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社區醫院經營現況與困境

台灣社區醫院協會

朱益宏理事

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目錄從醫界的幾次抗爭談社區醫療衛生政策對社區醫療的宣示目前資源分布的現況看看文獻怎麼說

社區醫院面臨的經營困境由研究報告之調查資料分析

社區醫院面臨的經營困境學習不分對象…中國vs台灣比一比來自社區醫院的呼喊別讓下一個制度又來扼殺社區醫療

一、從醫界幾次的抗爭談社區醫療

93年10月12日

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鄉鎮或都會區皆需要有良好的社區醫療

96年05月06日

弱勢的悲歌

• 健保資源的投入，每年增長已超過4000多億，都會區大醫院林立，不斷擴張，每家都蓋得光鮮亮麗。

• 而社區醫療骨幹的地區醫院，由健保實施前民國78年的750多家，到96年底只剩250多家，這是弱勢族群的悲歌。

為著三頓拼歸工，破病擱愛走他鄉舟車敦踏所費重，誰人為我顧三餐無權無勢擱無錢，一號一床攏難求一冽台灣兩世界，生做弱勢真悲哀

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什麼是弱勢族群?!每天打拼一整天，三餐還不一定能溫飽，現在一有病痛，還得長途跋涉，往都會區就醫

無錢、無權又無勢的他們到大醫院去掛號、住院，一號一床都難求

即使奔波一天看上了病，誰來顧他們的三頓飯？誰來支付長途舟車敦踏的費用？

不論是偏遠或都會區，讓他們的社區醫院能健全良好的發展，他們才能就近方便的獲得良善的醫療照顧，

也不需要到長途跋涉到大醫院或到大醫院繞囹籠

社區醫療不該只是口號

政策做了什麼？！

健保做了什麼？！

醫療做了什麼？！

民眾做了什麼？！

我們做了什麼？！

寫的做了嗎？

說的做了嗎？

做的夠了嗎？

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中興新村等鄉鎮湧入

6

楓港橋斷恆春孤島

駐守鄉鎮的地區醫院堅守崗位

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難道政府能做的只有事後的慰問?!

事後檢討…衛生署長官說過的一字一句

8

社區醫院抗爭的原因政府政策與實做大小眼，形成社區醫院不公平的立足點－健保支付中小醫院支付低於大醫院，而醫療衛生資源也多數挹注大型醫院且限縮小醫院參與及發展，嚴重傾斜的資源分配，讓弱勢的愈弱勢

政府說話不算話，陷社區醫療於滅族災難－醫院總額支付制度研議方案中早已預期對地區醫院產生之衝擊且設立相關對策，但衛生署與健保局卻遲遲不落實

二、衛生政策對社區醫療的宣示

79年由楊志良、吳凱勳和江東亮三位教授於完成全民健康保險規劃書，當時針對醫療生態的偏頗，頭重腳輕多所著墨，並直指不利民眾的醫療照顧，且提出許多像「分級醫療」的策略規劃，並對第一基第二期政府的投資偏重於都會區及大型醫院的投資提出建言，今後因全力投資社區基層醫療，並期待在全民健保實施後扭轉臺灣醫療生態的惡質化。

91年4月衛生署完成之「醫院總額支付制度研議方案」，是由署裡出面主持邀請專家學者與三層級代表（一半票選、一半團體推薦）所組成之小組，經十七次會議，針對醫院總額各項執行方案及配套措施之研議，所完成之政策層面之規劃及執行藍圖。

分級醫療 轉診制度促進醫療院所整合與風險分攤機制

國健局疾管局

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93年2月25日陳署長建仁立法院第五屆第五會期施政報告93年度醫院總額相關配套措施

1. 檢討醫院門診合理量，落實分級醫療。2. 持續推動支付基準改革，改善急重症醫療。3. 鼓勵開立慢性病處方箋，減少重覆就醫。4. 加強控制浪費之機制，合理使用健保資源。5. 持續檢討醫院門／住診比率設定之合理性。6. 推動醫院卓越計畫，重塑醫院功能，扮演社會期

