生命保険診断書一覧（2014/9/22時点） · 生命保険診断書一覧（2014/9/22時点）作成日：2014/9/22 整理番号登載予定診断書(就業不能保障保険用)

生命保険診断書一覧（2014/9/22時点）作成日：2014/9/22

整理番号登載予定

診断書(就業不能保障保険用) LIAJ001-D01-199603

死亡証明書 LIAJ001-H01-200911

診療証明書(診断書)[リビングニーズ特約用] LIAJ001-H02-200912

3大疾病診断書（急性心筋梗塞、脳卒中、悪性新生物用） LIAJ001-H03-200911

疾病障害診断書(目・耳の障害、呼吸器の障害等用) LIAJ001-H04-201204

疾病障害診断書(上・下肢の障害、脊柱の障害等用) LIAJ001-H05-200911

介護保障用診断書 LIAJ001-H06-201204

重度疾病診断書① LIAJ001-H07-201204

重度疾病診断書② LIAJ001-H08-200911

身体障がい保障用診断書 LIAJ001-H09-201204

入院・手術診断書(証明書) LIAJ001-K01-201204

入院証明書(診断書) LIAJ001-K02-201001

通院証明書 LIAJ001-K03-200912

通院証明書(B) LIAJ001-K04-200912

障がい診断書 LIAJ001-K05-201408

特定損傷証明書 LIAJ001-K06-200606

死亡証明書 LIAJ002-A01-200004

障害診断書 LIAJ002-B01-200004

診断書　【急性心筋梗塞用】 LIAJ002-C01-200004

診断書　【悪性新生物用】 LIAJ002-C02-200004

診断書　【脳卒中用】 LIAJ002-C03-200004

診療証明書(診断書)　【リビング・ニーズ特約用】 LIAJ002-D01-200004

入院・手術・通院等証明書(診断書) LIAJ002-E01-201301

入院・手術等証明書(診断書)　【3大疾病診断給付特約用】 LIAJ002-E02-200507

入院証明書(診断書)　【がん保険用】 LIAJ002-E03-201010

入院・手術・通院等証明書(診断書) LIAJ002-E04-201107

介護保険診断書 LIAJ002-F01-200004

通院証明書(兼通院状況報告書) LIAJ002-G01-201004

入院・手術証明書(診断書) LIAJ004-A01-201105

通院証明書 LIAJ004-A02-200802


障害診断書 LIAJ004-A04-200802

診断書(悪性新生物用) LIAJ004-A05-200802

診断書(急性心筋梗塞用) LIAJ004-A06-200802

診断書(脳卒中用) LIAJ004-A07-200802

重度障害用診断書(内臓器用) LIAJ004-A08-200802

重度障害用診断書(感覚器・運動器用） LIAJ004-A09-200802

診療証明書(診断書) LIAJ004-A10-200802

介護保障用診断書(証明書) LIAJ004-A11-200802



通院証明書(新通院特約用) LIAJ006-A03-200802



診断書(悪性新生物用) LIAJ006-A06-200802

診断書(急性心筋梗塞用) LIAJ006-A07-200802

診断書(脳卒中用) LIAJ006-A08-200802

診断書(診療証明書)(リビング・ニーズ特約用) LIAJ006-A09-201204


特定損傷治療証明書 LIAJ007-D01-200910

三大疾病専用診断書（悪性新生物用） LIAJ007-D11-200910

三大疾病専用診断書（脳卒中用） LIAJ007-D12-200910

三大疾病専用診断書（急性心筋梗塞用） LIAJ007-D13-200910

高度先進医療・先進医療治療証明書(診断書) LIAJ007-D21-201001

介護保険（保険金・給付金）用診断書（証明書） LIAJ007-D22-201003

先進医療治療証明書（診断書）（法改正前） LIAJ007-D23-200910

障害診断書 LIAJ007-D31-201003

入院証明書(診断書)傷病一時給付あり LIAJ007-G01-200608

入院(手術)証明書(診断書)傷病一時給付なし LIAJ007-G02-200608

入院・就業不能期間証明書(診断書) LIAJ007-G03-200104

診断書(悪性新生物用) LIAJ007-G11-200507

診断書(急性心筋梗塞用) LIAJ007-G12-200507

診断書(脳卒中用) LIAJ007-G13-200507

肝硬変診断書 LIAJ007-G21-200711

慢性腎不全診断書 LIAJ007-G22-200711

拡張型心筋症診断書 LIAJ007-G23-200711

慢性閉塞性肺疾患診断書 LIAJ007-G24-200711

特発性間質性肺炎診断書 LIAJ007-G25-200711

入院(手術)証明書(通院欄付) LIAJ007-H01-201103

入院(手術)証明書(通院なし・特定臓器用) LIAJ007-H02-201103

Wアシスト・病名医新・傷病一時給付特約用診断書 LIAJ007-H11-200910

がんケア専用診断書 LIAJ007-H12-200910

診断革命・傷病一時給付金用診断書 LIAJ007-H13-201103

5大疾病特約用診断書 LIAJ007-H14-201001

通院状況申告書（通院証明書） LIAJ007-H21-201009

通院状況申告書（通院証明書）【長期傷害保険用】 LIAJ007-H22-201009

死亡証明書 LIAJ007-L01-201007

リビング・ニーズ特約用診断書 LIAJ007-L02-201003

診断書書式名登載済み整理番号今後登載予定

保険会社名

マスミューチュアル生命

日本生命

アクサ生命

ＡＩＧスター生命

Ｔ＆Ｄフィナンシャル生命

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整理番号登載予定診断書書式名登載済み整理番号

今後登載予定保険会社名

入院・手術等証明書(診断書) LIAJ008-A01-201210

入院・手術・通院等証明書(診断書) LIAJ008-A02-201011

入院・手術等証明書(診断書)【脳卒中用】 LIAJ008-A03-201011

入院・手術・通院等証明書(診断書)【脳卒中用】 LIAJ008-A04-201011

入院・手術等証明書(診断書)【急性心筋梗塞用】 LIAJ008-A05-201011

入院・手術・通院等証明書(診断書)【急性心筋梗塞用】 LIAJ008-A06-201011

