品質管理及持續品質改善

台灣高雄長庚醫院護理部主任 黃 珊

大綱

品質概念及管理

持續品質改善與推動

醫療品質與病人安全

品質推動成果

3

4

護理人員

醫事人員 行政人員

其他人員住院醫師

主治醫師

共 5,412 人統計日期：103.03.01

醫院簡介

高雄整合/特色醫療中心

中心名稱 中心名稱

糖尿病中心 器官移植中心

心臟介入治療中心 美容醫學中心

生殖醫學中心 腦中風中心

高壓氧治療中心 顱顏中心

運動醫學中心 植牙中心

癌症中心 帕金森氏病治療中心

睡眠中心 血友病中心

國際醫療發展策略

品質概念及管理

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產品或服務能符合顧客滿意

(Customer Satisfaction)的的需求

品質是顧客導向

品質的好壞由顧客決定，且具主觀性

與價值判斷。

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品質管理的方法

CQI：持續性品質改善 (Continuous Quality Improvement

TQM：全面品質管理 (Total Quality Management）

TQIP：台灣醫療品質指標計劃 (Taiwan Quality Indicator Project）

TCPI：台灣臨床成效指標 (Taiwan Clinical Performance Indicators )

RCA：根本原因分析 (Root Cause Analysis）

FMEA：失效模式與影響分析 (Failure Mode and Effects Analysis）

QCC：品管圈（Quality Control Circle）

PDCA：品質管理循環(又稱戴明循環)（Plan-Do-Check-Act）

HTRM：醫療團隊資源管理 (Healthcare Team Resource Management）

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品質管理的八大原則

顧客導向

領導統御

員工參與

流程導向

系統方法

持續改善

依事實做決策

互利式的夥伴關係

10 10

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全面品質經營

1.理念

2.策略

3.工具

4.活動

經營管理者領導

顧客導向

持續改善

全員參與

顧客至上

滿足消費者需求

公司內員工滿意

擬定品質方針及品質目標

統計工具

管理技術

品質促進及維持之活動

(戴永久,2000)

運用PDCA循環不斷改進

全面品質經營體系

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品管監測數量

收集方法：直接觀察；間接觀察。

取樣方式：可隨機或非隨機方式，並配合監測

指標的特性，選用立意.便利.分層…樣本數：Katz & Green(1992)建議監測樣本數

監測種類 樣本數

常規性監測 5%或 20 件以上

探索性監測 10%或 40 件以上

密集性監測 15%或 60 件以上

重要事件監測 100%或每一件

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持續品質改善與推動

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推動品質促進過程(PDCA)

戴明博士認為品質提升作業係藉由持續不斷的計畫 (Plan)、執行 (Do)、查核(Check)、及行動 (Action) (PDCA) 等活動來改善現有之缺失，以達到顧客要求的品質目標。

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改善工具 選用時機 主要結合手法

品管圈

醫品圈

例常性問題分析與解決或重要課題探討與達成

品管手法(Q7&N7)與創意思考法等。

流程管理

(流程改造)

作業效能提升與時間縮短(顧客價值創造)

流程圖繪製、流程程序圖法與顧客需求調查等。

標竿學習學習最佳實務以謀求突破性改變

觀摩交流、實地訪談與分組研討等。

專案改善

(護理專案)

針對特定議題進行探討並提出解決方案

特性要因圖法、決策矩陣分析等。

根本原因分析重大個別事件原因分析及系統改善

時間序列表、原因樹與屏障分析等。

失效模式與

效應分析

高風險流程(系統)潛在危害分析與失效預防

風險指數(RPN)評估、決策樹分析與防誤法等。

常用品質改善工具選用要領

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問題解決方法-品管圈

品管圈(Quality Control Circle;QCC) 品管圈活動是由日本石川馨博士於1962年所創

指工作性質相近或相關的人，共同組成

一個圈，本著自動自發的精神，運用各

種品管工具，來解決工作上的問題

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如何進行品管圈活動

1.主題選定

2.擬定活動計畫書

3.課題明確化

4.目標設定

5.方策擬訂

6.最適策追究

7.最適策實施與檢討

8.效果確認

9.標 准 化

10.檢討與改進

有效果

計 畫 Plan

實 施 Do

確 認 Check

處 置 Action

無效果

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專案是指在一段時間內，針對特定主題加以有

系統的控制及分析，以達成特定目標的一種活

動內容

專案基本的“三效原則”

