P.H., and Wendy Levinson, M.D.

N Engl J MedVolume 356(26):2713-2719

June 28, 2007

Summary

• Historically, fear of malpractice litigation made clinicians cautious about informing patients when they made mistakes in their care.

• This article reviews recent efforts by regulators, hospitals, accreditation organizations, and legislators to encourage and facilitate discussions between health care providers and patients when patients are harmed by medical errors.

Key Elements of the Safe Practice for Disclosing Unanticipated Outcomes to Patients

Gallagher T et al. N Engl J Med 2007;356:2713-2719

Key Elements of COPIC's 3Rs Program

Gallagher T et al. N Engl J Med 2007;356:2713-2719

核心概念

1. 可防範卻發生的嚴重醫療傷害，是一種特殊的急症

• 可預防卻不幸發生的醫療事故，是導致病患信賴感喪失的主因，也因此損及醫病關係

• 若未妥善處理，醫病關係將急劇惡化

• 掌握時間是基本要素

病患對醫療傷害的反應

• 對此種傷害的情緒反應，通常摻雜了恐懼、焦慮、失望、沮喪、生氣與孤立感。

“為何這種幸會在我身上發生”

• 病患會有被羞辱、被忽視、被背叛的感覺

• 不管是否有醫療疏失，病患都會有上述的感覺

• 這是以往醫界自我美化，所衍生出的後遺症：病人因而總是期待最完美的醫療結果

• 因此，醫療過程若出差錯，就一定是“你(醫師)”做錯了什麼

嚴重的醫療傷害後，病患的二度傷害

• 生理創傷—醫療事故

• 心理創傷—被背叛的感覺及信賴感的喪失

• 內心深處的羞愧感、罪惡感、恐懼感

• 照護病患的能力可能受損

• 照護人員需要同儕的支持

2. 可防範卻發生的嚴重醫療傷害有兩個

受害者：照護人員也同樣被傷害

照護人員需要的支持？

• 讓病患知道傷害不是我故意去造成的

• 我已盡我最大的努力去做正確的事情了

• 我覺得害怕、羞愧、難過、有罪惡感

• 我希望能做些補償

• 我希望你能原諒我

對於病患在心理上所受的傷害，什麼才是有效的醫療對策？

• 視同急症之治療

• 治療對策包括誠實、公開、充分的溝通，以及(若有必要)提出道歉

我們該如何應對？

• 承認事件的確發生

• 表達遺憾

• 採取對策，將可能的傷害降到最低

• 解釋將來可能發生狀況

• 保證會進行調查以找出原因

• 提出(我們)對此結果的迴饋

病人有權利要求事件透明化

• “和我有關的事情都不能把我排除在外”

• 法律上或道德上，照護人員沒有隱瞞事實真相的權利

• 隱瞞事實真相是無理的、傲慢的

• 不了解真相會導致生氣、憤恨、以及喪失信賴感

誠實為上策

當傷害造成時，醫療專業人員對病患的坦率往往比任何承諾都來得重要。

--Sissela Bok, LYING

緘默的影響

假裝什麼事情都沒發生、或沒有將事實完整敘述，就是說謊。

緘默的影響

對病患而言：

• 製造恐懼 –– “既然沒人敢告訴我，事情一定比我想像的更糟。”

• 破壞互信 –– “你都沒告訴我發生了什麼是，我該怎麼相信你？”

• 加強猜疑 –– “你一定做了什麼不對勁的事，不然你應該會告訴我。”

