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収入等に関する書類 証明書類 見本一覧

○：いずれかを提出

番号 区分 証明書類 証明書類 見本

1 給与所得がある者 源泉徴収票（平成 25年度分の

所得）

平成25年分給与所得の源泉徴

収票

2 給与所得者で平成 26年 1

月以降の新規・中途就職者

○直近 3か月の給与明細書

○月収証明書

○年収見込証明書（様式 4）

給与明細書

3-1 給与所得以外の所得があ

る者（商・工・林・農・水

産業その他の事業所得者

及び利子・配当・不動産・

雑所得のある者等（利子所

得者であるが申告を必要

としない者は不要）

○確定申告書第一表及び第二

表の控

○市区町村・県民税申告書の

控

平成25年分の所得税の確定申

告書（第一表、第二表）

3-2

平成 25年度市民税・県民税申

告書

4 失職者 最新の雇用保険受給資格者証 雇用保険受給資格者証

5 生活保護受給者 最新の生活保護受給者証明書

等

保護決定通知書

6 児童扶養手当を受給して

いる世帯

最新の児童扶養手当支給通知

書

児童扶養手当支払通知書

7 児童手当を受給している

世帯 最新の児童手当支給通知書

児童手当（特例給付）認定通

知書

8 平成 25年中の退職者 退職所得の源泉徴収票 平成25年分退職所得の源泉徴

収票

9

平成 25年中に臨時的な所

得（保険金（給付金及び満

期分も含む）、資産譲渡等）

のある者

臨時的な所得を証明できるも

の

保険金お支払のご案内

10-1 年金（国民・厚生・障害・

遺族年金等）等受給者

○最新の年金振込通知書

○最新の年金額改定通知書

年金振込通知書

10-2 年金額改定通知書

11 傷病手当金 支給期間、受給金額が記載さ

れているもの

保険給付金支給決定通知書

2

１．給与所得の源泉徴収票

（対象：給与所得者）

（免除申請書への記入方法）

源泉徴収票の支払金額欄に記載された金額を ⑥家族及び所得 の「給料、賃金、役員報酬、

アルバイト」欄に記入して下さい（千円未満四捨五入）。

申請時点において給与所得がない場合には、申請書に金額を記入しないで提出して下さい。

見本１ 平成２５

（中途就職の方）

中途就職の方は、支払金額÷（就業月数）×12 か月で年間の給与収入を算定し、 ⑥家族及

び所得 の「給料、賃金、役員報酬、アルバイト」欄に記入して下さい（千円未満四捨五入）。

（前期中途退職の方）

前年中途退職の方で、退職金が支給された場合、「退職所得の源泉徴収票（見本８）を提出す

る必要があります。

５３０９ ６５４

3

２．給与明細書

（対象：給与所得者で平成 26 年 1 月以降の新規・中途就職者）

（免除申請書への記入方法）

直近 3 か月の収入の平均額から、年間の給与収入を算定します。

（直近 3 か月の総支給額（通勤手当等（非課税分）を除く）÷3×12 か月

上記算式で求めた金額を⑥家族及び所得 の「給料、賃金、役員報酬、アルバイト」欄に記

入してください（千円未満四捨五入）。

見本

見本２

4

３－１．確定申告書（第一表及び第二表）

（対象：給与所得者以外）

（免除申請書への記入方法）

事業所得がある場合は、所得金額 事業の欄に記入

されている金額を申請書 ⑥家族及び所得 の

「商・工・林・水産業・その他」欄に記入して下

さい（千円未満四捨五入）。

（免除申請書への記入方法）

不動産所得、利子所得、配当所得がある場合は、所

得金額の欄に記入されている金額を申請書 ⑥家族

及び所得 の「 地代・家賃・利子・配当」欄に記入

して下さい。

不動産所得、利子所得、配当所得それぞれについて

千円未満四捨五入した数値を合算してください。ま

た所得金額がマイナスの場合は、「0 ゼロ」として取

り扱います。プラスの所得金額とマイナスの所得金

額との相殺はできません。

（上記例の場合）

不動産所得０（マイナスのためゼロ）＋利子所得 10

千円（四捨五入）＋配当所得 342 千円（四捨五入）

=352 千円

（記入上の注意）

確定申告書（別表一及び別表二）または

市区町村・県民税申告書の金額を申請書

に記入して下さい。

見本 3-1

見本（第一表）

ここの金額は記入しない

5

（免除申請書への記入方法）

雑所得（公的年金等除く）がある場合は、差

引金額の欄に記載されている金額を ⑥家族

及び所得 の「給与収入以外の所得 その他）」

欄に記入して下さい（千円未満四捨五入）。

見本（第二表） 見本 3-1

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３－２．市区町村・県民税申告書

（対象：給与所得者以外）

見本

（免除申請書への記入方法）

事業所得がある場合は、所得金額の欄に記載され

ている金額を申請書 ⑥家族及び所得 の「商・工・

林・水産業・その他」欄に記入して下さい（千円

未満四捨五入）。

不動産所得、利子所得、配当所得がある場合は、所得金額の

欄に記入されている金額を申請書 ⑥家族及び所得 の「 地

代・家賃・利子・配当」欄に記入して下さい。

不動産所得、利子所得、配当所得それぞれについて千円未満

四捨五入した数値を合算してください。また所得金額がマイ

ナスの場合は、「0 ゼロ」として取り扱います。プラスの所

得金額とマイナスの所得金額との相殺はできません。

雑所得（公的年金等除く）がある場合は、所得金額

の欄に記載されている金額を ⑥家族及び所得 の

「給与収入以外の所得 その他」欄に記入して下さ

い（千円未満四捨五入）。

（記入上の注意）

所得金額がマイナスの場合は、「0 ゼロ」として取り扱います。プラスの所得金額とマイナス