待之角色。

7. 落實共同管理及資訊即時揭露與回饋。8. 依行政程序法及政府採購法，儘速辦理醫院總額

專業自主委託事宜，落實費用共管之精神。

落實本土化雙向轉診制度

1. 強化基層醫師人力與教育

2. 提升社區醫療品質與功能

3. 建立全人健康照護模式

4. 輔助地區醫院提升品質

5. 加強醫學中心功能與使命

施政成果

94年9月29日侯署長勝茂立法院第六屆第二會期施政報告

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1.再造醫療健康體系以理想的健康照護體系，強化社區醫療與地區醫院的基層醫療服務

醫學中心主要負責重症、難症之醫療照護和研究教育

檢討醫院評鑑制度

建構中醫藥臨床療效評估制度

2.穩健推動健保改革推動「保障健康」的健保制度

結合社會福利部門，擴大中低收入戶之健保費用補助

規劃新型藥材給付策略

再造健康照護體系

97年6月11日林署長芳郁立法院第七屆第一會期施政報告

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加強山地離島醫療照護

‧山地離島照護智慧化

山地離島全面建置HIS與PACS

‧在地基層醫事人員專業化

落實基層醫療全人照護與緊急救護能力繼

續教育進階制度

‧社區醫療資源整合

以在地需求為導向，整合醫療照護資源

落實三段健康照護預防原則

未來展望

98年3月9日葉署長金川立法院第七屆第三會期施政報告

改善偏遠地區醫療服務

‧提升偏遠地區醫院醫療照護能力與服務品質

推動責任醫院分級制度，落實分級轉診，減少急重症轉診

活絡公費醫師運用，可至偏遠地區社區醫院服務

PGY訓練階段需至社區醫療機構訓練與服務

‧全民健保之醫療促進措施

增進偏遠地區醫療服務品質計畫，98年度預估經費2億

‧培養或補助醫療資源缺乏地區強化人力、提升醫療服

務品質計畫

未來展望

98年3月9日葉署長金川立法院第七屆第三會期施政報告

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請問－於前署長張博雅任內擔任中央健康保險局總經理的現任葉金川署長，為何台灣醫院協會張錦文理事長帶著醫學中心院長前往拜訪就可停止健保法第33條轉診制度的實施?!

• 如果「是」，那麼健保立法有用嗎?!• 百姓的錢是可以如此被花用的嗎?!• 健保費應該調整嗎?!• 就醫無依循對於民眾對於健保是好的嗎?!

第三十三條 保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔百分之三十；逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之四十；逕赴醫學中心門診者，應負擔百分之五十。

前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。第一項轉診比例及其實施時間，由中央衛生主管機關另定之。

• 現在聽說衛生署要降低健保的政策責任是降低健保局對政策的責任或降低健保對政策的責任

• 除非政策資源＞健保資源，否則若仍由健保掌握大多數的資源，健保資源分配仍將主導醫療資源分佈

醫療資源分佈(院所分布)

健保資源分配(支付)

否則為什麼總要說錢跟著人走

醫療資源分佈(院所分布)

健保資源分配(支付)

相互影響是必然

政策 政治 選票

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三、目前資源分布的現況

醫改雙月刊第三十期

• 參、醫療設施、醫事人力現況及醫療服務一、醫療機構數

(一)醫療院所家數－醫療院所朝兩極化發展，醫院家數逐年減少，診所家數逐漸增多。

衛生署統計資料－96年

歷年醫療院所家數

822810

828

787773

750

719700

669

637

610594 590

556547

530

821

13,646

14,252

14,92415,322

17,012 17,070

18,18318,650

18,87719,135

17,413 17,61817,628

15,872

16,648

19,370

12,840

500

550

600

650

700

750

800

850

900

950

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96年10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