緘默的影響

對醫師而言：

• 說謊會破壞我們自持的正直形象與內心的平靜

• 活在謊言世界中是痛苦的

• 誠實、開誠佈公也是治療醫師最好的妙方

當醫療傷害是因過失所導致，因應對策有何差別？

• 道歉：承擔責任、表達哀戚與悔意

• 提出對策，以避免錯誤重演

• 持續地給予精神上的支持

讓病患或家屬感受到醫療體系已提出改善方案、以免其他病患再遭遇到同樣的狀況，這對病患的痛苦經驗有著正面的價值及意義；因為這讓他們知道自已的不幸並沒有白白犧牲。

當調查報告顯示並末發生個人過失、或體系上的失誤；完整的解釋更彌足珍貴。

3. 道歉的重要性？

• 道歉是彌補(傷害)的開端

• 道歉能治療心理和情緒上的傷痕

• 道歉啟動整個療傷止痛的機制

理所當然，病患應得到道歉

• 基於禮貌尊重，而非基於權利義務

• 並非單純針對醫療傷害而提出道歉，此一思維有損病患的尊嚴，並曲解道歉本意

• “反正你不在乎，你根本不了解我的痛苦”

道歉的要素 (Lazare)

• 承認病患受到傷害的事實

• 為此一事實承擔責任

• 解釋事情發生經過

• 表達歉意

• 提出補救或補償方案

道歉的力量

對病患：

• 使病患重建其尊嚴與自尊心

• 重塑醫病之間的互信

• 保証病患不會因此發生任何後遺症

• 表達出你也備受煎熬，你也了解受害者所受到的創傷，及對醫療信任感的喪失。

道歉的力量

對醫師：

• 對於受到傷害的病患，表達出潛藏在我們胸中的同理心與同情心

• 減輕自我的罪惡感及羞愧感

• 讓“寬恕”成為可能 (但非必然)

道歉,必須發乎心、行之真、止於誠

• 承擔責任

• 表達悔意

• 提出補償

醫療道歉的文法

失敗的道歉

合理化：我為自已犯了全天下男人都容易犯下的錯而道歉

失敗的道歉

條件式：如果我的用語引起原住民的不快，我願意道歉

失敗的道歉

移情化：对于台湾同胞这么多方面受到损失

，我们感同身受，我在此向台湾同胞表示歉意。两岸在毒奶事件上都是受害者。

失敗的道歉

轉移目標：在我不知情情況下，夫人短報選舉節餘款並匯往國外；我為此向大眾道歉

失敗的道歉

模糊焦點：“我為所做的一切道歉”，“這全是我的錯”消極被動：“錯誤已經發生了”，“軍隊那裡不死人”，“人

都會死，只有早晚之別”，“但是---又何奈”條件式：“國內經濟的確沒有馬上好，但是這乃全球條

件惡化使然”，“我是犯了錯，但是---”質疑式：“至於你所受到的傷害程度”，“我懷疑你只是為

了補償，所以---”傲慢式：“人非聖賢，孰能無過”，“對633的承諾,說得不

夠清楚,表達得不夠完整,讓大家誤會,願意表達歉意”

為何不道歉？

1. 道歉之語，難以啟齒

– 沒有人願意承認錯誤、提出道歉

– 醫療事故上，更難以表達道歉

2. 醫療事故與其他一般人表達道歉之意的理由，差異甚大

醫療事故，與眾不同

• 造成的是生理上的實質損害，而非僅僅導致情感創傷

• 通常是損傷嚴重的：往往導致殘廢或死亡。損傷愈嚴重，要道歉也愈不容易。

• 傷害並非故意造成的—不容易讓醫師覺得自責

為何不道歉？

3. 並非個人蓄意造成的傷害，通常我們不會認為應對此一錯誤負起責任

4. 大部分的醫事人員缺乏傳達壞消息的訓練及技巧

5. 害怕後續效應：喪失病人對自己的信賴、喪失來自同儕的尊敬、以及被訴訟的風險

為何不道歉？

真正的原因：

– 羞愧感和罪惡感的心理自我作祟

律師觀點

“我絕不在法庭中陳述醫師的道歉。我的工作是讓陪審團覺得醫師很難過；至於向陪審團表示醫師的歉意並已謀求改善之道、等於陷個案於萬劫不復之境。”