医療保障保険(団体型)入院証明書(診断書) LIAJ008-A21-201210

介護保障用診断書(証明書)2-1、2-2 LIAJ008-B01-201403

死亡証明書 LIAJ008-C01-200803

障害診断書 2-1、2-2 LIAJ008-D01-200804

診療証明書(診断書) 2-1、2-2 LIAJ008-E01-200803

通院証明書 LIAJ008-F01-200803

疾病障害診断書　呼吸器疾患 LIAJ008-G01-200803

疾病障害診断書　心疾患 LIAJ008-G02-200803

疾病障害診断書　腎疾患 LIAJ008-G03-200803

疾病障害診断書　肝疾患 LIAJ008-G04-200803

疾病障害診断書　血液・造血器疾患 LIAJ008-G05-200808

疾病障害診断書　糖尿病 LIAJ008-G06-200803

疾病障害診断書　高血圧 LIAJ008-G07-200803

疾病障害診断書　ペースメーカー・除細動器・人工弁 LIAJ008-G08-200803

疾病障害診断書　人工透析(腎臓) LIAJ008-G09-200803

疾病障害診断書　膀胱の全摘 LIAJ008-G10-200803

疾病障害診断書　人工肛門 LIAJ008-G11-200803

特定損傷(骨折・脱臼・腱の断裂・熱傷)治療証明書 LIAJ008-H01-200803

障害診断書(団体保険) LIAJ010-G10-200708

医療証明書(診断書)-医療保障保険専用- LIAJ010-G12-201203

団体信用生命保険用死亡証明書 LIAJ010-G27-200708

障害診断書(団体保険) LIAJ010-G28-201302

3大疾病診断書(団体信用生命保険専用) LIAJ010-G36-201403

総合状態証明書(診断書)・団体信用生命保険専用 LIAJ010-G49-201309

介護証明書(診断書)・団体信用生命保険専用 LIAJ010-G50-201309

死亡証明書(団体保険) LIAJ010-G60-201302

総合障害診断書〔A〕(団体保険用) LIAJ010-G61-201203

総合医療証明書(団体保険) LIAJ010-G62-201203

診断書(団体就業不能保障保険用) LIAJ010-G76-201203

総合医療証明書(診断書) LIAJ010-R01-201003

特定損傷治療証明書(医師用) LIAJ010-R16-201003

特定疾病診断書(悪性新生物) LIAJ010-R20-201003

特定疾病診断書(急性心筋梗塞) LIAJ010-R21-201003

特定疾病診断書(脳卒中) LIAJ010-R23-201003

死亡証明書(診断書)[A] LIAJ010-R26-201306

障害・入院・手術等証明書(診断書)[A] LIAJ010-R27-201306

介護専用証明書(診断書)[A] LIAJ010-R28-201312

診療証明書(診断書)[A] LIAJ010-R29-201306

入院・手術等証明書(診断書)[A] LIAJ010-R30-201306

入院・手術等証明書(診断書)[B] LIAJ010-R31-201306

入院・手術等証明書(診断書)[C] LIAJ010-R32-201306

通院証明書(診断書)[A] LIAJ010-R39-201306

ドナー証明書[A] LIAJ010-R51-201306

特定損傷治療証明書(診断書)[B](医師用) LIAJ010-R52-201306

【意思能力確認用】総合医療証明書(診断書) LIAJ010-R67-201306


診断書(悪性新生物) LIAJ011-A11-200804

診断書(急性心筋梗塞) LIAJ011-A12-200804

診断書(脳卒中) LIAJ011-A13-200804

重度障害診断書(感覚器・運動器用) LIAJ011-A21-200904

重度障害診断書(内臓器用①) LIAJ011-A22-200904

重度障害診断書(内臓器用②) LIAJ011-A23-200904

介護診断書 LIAJ011-A31-200904

診療証明書(診断書)リビング・ニーズ特約用 LIAJ011-A41-200904

入院・手術証明書(診断書) LIAJ011-B01-201210

障害診断書 LIAJ011-C01-200904

入院・手術証明書(診断書) LIAJ013-Y01-201008

通院証明書 LIAJ013-Y02-201007

死亡証明書 LIAJ013-Y03-201307

診断書・悪性新生物用(ガン保障定期保険特約) LIAJ013-Y04-201007

診断書・悪性新生物用(女性ガン保障定期保険特約) LIAJ013-Y05-201007

診断書・悪性新生物用 LIAJ013-Y06-201007

診断書・急性心筋梗塞用 LIAJ013-Y07-201007

診断書・脳卒中用 LIAJ013-Y08-201007

診療証明書(診断書)・リビングニーズ特約用 LIAJ013-Y09-201008

障害診断書 LIAJ013-Y10-201008

入院・手術証明書（診断書）/通院あり LIAJ015-A02-201309

入院・手術証明書（診断書）先進医療用 LIAJ015-A03-201309

入院・手術証明書（診断書）/通院なし用 LIAJ015-A04-201309

就業不能保障用証明書(診断書) LIAJ015-A05-201309

通院証明書 LIAJ015-B01-201309

特定損傷診断書 LIAJ015-C01-201309

移植医療治療診断書（証明書）＜日本国外実施用＞ LIAJ015-D01-200903

入院･手術証明書(診断書)移植医療用 LIAJ015-D02-200907

移植医療診断書（証明書）＜日本国外実施時国内医師証明用＞ LIAJ015-D03-200907

保険料払込免除特約入院証明書 LIAJ015-E01-201309

英字診断書 LIAJ015-F01-200707

障害診断書 LIAJ015-G01-201309

障害診断書 LIAJ015-G02-200807

診療証明書（診断書）（リビングニーズ） LIAJ015-H01-200812

介護保障用診断書(証明書) LIAJ015-I01-201208

死亡証明書 LIAJ015-J01-200807

富国生命

プルデンシャルジブラルタファイナンシャル生命(2010年8月末～)

(旧)プルデンシャルファイナンシャルジャパン生命(旧)大和生命

第一生命

大同生命

太陽生命

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【医療保障保険共用】入院・手術・通院証明書(診断書) LIAJ016-A02-201204