20,000醫院家數 診所家數

診所醫院

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1,473 338229精神專科醫院

1,757 272155精神專科教學醫院

1,065 19,42718,246地區醫院

1,172 6,4475,500地區教學醫院

1,667 14,2568,552區域醫院

1,941 59,28930,542醫學中心

1,582 100,02963,225評鑑合格醫院

平均每件點數（點）Average RVU Per

Case（RVU）

點 數RVU

件 數Cases

評鑑別

單位：千件,百萬點

衛生署統計資料－96年全民健康保險統計門診費用申報

972 34.06 33,1141,5081,55146精神專科醫院

1,394 31.95 44,552 75554117精神專科教學醫院

3,44812.76 44,006 13,5423,927308地區醫院

3,369 10.60 35,720 5,2581,561147地區教學醫院

5,6178.16 45,858 14,3332,551313區域醫院

7,5678.85 66,999 64,3308,501960醫學中心

5,352 10.41 55,709 99,72518,6331,790評鑑合格醫院

平均每日點數（點）

平均每件住院日數(日）

平均每件點數（點）

點 數日 數件 數評鑑別

單位：千件,百萬點,千日

衛生署統計資料－96年全民健康保險統計住診費用申報

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衛生署統計資料－96年門診醫療費用申報及核付

衛生署統計資料－96年住診醫療費用申報及核付

96年住院核付點數以醫學中心620億點最高，占41.1%，區域醫院534億點次之，占35.4%，地區醫院275億點第三，占18.2%

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民國86年各層級申報點數

民國96年各層級申報點數

100.00%2990.7億點100.00%1554.63億點合計

21.21%631.6億點31.96%481.38億點地區醫院

36.40%1088.6億點32.46%504.61億點區域醫院

42.48%1270.5億點36.58%568.64億點醫學中心

民國84年健保實施前醫學中心13家、區域醫院60家、地區醫院約750多家到96年年底，醫學中心成長至23家、區域醫院成長至72家，地區醫院萎縮至397家而扣除RCW﹙呼吸治療特殊醫院﹚及精神科醫院，典型社區型地區醫院卻只剩下250多家左右，萎縮高於50﹪。

張群昌(1995)指出地區醫院為因應醫院評鑑、消防、環保法令、勞安法規及醫療機構設置標準等投入之各方面成本，再加上醫院醫護人力招聘困難、病患就醫傾向等壓力，在醫院收入不斷減少之情況下，成本負擔比率越來越重，地區醫院生存越來越困難。陳紫郎(1999)曾提出全民健保實施以來，對醫療產業生態有重大衝擊，其指出大型醫院大幅擴大，雖從民國80年代之數據來看醫院總數雖減少，但300床以上之醫院不斷增加，減少之醫院多為99床以下之小型醫院，造成此情況之因素除經濟規模考量外，健保支付對大型醫院較為利多、轉診制度之缺陷，皆是使小型醫院生存不易之元兇。而隨著健保政策不斷的改變，健保預算的緊縮，直接反應到健保的給付制度及同業競爭的壓力，過去醫院經營無論好壞幾乎保證獲利的現象已不復見，繼而代之的是存活的命運（扈克勛，2000）。台灣醫療體系自民國八十四年三月全民健保實施以來，在論量計酬的給付方式下，各醫院紛紛採取擴充規模與服務業務內容，讓全國醫療費用總支出逐年增加，終致健保局邁向破產之窘境。故民國九十一年七月一日，中央健康保險局開始實施醫院健保總額預算支付制度，此制度使全國的醫院面臨生存的關鍵危機（游文瓊，2001）黃啟聰(2004)研究顯示台灣地區醫院面臨之困境乃出自政府政策、健保政策等環境壓力。

四、看看文獻怎麼說

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由於健保之政策支持某些特定的醫療服務，所以在醫院總額架構中分為浮動及非浮動點值來給付，

換言之，若屬急重症及政府鼓勵之醫療服務便以非浮動點值支付，每季之申報總點數(扣除非浮動者)及須計算浮動點數的每點點值，此政策對大型醫院較為有利，而犧牲以門診及初級照護為主體之地區醫院；舉例說明，當年健保局預估46%之醫療給付保障１點１元，其他54%則隨點值浮動，而地區醫院所能提供之服務多屬浮動之項目，換句話來說，未來地區醫院之營運風險將提升，該總額預算對地區醫院經營形成一莫大之壓力。(鍾佩樺，2003)

‧地區醫院願意配合政策、健保整體考量沒有反對總額，但總額的執行卻讓社區醫院陷入不公平的立足點！！

研究計畫名稱：97年度經營困境下社區醫院之探討與醫院電子化醫療管理作業輔導計畫

補助單位：行政院衛生署執行機構：台灣社區醫院協會執行期間：９７年８月１日至９７年１２月３１日問卷調查內容：外部環境、內部環境參加問卷調查計有174家(含不同分區、權屬別、經濟規模) 參加問卷調查計有656人(含醫療、護理、管理等)