南卡羅萊納州執業律師協會會長

Park Nicollet醫院發生的醫療過失

“我們必須很悲痛地告訴您，Park Nicollet造成了一件不幸的醫療過失，我們會為這件錯誤承擔全部責任。我們已經對家屬提出正式道歉……”

• 摘錄自Park Nicollet醫院備忘錄，2008年3月

Florida醫院對兒童不幸死亡事件的道歉

“對小孩的父母、弟弟及其他家人，我們謹致上我們最高的祝福、關懷、及最真誠的同情；我們會為Sebastian的過世承擔所有的責任，同時，我們也感到非常非常地抱歉。”

• Donald Novak醫師，UF College of Medicine小兒科副主任，2007年秋

Boston醫院為搞錯開刀部位而道歉

“大家總是希望能够充分信賴醫師、信任醫院…我想，大家也知道我們也不會永遠不犯錯，我們希望藉由認錯來讓大家知道我們有改善的決心，並讓社會大眾知道我們真的在乎大家的健康。”

• Paul Levy，Beth Isreal Deaconess，CEO於2008年7月.

需要任何法規來說這些話嗎?

NO!

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醫療不良事件根本原因分析RCA;Root cause analysis

• 分析著眼於整個系統及過程面，而非個人執行上的咎責

• 找出預防措施的工具

• 避免未來類似事件再發生

• 最終成果是要產出可行的「行動方案」

• 營造安全文化的過程之一

RCA進行四大階段

第四階段•發展改善行動(Develop an action plan )

第三階段•與近端原因相關的系統或流程為何(根本原因的確認)

第二階段•近端原因為何(What were the most proximate factors?)

第一階段•個案發生過程(What happened?)

RCA 十大步驟

擬定及執行改善方案

即時介入佐證

分析

近端原因

定義問題組成小組

比對

程序與規範

釐清流程

確認

根本原因

蒐集資料

對象訪談

RCA事件調查的流程

發掘真相 分析 結論

60%的時間花於收集資料

一旦所有有關事件的資料收集完成

依據結論提出解決

方案或建議

遠端原因-系統及流程面之考量

醫療不良事件

事件相關的流程或活動

人為因子

設備因子

可控制設備因子

不可控制外在因子

其它因子

近端原因

人力資源 資訊管理 環境管理

組織領導&溝通

不可控制因子

CGMH根本原因分析

SOP

RCA的執行步驟

Step 1：準備揭露事故經過/準備道歉

• 嚴重醫療事故/意料之外的結果

• 醫療計畫轉變成緊急行動---• 在｢顧客服務｣的精神及架構下，試圖與病

患/家屬接觸並洽談，開始準備揭露醫療事故發生的經過，並準備道歉---

• 同理心—並非正式的道歉！

Step 1：準備揭露事故經過/準備道歉

• “對於事故的發生我們感到抱歉，我們的心裡相當難過，相信您也同樣地不好受。”

• “我們正著手進行完整的調查---，若我們從中發現了什麼，也會立即讓您知道。”

• 聯絡方式

• 提供下列協助，如電話通知、食宿、神職人員等等。

• 最重要事項：為事件而道歉，但不要接受指責或指責他人。僅表達同理心。

• 只需說明已知的真相。

• 承諾會進行完整的事故調查，保證病患及家屬不會被置身事外，並擁有暢通的溝通管道。

• 設定初步問題，並關心病患的食宿，電話聯絡等事項。

Step 1：準備揭露事故經過/準備道歉

Step 2：調查…

• 可聘請院外或科外的專家恊助調查—客觀、中立。

• 儘速進行 –訂定期限，例如某些醫學中心會在72小時以內完成。

• 與病患/家屬保持密切聯絡

Step 3：解決—調查結果為有有過失

• 根本原因探討分析(Root cause analysis)顯示：

不符合標準照護流程＝錯誤或疏失

• 建立會談機制：病患/家屬、律師

• 道歉並承認錯誤

• 解釋所發生的錯誤，並檢討改善之策

• 討論後續補償事宜

Step 3：解決—調查結果為無無過失

• 根本原因探討分析(Root cause analysis)顯示：

符合標準照護流程＝沒有錯誤或疏失

• 仍應建立會談機制：病患/家屬、律師

• 表示同情，回答疑問，公開紀錄—以證實清白

• “誠實效益”