入院・手術・通院・７大疾病証明書（診断書） LIAJ016-A03-201404

重度傷害・特定損傷・通院証明書(診断書) LIAJ016-A04-201204


介護・障害診断書 LIAJ016-A06-201311


診療証明書 LIAJ016-A08-201103

診断書(リビングニーズ特約用) LIAJ016-A09-201003

重度疾病診断書(機能障害診断用) LIAJ016-A10-201003

重度疾病診断書(病状診断用) LIAJ016-A11-201003

特定生活障害診断書 LIAJ016-A12-201103

就業不能証明書(診断書) LIAJ016-A13-201310

死亡証明書 LIAJ017-001-201201

診断書(リビング・ニーズ特約用) LIAJ017-002-201003

診断書(特定疾病/保険料払込免除特約・悪性新生物専用) LIAJ017-003-200804

診断書(特定疾病/保険料払込免除特約・急性心筋梗塞専用) LIAJ017-004-200804

診断書(特定疾病/保険料払込免除特約・脳卒中専用) LIAJ017-005-200804

重度慢性疾患診断書〔高血圧症・糖尿病用〕 LIAJ017-006-201201

重度慢性疾患診断書 [慢性腎不全・肝硬変・慢性膵炎用] LIAJ017-007-201201

診断書〔5大疾病特約用〕 LIAJ017-008-201201

障害診断書 LIAJ017-021-200804

介護保障用診断書(証明書) LIAJ017-022-200804

診断書 [介護年金用] LIAJ017-023-201201

介護状況証明書(診断書) LIAJ017-024-201201

障害診断書(総合障害保障用) LIAJ017-025-201201

介護保険(保険金・給付金)用診断書(証明書) LIAJ017-026-201201

入院・手術証明書(診断書) LIAJ017-041-201206 LIAJ017-041-201409 2014/10

入院・手術証明書(診断書) LIAJ017-042-200804

通院証明書 LIAJ017-043-200804

特定損傷治療証明書 LIAJ017-044-200804

[傷病別一括給付兼用]入院・手術・通院等証明書(診断書) LIAJ017-045-201201

通院・災害通院証明書 LIAJ017-046-201201

入院・手術等証明書(診断書) LIAJ017-047-201201

入院・手術等証明書(診断書) LIAJ017-048-201201

通院状況報告書(通院証明書) LIAJ017-049-201201


総合障害診断書 LIAJ018-A02-201012

総合障害診断書B LIAJ018-A03-200905

診療証明書(診断書) LIAJ018-A04-201010

診断書（長期就業不能保障保険用－A） LIAJ018-A05-200401

診断書（長期就業不能保障保険用－B） LIAJ018-A06-200401


入院・通院・手術証明書(診断書) LIAJ018-B02-201012

歯科用　入院・通院証明書(診断書) LIAJ018-B03-201012

入院・手術証明書(診断書)[6大疾病用] LIAJ018-B04-201012


通院証明書(診断書) LIAJ018-B06-201012

入院・通院状況証明書(診断書) LIAJ018-B07-200911

歯科治療(自由診療)証明書 LIAJ018-B08-200703


特定損傷治療証明書 LIAJ018-B10-200703

入院・手術・通院証明書(診断書) LIAJ018-B11-201406



団体保険用　死亡証明書 LIAJ018-C01-201403

団体保険用　障害診断書 LIAJ018-C02-201403

団体保険用　診療証明書（特定疾病保険金用） LIAJ018-C03-201112

団体保険用　入院・手術証明書（診断書） LIAJ018-C04-201111

団体保険用　入院・手術・特定疾病(三大疾病)証明書(診断書) LIAJ018-C05-201403

入院・手術・通院等証明書（診断書） LIAJ019-A01-201302


特定損傷(骨折・関節脱臼・腱の断裂)治療証明書 LIAJ019-C01-201108

特定損傷(骨折・関節脱臼・靭帯の断裂)治療証明書 LIAJ019-D01-200710

障害診断書 LIAJ019-E01-200504

疾病障害用診断書(眼・耳・平衡機能・四肢体幹機能障害用) LIAJ019-F01-200404

疾病障害用診断書(心臓・肺・高血圧用) LIAJ019-G01-200404

疾病障害用診断書(血液・腎臓・肝臓・骨盤臓器用) LIAJ019-H01-200404

死亡証明書 LIAJ019-I01-201107

特定介護保険金・軽度介護給付金用診断書 LIAJ019-J01-200509

診療証明書(診断書)　(リビング・ニーズ特約用) LIAJ019-K01-200404

介護保険金(年金・給付金)等用診断書(証明書) LIAJ019-L01-200606

入院・通院・手術・特定疾病証明書（診断書）　給1 LIAJ020-P01-201303

通院証明書　　給2 LIAJ020-P02-200604

運動器損傷証明書　　給3 LIAJ020-P03-200910

顔面損傷証明書給4 LIAJ020-P04-200604

入院・手術証明書（診断書）　給9 LIAJ020-P08-200909

入院・通院・手術・特定疾病証明書（診断書）Ａ LIAJ020-S01-201303

入院・通院・手術・特定疾病証明書（診断書）Ｂ LIAJ020-S02-201303

入院・手術・特定疾病証明書（診断書）Ａ LIAJ020-S03-201303

入院・手術・特定疾病証明書（診断書）Ｂ LIAJ020-S04-201303

入院・通院・手術証明書（診断書）Ａ LIAJ020-S05-201303

入院・通院・手術証明書（診断書）Ｂ LIAJ020-S06-201303

入院・手術証明書（診断書）Ａ LIAJ020-S07-201303

入院・手術証明書（診断書）Ｂ LIAJ020-S08-201303

入院等証明書（診断書）A LIAJ020-S09-201303

簡易証明書（診断書）Ｂ LIAJ020-S10-200909

入院等証明書（診断書）B LIAJ020-S11-201303

簡易証明書（診断書）Ｄ LIAJ020-S12-200909

抗がん剤・疼痛緩和薬証明書 LIAJ020-S13-201303

三井生命

ジブラルタ生命

明治安田生命

住友生命

朝日生命

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入院・手術証明書(診断書) LIAJ022-J00-201401