效能(effectiveness)-作對的事

效率(efficiency)-事情做好

效果(efficacy)-把對的事做好

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問題解決方法-品質改善專案

步驟一:找到過程改善時機

步驟二:組成熟悉過程的改善團隊

步驟三:釐清與改善事件有關的新知訊息

步驟四:發掘導致過程變異或不良結果的真因

步驟五:開始實施PDCA

步驟六:計畫過程的改善

步驟七:改善計畫付諸行動

步驟八:檢核結果與學習經驗

步驟九:改善對策制度化或進行修訂

如何進行品質改善專案

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護理部推動的品質活動

護理部品質改善活動分中央層面及單位層面進行

護理部設有護理品質管理委員會

委員會由副主任、督導、護理長組成，依品管業務分組

護理規範組、品質監測組、品質改善組、品質指標組

監測種類分護理記錄類、護理工作類、護理技術類

各種監測中均設有閾值，監測值低於閾值時，須訂出改

善方案，並定期追蹤改善成效

護理品質管理委員會-每年度依據實際監測結果、

品管作業需要，視情形發展調整監測項目與閾值。

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醫療品質與病人安全

http://sc.websbook.com/sc/upimg/allimg/080131/websbook_2218204.jpg�http://www.westerndemons.com/.a/6a00d83420ece353ef01a73dabccbb970d-pi�

醫院設置標準醫院評鑑健保審查外部通報系統民間團體(醫改會)

醫療品質促進模式

醫療品質促進

多元品質工具運用

交流分享平台

正向學習文化

系統性品質提升

品質文化

核心教育

內部機制外部機制

ISORCATQIPTHISEBMBSC內部通報系統病人安全

醫學教育一般醫學訓練繼續教育

TQMQCCLeadership

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醫療品質提升促進年

持續性品質改善-PDCA

落實以病人為中心

國家品質獎競賽、認證

醫療團隊資源管理（TRM）推動

2007

2008

2009

2010

2011

TRM臨床實務運用-病人安全

2014

2012奠定醫品基礎建設整合全院病安活動

TRM全員參與-落實團隊溝通技能

2013

2013.11成立品管中心

本院醫療品質推動主軸

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組織架構

品質管理中心【督核副院長】(主任、副主任)

執行秘書

院長

病人

安全組

專案

計畫組

教育

訓練組

臨床

指引組

指標

管理組

醫療品質審議委員會

病人安全暨權益委員會

本院品質管理中心

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品管中心小組職掌

病人安全組

專案計畫組

教育訓練組

臨床指引組

指標管理組

1.項品質指標之建立與監測2.異常指標檢討改善與成效追蹤

1.病人安全業務推動及改善2.病人訴願處理3.異常事件統計分析，追蹤改善執行成效

1.品質改善專案活動2.品質管理資訊與統計事項

1.統籌並整合全院醫療品質與病人安全相關教育訓練2.統籌院內、外品質管理競賽與認證活動

1.臨床路徑與成效整合2.作業標準規範 制定、修訂及追蹤考核

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醫療品質

病人安全

指標管理

專案改善

教育訓練

競賽/認證

臨床作業指

引

管理特色

指標管理

指標資訊化持續監控與檢討採PDCA改善步驟

持續性改善

委員會運作

醫品病安計畫執行結構面、過程面、結果面改善檢討病人滿意度調查感染管制管理

組織文化

TRM推動、QCC推動院內外教育訓練全員參與作業標準修訂

成果展現

獎勵措施對外競賽SNQ、QCC、EBM各項認證ISO、CAP國內外論文發表

醫療品質管理特色

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指標類別監控部門

2010年 2011年 2012年 2013年

全院共通性指標 各責任單位 40 40 38 39

委員會指標 委員會 45 45 48 46

部門性指標 部科 266 265 286 264

TCPI(TQIP)綜合照護指標

各責任單位 287 265 272 351

TCPI(TQIP)急性精神照護指標

精神科 72 41 41 41

總計 710 656 685 741

2010~2013年指標監控項數

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病人安全通報

建立通報的文化

界定通報事件類態

建立一致的分類架構

通報的價值來自回饋

藉由通報的分析，出具價值的課題，達到共同學習的目的

確立風險管理團隊

危險管理

風險控制

從失誤中學習

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品質推動成果

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提升醫品、病安競賽活動

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國家生技醫療品質獎

金獎 2005 肝臟移植中心

銀獎

2006 心肌梗塞介入性治療

2010 肝臟移植影像

2011 頭頸癌重建

2012 副甲狀腺手術

2012 客製化放射治療

銅獎2007 人工生殖

2010 震波醫學

銀獎2009 腦中風照護

2013 產後大出血即刻救護

銅獎

2005 高危新生兒外接

2006 肝臟移植照護

2006 居家照護

2008 冠狀動脈介入性照護

2010 子癇前症孕產兒照護

2012 產後照護

•2005-2013年共獲國家生技醫療品質獎16項1金7銀8銅25標章

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到院前照護 即刻照護 密切照護 持續照護

標準化計畫醫療指示標準交班照護

檢傷分類團隊24小時待命急性照護指引

TAE外科治療加護單位監控

病房密切觀察持續照護回診安排

1.首創網絡機構院前照護機制。

2.導入資訊啟動即刻照護。

1.掌握黃金時間及時搶救生命2.順暢的緊急運送動線3.迅速連結資訊化系統。4.嚴重度分級提供個別化照護。5.優質、安全及迅速的檢驗輸血服務。6.貼心的保婦服務。7.無縫連結資訊即時衛教。8.分秒必爭的時效管理。9.產婦轉送安全我把關。10.救命關鍵之重症照護。。