揭露程序的三部曲

• 同情心及良好的顧客服務：

– 揭露及道歉的準備

• 進行調查

• 解決

– 有過失：道歉、承認錯誤、補償

– 無過失：同情、回答質疑、公開紀錄、證明清白、絕不妥恊

三大原則

• 因不當的醫療照護導致傷害時，應迅速、公正、合理地提出補償。

• 為“適當的醫療照護”強力辯護。

• 從醫療事故中學習並汲取經驗，降低病患的傷害(及抱怨)。

揭露醫療事故!效益!

• 病患憤怒程度降低＝較少的醫療訴訟，較低的賠償金額

• 訴訟辯護費用下降；解決時間大幅縮短(數年數月)

• 無謂(non-meritorious)的案件將會減少

• 醫療過失將會減少

• 病患和家屬不會再惡言醜化醫院

• 節省醫療人力

如何向病患/家屬道歉

• 態度做起! 良好的態度!• 所謂“良好的態度”，部份涵義是指｢要瞭解

揭露醫療事故及道歉並非針對醫療專業和保險－而是針對病患及家屬---也就是消費者｣。

• 想想該如何措辭，才會讓顧客接受

道歉：顧客的需求

• 設定會談

– 中立的會談地點

– 空出時間---不要有時間限制

– 準備好飲食、點心、紙巾等，及其他必需用品

– 舒服的椅子、良好的氣氛、乾淨的房間

– 特殊需求？暸解客戶的需求

– 法律顧問，錄音設備，筆記本…等，讓會談更顯正式，且值得信賴。

道歉：顧客的需求

• 進行會談

– 關掉手機和呼叫器—隔絕外界任何非緊急、非必要的干擾

– 坐著和病患及家屬談—這不是演講也不是上課，要處在和他們相同的位階

– 慢慢說話，不要主導對話

– 有時可保持沉默—給對方足夠的時間來了解你所表達的內容

道歉：顧客的需求

• 會談中該說的話

– 如“抱歉”、“對不起”之類。說出來!– 承認錯誤—如果你真的犯了錯。

– 解釋—慢慢地解釋事情發生經過。

– 讓顧客發洩情緒—記住,他不是針對你!千萬別以為是衝著你而來。

道歉：顧客的需求

• 會談中該說的話

– 誠懇、誠實地回答每一個質疑。

– 對於特定問題，你也可以表示無法立即答覆---在合理的時間之內，找到答案後再跟病患或家屬說明。

道歉：顧客的需求

• 會談中該說的話

– 當病患/家屬的不滿、震驚、憤怒逐漸消退時，開始誠懇地討論後續補償。

– 也許需要經歷多次會談。

– 法律人員也許能有所幫忙！

– 討論立即及長期的需求---任何事都可開誠布公提出討論。

– 靈活一點，多說好話，但態度要堅定---千萬別做個開支票的橡皮圖章。

完美道歉的四個要素

• 道歉—“我感到相當抱歉”

• 承認有瑕疵—“我犯了錯…這是我的錯。” 要有擔當

• 解釋發生了什麼事情，並說明將如何改正

• 補償/改正錯誤

出錯的時侯：逆境下妥善的回應方式

• 建立機制，防範未然： 醫院政策

• 訓練

– 溝通

– 支持

• 提供支援

– 對病患：給予情感上及經濟上的援助

– 對醫生：同事們應給予鼓勵

– 溝通：“應急性”訓練及專家

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