入院・手術証明書(診断書) LIAJ022-J01-201410

死亡証明書 LIAJ022-J02-201401

障害診断書 LIAJ022-J03-201310

介護保障用診断書 LIAJ022-J04-200804

診療証明書 LIAJ022-J05-201310

通院証明書 LIAJ022-J06-200804

特定疾病用診断書(悪性新生物用) LIAJ022-J07-200804

特定疾病用診断書(急性心筋梗塞) LIAJ022-J08-200804

特定疾病用診断書(脳卒中用) LIAJ022-J09-200804

介護診断書(介護保険用) LIAJ022-J10-201410

特定障害診断書(聴覚・鼻腔機能・平衡機能・そしゃく・嚥下機能・言語機能の障害用) LIAJ022-J11-200804

特定障害診断書(眼の障害用) LIAJ022-J12-200804

特定障害診断書(肢体の障害用) LIAJ022-J13-200804

特定障害診断書(循環器疾患の障害用) LIAJ022-J14-200804

特定障害診断書(腎疾患・肝疾患・糖尿病の障害用) LIAJ022-J15-200804

特定障害診断書(血液・造血器・その他の障害用) LIAJ022-J16-200804

特定障害診断書(呼吸器疾患の障害用) LIAJ022-J17-200804

特定障害診断書(精神の障害用) LIAJ022-J18-200804

通院証明書(海外用) LIAJ022-J19-200804

入院・手術証明書(海外用) LIAJ022-J20-200804

がん保険用入院・手術証明書(海外用) LIAJ022-J21-200804



入院・手術・通院等証明書(診断書) LIAJ023-C02-201409

リビング・ニーズ特約用診断書(診療証明書) LIAJ023-D01-201409

急性心筋梗塞用診断書 LIAJ023-D02-200802

脳卒中用診断書 LIAJ023-D03-200802

悪性新生物用診断書 LIAJ023-D04-200802

介護保険用診断書 LIAJ023-D05-201409

入院・手術・通院等証明書（診断書） LIAJ023-E01-201409

死亡証明書 LIAJ024-D01-201407

入院・手術等証明書(診断書)　一般用 LIAJ024-H01-201407

入院・手術等証明書(診断書)　特定損傷用 LIAJ024-H03-201407

入院・手術等証明書(診断書)　GuardX用 LIAJ024-H06-201407

入院・手術等証明書(診断書)　室料差額用 LIAJ024-H07-201407

入院・手術等証明書(診断書)　リビング・ニーズ、ガン・ターミナルケア用 LIAJ024-H08-201407

障害診断書(高度障害、障害用) LIAJ024-S01-201407

障害診断書(ADL、介護用) LIAJ024-S02-201407

通院状況申告書(通院証明書)兼請求書 LIAJ024-T01-201407

通院状況申告書兼診断書(PA用) LIAJ024-T02-201407

診断書(急性心筋梗塞用) LIAJ024-E01-200806

診断書(脳卒中用) LIAJ024-E02-200806

入院・手術・通院証明書（診断書）C Type LIAJ024-H02-201304

入院・手術・通院証明書（診断書）S Type LIAJ024-H04-200807

入院・手術・通院証明書（診断書）F-Type LIAJ024-H05-201304

日常生活動作障害保障保険用医療証明書　(診断書) LIAJ024-S03-201201

診断書兼入院証明書 LIAJ025-A01-201212


診断書兼入院証明書(共通) LIAJ025-A03-201212


通院証明書 LIAJ025-A05-201212 LIAJ025-A05-201212 2014/10

在宅緩和ケア証明書 LIAJ025-A06-201103




入院・手術証明書（診断書） LIAJ025-B01-201103


入院・通院証明書 LIAJ025-B03-201212

入院・通院証明書(医療) LIAJ025-B04-201308

急性心筋梗塞診断書 LIAJ025-C01-201103

脳卒中診断書 LIAJ025-C02-201103


急性心筋梗塞診断書 LIAJ025-C04-201103

心疾患診断書 LIAJ025-C05-201103


介護保障用診断書 LIAJ025-E01-201103

新介護保障用診断書（証明書） LIAJ025-E02-201103

障害診断書 LIAJ025-E03-201103

死亡証明書 LIAJ025-F01-200903

死亡証明書 LIAJ025-F02-201103

診断書(リビングニーズ用) LIAJ025-F03-201103

入院・手術・通院証明書(診断書) LIAJ026-A01-201212

入院・手術・通院証明書（診断書） LIAJ026-A02-201301

診断書 LIAJ026-A03-200308

診断書(3大疾病用)悪性新生物 LIAJ026-A04-200409

診断書(3大疾病用)急性心筋梗塞 LIAJ026-A05-200409

診断書(3大疾病用)脳卒中 LIAJ026-A06-200409



メットライフ生命（2014年7月1日～）

(旧)メットライフアリコ

アメリカンファミリー生命

ピーシーエー生命

メットライフアリコ（2011年4月1日～）

(旧)アリコジャパン

ソニー生命

損保ジャパンひまわり生命

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入院・手術証明書（診断書） LIAJ027-A01-201407