の所得金額との相殺はできません。

確定申告書（別表一及び別表二）または市区町村・県民税申告書の金額を申請書に記入して

下さい。

見本 3-2

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４．雇用保険受給資格者証

（対象：失職者）

（申請書への記入方法）

失業保険の金額は基本手当日額に所定給付日数を乗じて求めます。

（上記例の場合）基本手当日額 6,000 円×所定給付日数 120 日=720,000 円

失業保険の金額を⑥家族及び所得 の「失業保険」の欄に記入して下さい（千円未満四捨五入）。

見本

見本 4

260830

申請時現在受給していることを確認してくださ

い。

8

５．生活保護受給者証明書

（対象：生活保護受給者）

（申請書への記入方法）

保護決定通知書の「計」欄に記載されている金額をもとに年間の生活保護費を算定します。

（上記例の場合）83,000 円×12 か月=996,000 円

当該金額を⑥家族及び所得 の「生活扶助（生活保護費、児童扶養手当、児童手当等）」欄に記

入して下さい（千円未満四捨五入）。

見本

見本 5

83,000

9

６．児童扶養手当支給通知書

（対象：児童扶養手当受給者）

（申請書への記入方法）

第 1 期については 4 月 1 日現在、第 2 期については 10 月 1 日現在において児童扶養手当を受

給している場合、収入金額には平成 26 年 4 月から平成 27 年 3 月までの１年間の見込み額を

記載します。

（上記例の場合）164,560 円(4 か月分)÷4×12＝493,680 円

直近の児童扶養手当支払通知書に記載された支払金額をもとに 1 年間の見込み額を算定し、

当該金額を ⑥家族及び所得 の「生活扶助（生活保護費、児童扶養手当、児童手当等）」の欄

に記入して下さい（千円未満四捨五入）。

見本

見本 6

平成 25 年 12 月分から

平成 26 年 3 月分まで

164,560

10

７．児童手当支給通知書

（対象：児童手当受給者）

（申請書への記入方法）

第 1 期については 4 月 1 日現在、第 2 期については 10 月 1 日現在において児童扶養手当を受

給している場合、収入金額には平成 26 年 4 月から平成 27 年 3 月までの１年間の見込み額を

記載します。

（上記例の場合）15,000 円×12 か月＝180,000 円

直近の児童手当に記載された手当月額をもとに１年間の見込み額を算定し、当該金額を ⑥家

族及び所得 の「生活扶助（生活保護費、児童扶養手当、児童手当等）」の欄に記入して下さ

い（千円未満四捨五入）。

見本

見本 7

15,000

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８．退職所得の源泉徴収票

（対象：退職者）

（申請書への記入方法）

退職金は支払金額から源泉徴収税額及び特別徴収税額を差し引いて求めます。

（上記例の場合）10,000,000 円－（50,000+54,000+36,000）=9,860,000

退職金の金額を ⑥家族及び所得 の「臨時所得（退職金、保険金、資産譲渡、山林所得、そ

の他）」の欄に記入して下さい（千円未満四捨五入）。

※平成 25 年中に入金がない場合は、理由書（任意の様式）を提出して下さい。

この場合については、⑥家族及び所得 の「臨時所得（退職金、保険金、資産譲渡、山林所得、

その他）」の欄に記入しないでください。

見本

見本 8

25

平成 25年 10月 20日 平成 5年 10月 20日

12

９．臨時的な所得に係る証明書

（対象：臨時的な所得がある場合）

※臨時的な所得…保険金、資産の譲渡による所得及び山林所得等

（例：保険金の受け取りがある場合）

（免除申請書への記入方法）

保険会社からの支払通知に記載されている支払金額を ⑥家族及び所得の 「臨時所得（退職金、

保険金、資産譲渡、山林所得、その他）」欄に記入して下さい（千円未満四捨五入）。

（記入上の注意）

免除申請書に記入が必要となる臨時的な所得は、平成 25 年 1 月から平成 25 年 12 月の間に支払

いを受けたもの です。

見本

見本 9

平成 25 年 10 月 15 日

平成 25 年 9 月 1 日

13

１０－１．年金振込通知書

（対象：年金（国民・厚生・障害・遺族年金等）受給者）

（免除申請書への記入方法）

年金振込通知書の年金支払額欄の金額×年度の振込回数(通常 6 回となります）が年間の受給

額となります。

当該金額を ⑥家族及び所得 の「年金、恩給、傷病手当金」の欄に記入して下さい（千円未

満四捨五入）。

※①年金振込通知書 ②年金額改定通知書 のいずれかの金額を申請書に記入して下さい。

見本

見本 10-1

14

１０－２．年金額改定通知書

（対象：年金（国民・厚生・障害・遺族年金等）受給者）

（免除申請書への記入方法）

合計年金額（年額）の欄に記載されている金額を ⑥家族及び所得 の「年金、恩給、傷

病手当金」の欄に記入して下さい（千円未満四捨五入）。

※①年金振込通知書 ②年金額改定通知書のいずれかの金額を申請書に記入して下さい。

見本

見本 10-2

15

１１．傷病手当金支給決定通知書

（対象：傷病手当金受給者）

（免除申請書への記入方法）

給付金額の欄に記載されている金額をもとに年間の給付額を算定し、 ⑥家族及び所得

の「年金、恩給、傷病手当金」欄に記入して下さい（千円未満四捨五入）。

見本

見本 11

平成 25 年 11 月 25 日

日

平成 25 年 1 月 25 日

272,700 円

平成 25 年 1 月分

220,000 円

平成 24 年 11 月