1.母子連心，關懷CALL OUT

2.強化育兒知能。3.不中斷母乳哺育。4.出院後續照護。

產後大出血即刻救護

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專業產後照護

強化產婦親職功能發揮

不中斷母嬰分離時的母乳哺育

客製化膳食調理

標準照護流程

護理師提供急重症處置後產婦之持續性照護，確保

良好預後。

產後病房持續性優質照護

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護理照護特色

超越全國優於亞洲

2013年國家醫療品質生技獎-銀獎

國家生技醫療品質獎

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2005-2013 全國醫學中心

健康照護聯合學術研討會 ISQua 國際研討會

年度 口頭 海報 小計

99 6 28 34

100 2 21 23

101 4 23 27

102 5 10 15

總計 17 82 99

年度 口頭 海報 小計

99 1 12 13

100 3 12 15

101 1 32 33

102 2 12 14

總計 7 68 75

醫療品質論文發表

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競賽類別

醫策會-醫療品質獎(HQIC)全國

團結圈主題類 實證醫學擬真情境模擬競賽

(2013新增)

智慧醫院徵稿

參賽部門

護理部*3 整型外科*2 急診醫學科

(2013新增)

護理部*5

麻醉科*1 婦產部*1 麻醉科*2

藥劑部*1 外科部*2 放射腫瘤科*1

兒童內科部*1

護理部*4

藥劑部*4

2011~2013年醫策會參賽得獎部門

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2011~2013年醫療品質競賽成果主題類、擬真情境模擬

年度 類別 獎項 部門

2011 第12屆醫療品質獎主題改善組 佳作 護理部產兒科組（CS圈）

2011 第12屆醫療品質獎主題改善組 特別獎 高雄長庚紀念醫院

2013第14屆醫策會醫療品質獎-主題改善組

佳作獎 護理部-心動圈

2013第14屆醫策會醫療品質獎-主題改善組

佳作獎 護理部-寶婦圈

2013第14屆醫策會醫療品質獎-主題改善組

潛力獎 護理部-向陽圈

2013第14屆醫療品質獎-擬真情境模擬競賽

銅獎 急診醫學科

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2011~2013年醫療品質競賽成果實證醫學

年度 類別 獎項 部門

2011第12屆醫療品質獎實證醫學品質提昇系統類

文獻查證進階組銅獎 兒童內科部/護理部

2011第12屆醫療品質獎實證醫學品質提昇系統類

文獻查證進階組銀獎整形外科/外科部/護理部

2012 第13屆醫療品質獎實證醫學 文獻查證用藥組銀獎 藥劑部

2012 第13屆醫療品質獎實證醫學 文獻查證臨床組潛力獎 藥劑部

2012 第13屆醫療品質獎實證醫學 文獻查證進階組潛力獎 藥劑部

2012 第13屆醫療品質獎主題改善類 潛力獎 藥劑部

2013第14屆醫策會醫療品質獎-實證醫學應用類競賽

文獻查證進階組金獎醫師護理師

2013第14屆醫策會醫療品質獎-實證醫學應用類競賽

文獻查證用藥組佳作藥師護理師

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年度 獎項 部門

2011 南區區會長獎 護理部-心動圈

2011 銅塔獎 護理部-心動圈

2012 南區區會長獎 護理部-保安圈

2012 南區區會長獎 麻醉科-環扣圈

2012 銀塔獎 麻醉科系-環扣圈

2013 南區區會長獎 護理部手術室-心動圈

2013 南區區會長獎 護理部手術室-保安圈

2013 南區區會長獎 放射腫瘤科-ET圈

2013 銅塔獎 放射腫瘤科-ET圈

2011~2013年中衛全國團結圈競賽成果

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質子治療中心

品質管理及持續品質改善大綱幻灯片编号 3醫院簡介幻灯片编号 5幻灯片编号 6幻灯片编号 7幻灯片编号 8品質管理的方法品質管理的八大原則幻灯片编号 11品管監測數量幻灯片编号 13推動品質促進過程(PDCA)常用品質改善工具選用要領問題解決方法-品管圈幻灯片编号 17問題解決方法-品質改善專案如何進行品質改善專案護理部推動的品質活動幻灯片编号 21醫療品質促進模式本院醫療品質推動主軸本院品質管理中心品管中心小組職掌醫療品質管理特色2010~2013年指標監控項數病人安全通報幻灯片编号 29提升醫品、病安競賽活動幻灯片编号 31產後大出血即刻救護產後病房持續性優質照護2013年國家醫療品質生技獎-銀獎幻灯片编号 35醫療品質論文發表2011~2013年醫策會參賽得獎部門幻灯片编号 38幻灯片编号 392011~2013年中衛全國團結圈競賽成果幻灯片编号 41幻灯片编号 42