死亡証明書（診断書） LIAJ027-B01-201407

障害・入院・手術等証明書（診断書） LIAJ027-C01-201010

診療証明書(診断書)《リビング・ニーズ用》 LIAJ027-D01-201307


入院・手術証明書(診断書)　指定代理請求特約用 LIAJ028-A02-200804

入院・手術証明書(診断書)(ガン保険用) LIAJ028-A03-200804

入院・手術証明書(診断書)(ガン保険用)　指定代理請求特約用 LIAJ028-A04-200804


死亡証明書 LIAJ028-C01-200804

死亡証明書(死体検案書) LIAJ028-C02-200804

診療証明書(診断書)　リビング・ニーズ特約専用 LIAJ028-D01-200804



診療証明書(診断書) LIAJ029-B02-200802


診断書(ガン保険用) LIAJ029-B04-200811



診断書（診療証明書）　在宅ホスピスケア用 LIAJ030-B01-201406

診断書（診療証明書）　リビング・ニーズ特約用　在宅ホスピスケア用 LIAJ030-C01-201406



診断書兼入院・通院証明書 LIAJ034-A02-201105

入院証明書 LIAJ034-A03-200802

死亡証明書 LIAJ034-B01-200907

死亡証明書(団体保険用) LIAJ034-B02-200802


診療証明書(診断書) LIAJ034-C02-200802

診断書A(脳卒中) LIAJ034-C03-200802

診断書B(急性心筋梗塞) LIAJ034-C04-200802

診断書C(悪性新生物) LIAJ034-C05-200802

介護保障用診断書 LIAJ034-C06-201202

入院・手術・通院等証明書(診断書) LIAJ034-D01-201301

介護保障用診断書 LIAJ034-D02-201301

診療証明書(リビング・ニーズ特約ご請求用) LIAJ034-D03-201301







診断書(脳卒中用) LIAJ036-D01-200802

診断書(急性心筋梗塞用) LIAJ036-E01-200802

診断書(悪性新生物用) LIAJ036-F01-200802

診断書(リビング・ニーズ用) LIAJ036-G01-200802



入院証明書一般用 LIAJ038-A01-200801

入院証明書診断ワイド用 LIAJ038-A02-200801


障害診断書(特定疾病用) LIAJ038-C02-201003




診療証明書(診断書) LIAJ041-D01-200802

フコクしんらい生命入院・手術証明書(診断書) LIAJ042-A01-201307




リビング・ニーズ特約専用診断書 LIAJ044-A04-200910






リビング・ニーズ用診断書 LIAJ044-A04-201110



特定障害診断書(眼の障害用) LIAJ044-A07-201110

特定障害診断書(血液) LIAJ044-A08-201110

特定障害診断書(呼吸器) LIAJ044-A09-201110

特定障害診断書(肢体の障害用) LIAJ044-A10-201110

特定障害診断書(循環器) LIAJ044-A11-201110

特定障害診断書(腎疾患肝疾患糖尿病) LIAJ044-A12-201110

特定障害診断書(精神の障害用) LIAJ044-A13-201110

入院・手術・通院等証明書(診断書)ガン治療通院特約専用 LIAJ044-A15-201312

チューリッヒ・ライフ診断書(入院・手術証明書) LIAJ045-A01-201012




オリックス生命

アイエヌジー生命

アクサフィナンシャル生命

東京海上日動あんしん生命

日本興亜生命

あいおい生命

富士生命

プルデンシャル生命

ＡＩＧ富士生命（2013年4月1日～）

(旧)富士生命

東京海上日動フィナンシャル生命

三井住友海上きらめき生命

三井住友海上あいおい生命

（2011年10月1日～三井住友海上きらめき生命とあいおい生命が合併）

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入院・手術・通院等証明書(診断書) LIAJ047-B01-201102

傷病別一括給付兼用　入院・手術等証明書(診断書) LIAJ047-B02-200905


通院・災害通院証明書 LIAJ047-B04-200805

特定損傷治療証明書 LIAJ047-B05-200805

重度慢性疾患診断書(高血圧症・糖尿病用) LIAJ047-B06-200805

重度慢性疾患診断書(慢性腎不全・肝硬変・慢性膵炎用) LIAJ047-B07-200805

リビングニーズ特約用診断書 LIAJ047-C01-200805

介護状況証明書(診断書) LIAJ047-C02-200805

死亡証明書 LIAJ048-H01-200802

入院・手術・通院証明書(診断書) LIAJ048-K01-201208

通院証明書 LIAJ048-K02-200802

死亡証明書 LIAJ049-013-201109

障害診断書 LIAJ049-015-200801

通院証明書(災害用) LIAJ049-018-201202

通院証明書(疾病用) LIAJ049-019-201202

入院・手術証明書(災害用) LIAJ049-021-200801

入院・手術証明書(疾病用) LIAJ049-022-200801

入院・手術・通院証明書(災害用) LIAJ049-023-201307

入院・手術・通院証明書(疾病用) LIAJ049-024-201307

入院・手術・通院証明書(ガン治療保険用） LIAJ049-044-201304

重度疾病給付金診断書 LIAJ049-045-201108

診断書(悪性新生物用) LIAJ049-DD1-200801

診断書(脳卒中用) LIAJ049-DD2-200801

診断書(急性心筋梗塞用) LIAJ049-DD3-200801

診断書(リビング・ニーズ特約用) LIAJ049-LN1-200801


ガン保障特約専用入院証明書(診断書) LIAJ050-H01-200805

リビングニーズ特約診療証明書(診断書) LIAJ050-L01-200805

医療保険用入院・手術証明書(診断書) LIAJ050-M01-201108

診断書(医療保険請求用) LIAJ050-M02-201211

障害診断書 LIAJ050-T01-200805

ハートフォード生命死亡証明書 LIAJ051-A01-200804

死亡診断書(死体検案書) LIAJ053-A01-201104

介護専用診断書(証明書) LIAJ053-B01-201104


障害・入院・手術等証明書(診断書) LIAJ054-B02-201110

リビング・ニーズ診断書 LIAJ054-B03-201110

入院・手術証明書（診断書） LIAJ054-B04-201010



障害診断書兼入院・手術証明書 LIAJ056-C01-201104

障害診断書(特定要介護状態認定用) LIAJ056-D01-200807

アリアンツ生命死亡証明書 LIAJ057-A01-200803




就業不能証明書(診断書兼入院証明書) LIAJ058-D01-201104



診療証明書（診断書）＜リビング・ニーズ特約用＞ LIAJ059-A03-201305

入院・手術等証明書（診断書） LIAJ059-B01-201305

柔道整復師施術所入所証明書 LIAJ059-B02-201305

入院・手術等証明書（診断書）三大疾病用 LIAJ059-B03-201305

入院・手術・退院・通院　証明書(診断書) LIAJ061-A01-201304

入院・手術・退院・通院　証明書(診断書-災害用) LIAJ061-A02-201304


総合障害診断書 LIAJ061-C01-201304

医療証明書兼意見書(介護用) LIAJ061-D01-201312

入院・手術証明書(診断書) LIAJ063-M01-201204

障害診断書(証明書) LIAJ063-M02-201004

アクサダイレクト生命（2013年5月14日～）

(旧)ネクスティア生命(旧)ＳＢＩアクサ生命

楽天生命（2013年4月1日～）

(旧)アイリオ生命

クレディ・アグリコル生命

メディケア生命

ＡＩＧエジソン生命

損保ジャパン・ディー・アイ・ワイ生命

カーディフ生命

かんぽ生命

ライフネット生命

三井住友海上プライマリー生命(2011年4月～）

(旧)三井住友海上メットライフ生命

マニュライフ生命

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損害保険診断書一覧（2014/9/22時点）作成日：2014/9/22


共通自賠調8号様式自賠責保険診断書 GIAJ00-JBI008-201211

自賠調18号様式自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書 GIAJ00-JBI018-201211

自賠調19号様式自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書（歯科用） GIAJ00-JBI019-201211