五、由研究報告之調查資料分析

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1.1

1.0

1.0

1.1

1.2

3.7

3.7

3.3

3.2

2.8

財務管理

人力資源管理

品質管理

資訊管理

病患服務管理

內部環境因素對醫院經營造成困境的影響程度

0.8

1.0

1.2

4.5

3.7

3.2

健保制度

評鑑制度及各項查核作業

稅務制度

外部環境因素對醫院經營造成困境的

影響程度

標準差平均數分類題目

環境因素影響程度表

52.447.6

376342

是否

預防保健及公共衛生應由衛生局或衛生所執行

95.74.3

68831

是否

預防保健及公共衛生應由政府撥補經費給辦理相關業務的公、私立社區醫院

87.912.1

61985

是否

預防保健及公共衛生由公、私立社區醫院執行

98.21.8

71013

是否

預防保健及公共衛生預算財源應由政府撥補支出

38.161.9

273444

是否

預防保健及公共衛生應由公立醫院執行

92.57.5

67054

是否

預防保健項目應落實在社區醫院來執行

有效百分比(%)有效個數分類題目

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由內部環境問卷調查顯示

社區醫院有＞99%認同品質管理對經營的影響很大，且投入品質管理作業與機制者也＞90%

社區醫院多數面臨的困境：

衛生署及健保之法令、政策，殺人不見血

有成本偏高且收入不如預期

人力招聘不易且培育困難

缺乏相對鼓勵與支付

• 目前地區醫院找醫師有困難且費用負擔大• 大醫院釋出支援醫師，每節約需收費7000-7500元，大醫院約取5000元而地區醫院還需另外支給醫師車馬費約2500-3000元及誤餐費1000元地區醫院每節總共須支出至少11000元

實例說明

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社區醫院困境的歸因－政策殺人

醫師及醫事人員養成教育－應要求至各層級實習，以了解各層級不同病人群組及其功能定位與運作

有關儀器設備的購置與操作、各項診斷證明書、試辦計畫的參與等－多以層級限制，在入口就全然排除社區地區醫院的響應及參與

藥價基準不公平－依健保法應以成本價支付，現以單一支付價格支付，但小醫院採購量小採購價自然高於大醫院，如…健保支付制度同病不同酬且社區地區醫院支付較其他醫院層級低－落實同病同酬

健保法第33條轉診制度未落實

同樣遇有停診的處份，健保局對小醫院是全院停診，但對大醫院卻輕輕放過

健保局對小醫院收入成績稍好者，就磨刀霍霍，但對大醫院卻主動提供額度空間

為落實社區衛生服務中國推動「全科醫學」

建設以居家社區為範圍、家庭為單位、健康為中心、老幼婦殘為重點人群

將預防保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育、衛生監督檢測等融為一體

提供連續、綜合、公平、即時、方便、經濟的新型衛生保健服務模式

衛生醫療服務核心觀念與價值的轉變

以醫院為基礎 以社區與家庭為基礎

以疾病為中心 以人為本、以健康為中心

供給方的導向 需求方的導向

六、學習不分對象

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民國84年健保法實施時，說：「落實轉診制度、執行分級醫療」

民國92年SARS時陳水扁總統說：『大病到大醫院、小病到小醫院』

民國94年衛生署侯勝茂署長說：「社區好病院、厝邊好醫生」

落實社區衛生服務：推動全科醫學建設(類似台灣家醫科)，以居民社區為範圍、家庭為單位、健康為中心、老幼婦殘為重點人群，將預防、保健、醫療、康復、健康教育、計畫生育和衛生監督檢測等服務內容融為一體。

衛

生

政

策

台灣 社區醫院中國 一級醫院(一)

謝文輝先生與謝武吉先生再三提出的醫療改革建議與方案，現在中國已全套學習!!

社區醫院：分布最廣，但資源相對較少，與大陸一級醫院狀況相同，整體醫療分布及利用亦呈現「倒金字塔 」

社區醫院於民國93年1012及民國97年0506分別發動抗爭，要求將導正醫療資源分配，以維護319鄉鎮民眾就醫權益

一級醫院：分布最廣，但資源相對較少，整體醫療分布及利用呈現「倒金字塔 」

政府提出改革－【引導民眾就醫行為改變】、【推廣社區醫療】、【貫徹分級制度】，將「倒金字塔 」扭轉為「正金字塔 」

資

源

分布

與

利

用

狀況

臺灣 社區醫院中國 一級醫院(二)

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私人醫院自負盈虧，多以健保收入為主，其比例約佔總收入80~95%，實收金額尚需受點值浮動影響