共栄火災診断書（傷害保険用） GIAJ02-101-201101

後遺障害診断書 GIAJ02-102-201310

特定一般団傷・65歳以上用診断書 GIAJ02-104-201312

診断書部位症状用 GIAJ02-105-201312

医療保険診断書 GIAJ02-201-201312

がん保険入院・手術等証明書（診断書） GIAJ02-301-201312

診断書（9大疾病用） GIAJ02-401-201404

後遺障害診断書（脊柱の椎体骨折･脱臼用） GIAJ02-402-201310

三井住友海上火災自動車傷搭診断書部位払（～2006.7始期用） GIAJ04-A01-200606

自動車傷搭診断書日数払・部位払（～2006.8始期用） GIAJ04-A02-200606

傷害用診断書 GIAJ04-B01-201401

疾病用診断書 GIAJ04-B02-200803

所得補償用診断書 GIAJ04-B03-200802

診断書（警察共済組合制度保険専用） GIAJ04-B04-201207

診断書（傷害用）先進医療記載欄付 GIAJ04-B04-201211

診断書（疾病用）先進医療記載欄付 GIAJ04-B05-201211

診断書（警察共済組合制度保険専用） GIAJ04-B06-201312

傷害保険後遺障害診断書 GIAJ04-B07-201403

対人賠償用診断書 GIAJ04-C01-200803

あいおい損保診断書(自動車用) GIAJ08-J01-201010

改め診断書 GIAJ08-K01-201012あいおいニッセイ同和損保(2010年12月末より) 入院・通院・手術証明書(診断書） GIAJ08-S01-201206

東京海上日動火災診断書 GIAJ09-A01-200809

診断書 GIAJ09-C02-201309

診断書 GIAJ09-C03-201402

診断書(所得補償保険請求用) GIAJ09-C04-201007

診断書(汎用) GIAJ09-C05-201310

診断書兼入院通院証明書（がん保険用） GIAJ09-C06-201106

傷害保険後遺障害診断書 GIAJ09-C07-201203

診断書(スポーツ安全保険傷害保険金請求用) GIAJ09-C08-201402

診断書（超保険　旧疾病・がん用） GIAJ09-C09-201405

診断書(介護費用保険用） GIAJ09-C10-201204

診断書（団体長期障害所得補償保険（GLTD)用） GIAJ09-C11-201405

診断書（医療保険用） GIAJ09-C12-201405

ニッセイ同和損保傷害保険後遺障害診断書 GIAJ10-A52-200806

診断書 GIAJ10-A67-200902

入院・手術等診断書 GIAJ10-B01-200902

診断書（団体医療保険用） GIAJ10-B02-200902

診断書（障害・自損・搭傷保険金請求用） GIAJ10-C01-200806

セコム損保傷害保険関係用　診断書 GIAJ11-001-200607

診断書(所得補償保険用) GIAJ11-002-201308

入院診断書(医療費用保険用) GIAJ11-003-201308

【旧】がん保険用診断書(治療準備保険金用) GIAJ11-M01-201308

【旧】がん保険用診断書(メディコム) GIAJ11-M02-201308

【旧】がん保険用診断書(免疫療法) GIAJ11-M03-200311

【旧】がん保険用診断書(メディコムプラス) GIAJ11-M04-201308

【新】ガン保険用診断書(公的保険診療用) GIAJ11-M05-201308

【新】ガン保険用診断書(自由診療用) GIAJ11-M06-201308

【新】ガン保険用診断書(診断保険金用) GIAJ11-M07-201308

【新】ガン保険用診断書(免疫療法) GIAJ11-M08-200904

日新火災診断書 GIAJ14-A01-201201

日本興亜損保診断書 GIAJ15-A01-201310 GIAJ15-A01-201409 2014/10

入通院・手術証明書（診断書）疾病用 GIAJ15-B01-201101 GIAJ15-B01-201409 2014/10

後遺障害診断書 GIAJ15-D01-201202

富士火災診断書（積立女性保健用） GIAJ16-A01-199903

傷害保険後遺障害診断書 GIAJ16-A02-200804

入通院・手術証明書 GIAJ16-A03-201108

介護費用保険診断書 GIAJ16-A04-200607

介護費用保険診断書 GIAJ16-A05-200706

入通院・手術証明書（診断書） GIAJ16-A06-201212

診断書 GIAJ16-A07-201310

入通院・手術証明書（診断書） GIAJ16-A08-201310

診断書 GIAJ16-J01-200809

要介護状態診断書 GIAJ16-J02-200709

損害保険ジャパン診断書 GIAJ17-A01-201310 GIAJ17-A01-201409 2014/10

診断書（疾病用） GIAJ17-A02-201310 GIAJ17-A02-201409 2014/10

後遺障害診断書 GIAJ17-A03-201208 GIAJ17-A03-201409 2014/10

後遺障害診断書（歯科用） GIAJ17-A04-201101

朝日火災診断書 GIAJ18-A01-201208

大同火災診断書 GIAJ22-A01-200806

診断書（傷害用） GIAJ22-A02-200806

セゾン自動車火災診断書・自動車 GIAJ23-A01-200804

診断書・傷害 GIAJ23-A02-201008

疾病用診断書 GIAJ23-A03-200805

所得補償用診断書 GIAJ23-A04-200804

歯科用診断書 GIAJ23-A05-200804

介護用診断書 GIAJ23-A06-200804

傷害保険後遺障害用診断書 GIAJ23-A07-200804

診断書・疾病（がん） GIAJ23-A08-201007

ソニー損保入院・手術証明書（診断書） GIAJ27-C01-201309

入院・手術証明書（がん保険用） GIAJ27-G01-200711

入院・手術証明書(診断書） GIAJ27-M01-200711

診断書 GIAJ27-S01-200712

診断書（部位症状別） GIAJ27-T01-200803

三井ダイレクト損保ｅ入院保険用診断書 GIAJ28-A01-200809

e入院保険用診断書 GIAJ28-A02-200907

アドリック損保診断書（自動車用） GIAJ3F-A01-200804

ＳＢＩ損保診断書（自動車用） GIAJ3G-A01-201204

エイチ・エス損保一般傷害保険用診断書 GIAJ3H-P01-200805

海外旅行傷害保険用診断書 GIAJ3H-T01-200805

スミセイ損保診断書 GIAJ52-001-200805

明治安田損保診断書 GIAJ57-A01-200806