『醫院總額支付制度研議方案』第六章第一節平衡各層級醫療發展配套措施之二、每點支付額從優支付，是空口白話，未曾實施

衛生政策預算，多數集中於大型醫院，且多項計畫以條件、層級限制了社區醫院的參與

採收支兩條線，醫保收入上繳，但支出面由國庫集中支付

除醫保收入外，另有來自民眾自行負擔的收入，以精神科醫療為例：「醫療費用支付佔率分配為民眾支付1/3、中央主管機關支付1/3、當地政府支付1/3，落實使用者付費條件。」

大力推廣「預防保健」，且相關費用全數由中央撥補預算給社會司，輔導『社區衛生服務中心 』落實六位一體綜合服務

收

入

及

預

算

結構

臺灣 社區醫院中國 一級醫院(三)

民眾自由就醫，不受就醫分級等規範限制，可逕自前往大型醫院 導致健保支出負擔增加與資源之浪費

由社區衛生服務中心，擔任民眾就醫【第一線醫療機構】 ，並擔任社區健康守門人

非一級醫院可治療之情況，則轉至二、三級醫院治療

社

區

首

診

制

臺灣 社區醫院中國 一級醫院(四)

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受民眾自由就醫影響，未能落實「大病大醫院、小病小醫院」提出降低大型醫院初級照護比率的政策未確實落實

針對一般常見病、多發病、診斷明確慢性病治療

小病不出社區，大病及時轉診

二、三級醫院轉回，需進行後續治療與追蹤的病人

醫

療

功

能

之

定位

臺灣 社區醫院中國 一級醫院(五)

全民健康保險法第33條早就明定的分級醫療與轉診制度，迄今卻空轉

有制度、有表單「轉診單」，但轉出多無回

雙向轉診形同虛設

建立『綠色通道』為下轉上，上轉下雙向轉診制，急重患者由一級醫院轉二、三級醫院，而其後續治療與追蹤，則由二、三級醫院轉回一級醫院，回歸社區醫療、預約式門診；且其二、三級診療費減半

雙

向

轉

診

臺灣 社區醫院中國 一級醫院(六)

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提供大型和特殊檢查通道

社區健康教育的共同參與

醫學科研的合作開展及研究

建立雙方主管聯繫網絡

建立雙向轉診流程和啟動流動醫療工作站

每年定期座談交流情況

三級醫院人員支援一級醫院(不向一級醫院收費)

三級醫院與

一級醫院的

合作

臺灣地區醫院中國 一級醫院(七)

醫療檢查單互動

醫療設備及資源共享(B超，胃鏡等)

每週一次至一級醫院義務坐診

每年定期舉辦至少一次或多次不同層次的溝通會

二級醫院人員支援一級醫院(不向一級醫院收費)

提供一級醫院專業人員免費進修名額

邀請一級醫院人員參加醫院學術活動

定期派任專家查房、會診，以提高社區醫院診治水平

二級醫院與

一級醫院的

合作

臺灣社區醫院中國 一級醫院(八)

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七、來自社區醫院的呼喊

就現行依據的具體建議醫院總額支付制度研議方案

第一章 緣起~在資源有限的前題下，總額支付制度透過「協商機制」，有助於使付費者、供給者面對「資源有限」的事實，做最審慎、最佳的選擇，同時解決及消費者與供給者利益之衝突。另方面，透過系統性的規畫，藉預算主導服務提供(Budget-driven delivery)，可充分影響醫療資源之配置，有效改善資源分配不公之問題，使錢用在刀口上，而降低競相逐量的誘因。第六章促進醫療院所整合與風險分攤機制第一節 平衡各層級醫院發展配套措施

• 為顧及各層級醫院之平衡發展，特就總額支付制度下支付及審查研擬相關配套措施，使各層級醫院均能在公平的基礎下競爭。另由於地區醫院代表之極力主張，研議小組爰於第十四次會議結論增列第九項：於相關配套措施落實前，在確保健保資源跟著人走及避免不合理保障之前題下，依各層級醫院服務量等因素訂定其合理占率。

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一、偏遠地區獎勵方案

台灣山地離島地區及醫療資源相對缺乏之偏遠地區，因受地理環境之限制，醫療服務可近性較低，因此有必要訂定獎勵方案，以經濟誘因鼓勵有意願在當地提供服務之醫院，保障當地醫療之自給自足，改善醫療資源分布不均之現象。

二、每點支付額從優支付

為降低地區醫院風險，考量地區醫院層級承擔風險之能力相對較低，可採從優支付方式(即若每點支付額降為一點一元時，仍以每點一元支付，但若每點支付額超過一元則依後者計算)，以降低總額支付制度實施對地區醫院造成之衝擊。惟為顧及公平性，宜訂定從優支付條件。

三、以政策引導區域以上醫院減少初級或次級醫療照護(Primary orsecondary care)：在協商或分配預算時，藉由訂定區域醫院層級以上初(次)級照護病人占率之目標值(執行結果納入協商預算之參考)，降低醫學中心及區域醫院門診之初(次)級照護病人之比例，其所節餘之金額則用以調整急、重症醫療。如此一來，將直接鼓勵初級或次級醫

療在地區醫院提供，有利於地區醫院之合理發展。

四、支付標準之調整總額支付制度下，係以醫療服務成本指數反映物價之上

漲，因此未來支付標準將可每年依物價調整；另由於層級別費用結構存在相當程度之差異性，例如地區醫院的基本診療費用占總費用的比例相對為高。故為平衡各層級醫院之發展，未來支付標準之調整應考量各層級院所之需要 。

五、加速推動論病例計酬總額支付制度實施後，醫院為提升醫療服務效率，將加

速推動論病例計酬制度。因此，對大小醫院皆可提供的服務，可朝向訂定單一支付價格的方向努力(同病同酬)，直接縮減大小醫院支付價格之差異。但在擴大實施論病例計酬時，亦應針對目前論病例計酬之執行方式一併進行檢討，如minimum requirement 項目之合理性等。

六、建立各層級醫院監控指標平衡其發展：透過上述各層級醫療服務量、費用、家數或病床數消長之監控，每半年檢討，異常者，提請醫院總額支付委員會檢討，並就支付標準、合理門診量及審查標準等層面適時提出因應方案，或考慮適度延長從優支付之期間及範圍，以避免特定地區或特定層級醫院過度之消長，而導致其他醫院經營困難之問題。

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七、放寬支付標準表診療項目適用表別之限制

八、審查標準

九、在各層級醫院平衡發展之配套措施落實前，應依照各層級醫院服務量等因素訂定其合理占率，該占率並應隨前述配套措施推行進度調整。各層級醫院風險調校方式亦應配合訂定，以確保健保資源跟著人走及避免不合理之保障。前項占率及配套措施落實情形，於中央健康保險局醫院總額支付委員會（名稱暫定）中訂定之。

十、其他相關業務之檢討

• 綜合言之，由於地區醫院服務範圍不易與其他醫院切割，若勉強分割，將使地區醫院財務風險大幅提高，未必對地區醫院有利。更何況總額支付制度本來的設計，就在使各層級院所支付更為公平合理，以重新調整過去醫療資源嚴重錯置之問題。

對於整體之具體建議社區醫院的定位與走向

重新定位各層級照護目標與功能－賦予不同的醫療任務與使命，讓各層級醫療各司其職，為分級醫療與轉診制度作好準備

1) 明訂各層級的功能任務－對於醫療發展、對於疾病照護、對於同業間的互助合作等。

2) 功能任務的訂定，特別是針對疾病照護，應制定一套讓民眾可容易理解、遵循的，如：不同疾病的就醫機構。

3) 另，為提昇各層級對於其功能任務的達成與落實，亦應搭配查核作業的辦理，並設定相關獎勵、懲處方案。

4) 醫療機構所有從業人員是政策執行的骨幹，有關醫師、護理及其他醫事人員之養成教育，應要求至各層級實習，以能了解各層級不同疾病型態的病人群組及各層級功能定位、運作。

5) 衛生、健保政策對於各層級醫療院所的管理，如人力支援、儀器設備設置，也應配合此定位而修訂。

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提升地區醫院競爭力，重振社區醫療發展－醫療照護不該全然依賴大型醫院，應讓社區地區醫院與診所都能有好品質，這才能真正維護全民就醫的權益與品質。

1) 檢討預算編列與支付標準，讓社區醫療有一股活水－公務預算用於社區地區醫院比率小，就連健保支付，同樣一項處置，地區醫院點數也領的比大醫院少。

2) 落實對地區醫院「每點支付額從優支付」的承諾。3) 在各項政策、計畫與執行規範，多以層級限制、排除地區醫

院的參與，造成政策削減及打壓地區醫院的事實，如診斷書開立、BC肝炎防治、國際醫療及醫療給付改善方案等、、、，其他依功能定位應由地區醫院執行的項目，應儘速修改。

4) 於總額外，提撥公共衛生預算，補助地區醫院進行社區公共衛生服務，提供民眾有關疾病預防、健康促進、衛生政策及就醫行為宣導等。

5) 原編列於衛生局或疾病管制局或國健局辦理的相關公共衛生預算，屬於初級照護的業務，也應改由社區地區醫院與基層診所執行辦理。

6) 另，政府每年補助署立醫院之部分費用，亦可移轉供地區醫院進行社區醫療重振復興計畫，建構地區醫院成為「社區健康守門人」。

建立分級醫療、落實轉診制度－達到「小病小醫院、大病大醫院」及「小病不出社區，大病即時轉診」的就醫型態，讓民眾不為就醫苦(知道去哪看病)、醫療照護有保障(安全的就醫機制)，更讓有限的健保與醫療資源妥善被運用。

1) 配合『重新定位各層級照護目標與功能』，訂定一套分級醫療的就醫辦法，供民眾了解正確的就醫途徑與行為。

2) 落實全民健康保險法第33條－對各醫療院所訂定上轉及下轉的「轉診比例」，如有收治不屬於該層級醫療照護，應對院所機構施予嚴格懲處並不予健保給付；對全體民眾嚴謹執行「不經轉診者的自行負擔費用」，雖目前各層級門、急診部分負擔已有階梯式的差距，但與目標成效仍相距甚遠，故其費用應再以高於現況或更高標準的金額收取，以強化民眾「分級就醫」的遵循及妥善使用健保資源的責任。

3) 要求醫療機構間確實建立『雙向轉診』的業務，並設立相關獎勵及懲處機制；若收治非屬於該層級醫療業務者，則透由健保給付給予懲處(折付)。

4) 參考大陸「社區首診制」，採「由下而上」的就醫模式及「小病不出社區、大病即時轉診」的原則，由基層診所與地區醫院擔任民眾就醫【第一線醫療機構】，非其院所或其層級可治療之情況，則平轉或上轉至適當醫院治療，使民眾的醫療獲得適切照護，使有限的醫療與健保資源妥善運用。

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健保給付制度的檢討與改善－健保給付制度應與政策目標連動且符合公平正義，以有效改善資源分配不公的問題，使各層級有公平的立足點，進而提升民眾照護權益及品質。

1) 『健保雖已採總額支付，框限對醫界的支出，但民眾實際醫療的花費、使用卻是無上限額度的，且所有超出費用，皆全數由醫界以浮動點值承擔，供需雙方的權責、管控，嚴重不對等，對醫界極不公平；建議設立「個人醫療帳戶」，使民眾與院所雙方共同監督醫療費用的使用。

2) 支付標準表之支付點數至少應符合同病同酬－民眾繳交保費是一樣的，但地區醫院獲得的給付卻較低，難道在地區醫院就醫的民眾是次等國民？！到地區醫院就醫的民眾比較笨？！

3) 支付條件應與分級醫療連動－依據分級醫療及各層級照護功能與任務，設定支付項目的支付條件。

4) 落實健保支付標準改革，導入「DRGs」支付制度－讓大小醫院皆可執行提供的醫療項目朝向同病同酬，增進醫療使用效率，改善病人照護品質與療效，間接避免不必要的用藥、檢驗或住院日，導正論量計酬下醫療浪費之行為。

5) 修改藥價基準－現行「單一藥價基準」違背健保法第49條規定，且背離大、小醫院、診所於自由市場上採購的實際情況，造成大醫院因量大而有較高的藥價差，成為外界批評攻擊的目標，但小醫院卻苦於採購價高於藥價基準的情況，需承受一次次藥價調整不斷的壓縮、迫害，社區、基層醫療嚴重受挫，請應立即改善，並執行「多元藥價基準」。

6) 檢討藥材小組的成員－藥價差不是我們的錯，它是單一藥價基準必然會產生的現象，而訂定藥價、衛材等支付價格的藥材小組，只有賣方卻無「買方」(院所)的參與，其成員應有各層級院所及總額部門別之代表。

重新檢討衛生政策研擬、制定的組織成員－其參與人選之架構，應延攬具有實務經驗且涵蓋各層級以符合周全、公平之考量，非僅是御用學者或大醫院等代表參與。

1) 有關政策進行之初，包括研擬、制訂等，其團隊人選就專業考量，實務經驗的重要，更甚於學者理想性的參與，應延攬高比例之實務經驗者，以確保方向正確、切乎實際，讓政策在一開始就做對，有正確的開始，將有益於可行性之提昇及推動時之順遂。

2) 衛生政策的執行，牽動著整體醫療生態之未來發展，故政策團隊人選、衛生署各項會議等，除了專業考量，應有平衡層級之考量，特別是最受影響、最受衝擊且最弱勢的社區醫療地區醫院，更是不可缺席，應該請台灣社區醫院協會推派。

3) 委員代表的遴選，不要只選擇「聽話的」或「只說好聽話的」，否則研擬、制訂的工作也不需組什麼團隊，由衛生署直接下令，到時候民間、醫界相信會抗爭不斷，屆時衛生署就處理不完。

4) 目前，健保局辦理健保支付藥品、衛材核價之組織成員－藥材小組，其成員現行狀況就是一個最明顯的錯誤案例，只有賣方卻無「買方」(院所)的參與，醫院藥劑部主任不足以代表買方，建議責成健保局立即改善，其成員應有各層級院所及總額部門別之代表。

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加強並宣導民眾正確就醫及資源使用的觀念－民眾是政策執行重要的一環，也是最龐大的參與者，為促進民眾健康並使資源妥善使用，應藉由各種管道，如醫療院所、媒體報導宣傳等，提供民眾有關疾病預防、健康促進、衛生政策及就醫行為等宣導。

TW-DRGs是台灣版疾病診斷關聯群當初導入時宣示的口號是以「同病同酬」重新分配醫療資源現行方案設計的「基本加成」、「兒童加成」、「CMI加成」已經完全背離同病同酬及衛生署政策宣示以公開招標為例，同一個工程竟然可以給不同承包商不同價格的嗎?!論病例計酬後期加入的支付項目皆已同病同酬，改制為「TW-DRGs」卻走回頭路?!

別讓下一個政策又來扼殺社區醫療

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健保局說TW-DRGs之給付是依據住院病患的診斷手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件等臨床特性，分成不同群組，並依不同群組之權重支付醫療點數，同一群組各層級權重均相同，並無層級別差異健保局說基本診療加成係反映現行支付標準的差異健保局說兒童加成為反映支付標準兒童加成規定及為提升對兒童之照顧保障兒童實施後總體成長健保局說CMI加成係考量TW-DRGs分類架構可能未臻完善

實例說明

以一位20歲執行疝氣手術的男性病患為例

疝氣手術的MDC為6、DRG碼為162、SPR為37,325點、RW為0.7343

＋2,768 30,176 27,408 最終支付點數3.00%1.3＜CMI

2.00%1.2＜CMI＜1.3 ＋822822 0 1.00%1.1＜CMI＜1.2CMI

(疾病嚴重度)加成

7.10%醫學中心

6.10%區域醫院

3.20%地區教學＋1,9461,946 0

0%地區醫院

基本加成

0.7343RW0 27,408 27,408 37325SPR

支付點數SPR×RW

兩者比較(B－A)

醫學中心支付B

地區醫院支付A

計算內容

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社區醫院的醫師及醫事人員證照與大醫院一樣皆是通過國家考試且由衛生署頒發，做同樣的工作卻不能得到相同的對待是嚴重歧視，更是阻斷社區醫療延攬優秀人才進駐與發展的惡劣手段

但這不是最終支付價格，如果疾病狀況不一樣自然就該以不同群組支付，根本不需要基本診療加成、兒童加成及CMI加成，可以再藉予加成而增加健保支出的費用嗎?!

TW-DRGs已經試算多年以分類架構未臻完善為理由而提出CMI加成，請問這該由誰負責?!請問這將又會由誰買單?!

社區醫療的敗不是提供者的敗是社區民眾的輸 是國家對人民的輸

輸了民眾就近獲得良好的照護輸了民眾就近獲得緊急醫療的照護輸了健保資源良善有效的使用

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各位是政策的決策者&參與者我們相信各位委員絕對有能力讓社區醫療獲得合理良好的發展讓社區民眾獲得合理良好的照顧

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