傷害保険後遺障害診断書 GIAJ57-A02-200806

診断書 GIAJ57-B01-200806

入院・手術証明書（診断書） GIAJ57-C01-200906

入院・手術証明書（診断書） GIAJ57-C01-201111

診断書(介護保険金用） GIAJ57-C02-200806

損保会社名診断書書式名今後登載予定

登載済み整理番号

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外国損保診断書一覧（2014/9/22時点）作成日：2014/9/22


アリアンツ火災海上保険診断書 FNLIA25-A01-200712

治療申告書 FNLIA25-A02-200712

アメリカンホーム保険診断書（新医療保険用） FNLIA37-M03-201302

診断書（無選択型医療総合保険用） FNLIA37-M04-201302

診断書（引受基準緩和型医療保険用） FNLIA37-M05-201302

診断書（新・医療総合保険用） FNLIA37-M06-201306

診断書(引受基準緩和型ガン保険用） FNLIA37-M81-201204

傷害診断書 FNLIA37-P01-201308

新・傷害診断書 FNLIA37-P02-201308

所得補償用診断書 FNLIA37-P03-201106

傷害保険後遺障害診断書 FNLIA37-P52-201206

診断書(シニア保険用） FNLIA37-P81-201106

骨折診断書 FNLIAAH-AH304-425-200901

骨折介護診断書 FNLIAAH-AH304-428-200901

ＡＩＵ保険傷害保険後遺障害診断書 FNLIA39-135-201304

傷害保険後遺障害診断書（眼科用） FNLIA39-141-201304

傷害保険診断書（歯科用） FNLIA39-143-201304

診断書（メディカル保険用） FNLIA39-152-201304

診断書（海外旅行保険用） FNLIA39-188-201304

診断書（緊急1時帰国費用保険用） FNLIA39-189-201304

診断書 FNLIA39-332-201306

エース損害保険診断書 FNLIA66-004-200907

診断書（自動車用） FNLIA66-011-200305

自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書 FNLIA66-021-200907

傷害保険後遺障害診断書（所得補償保険兼用） FNLIA66-027-200907

傷害保険診断書 FNLIA66-103-200803

診断書兼入院証明書 FNLIA66-118-200206

医療保険診断書(傷害用）（兼　所得補償保険） FNLIA66-131-201203

医療保険診断書(疾病用）（兼　所得補償保険） FNLIA66-132-201203

がん保険診断書 FNLIA66-133-201203

所得補償保険診断書（傷害用） FNLIA66-135-201203

こども総合保険診断書（特定感染症特約用） FNLIA66-136-201203

所得補償保険診断書（疾病用） FNLIA66-137-201203

チューリッヒ保険診断書 FNLIA67-A01-201312

診断書（入院証明書） FNLIA67-A02-200907

診断書（賠償責任保険用） FNLIA67-A03-201405

傷害保険後遺障害診断書 FNLIA67-A04-201405

傷害保険後遺障害診断書 FNLIA67-A05-201405

ニューインディア保険診断書 FNLIA77-A01-200907

アクサ損害保険診断書 FNLIA82-711-200710

入院手術証明書 FNLIA82-713-200710

カーディフ損害保険診断書就業不能信用費用保険 FNLIA86-C01-201206

入院証明書（診断書）悪性新生物専用 FNLIA86-C02-201202

診断書（急性心筋梗塞専用） FNLIA86-C03-201202

診断書（脳卒中専用） FNLIA86-C04-201202

診断書傷害保険 FNLIA86-I01-201202

フェデラル保険傷害保険診断書 FNLIA093-C01-200804

WLC専用診断書 FNLIAFE-002-200901

現代海上火災保険診断書 FNLIA96-A01-200804

今後登載予定損保会社名診断書書式名登載済み整理番号

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自賠責診断書一覧（2014/9/22時点）作成日：2014/9/22


自賠責自賠責保険診断書 JBI-001-200904

自動車損害賠償責任共済後遺障害診断書 JBI-002-200901

自動車損害賠償責任保険　施術証明書・施術費明細書（柔道整復師用） JBI-003-200901

今後登載予定種類診断書書式名登載済み整理番号

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共済保険診断書一覧（2014/9/22時点）作成日：2014/9/22


ＪＡ共済連死亡証明書（様式053300） JAKYOSAI-K01-201204

診断書（後遺障害証明書）（様式053320） JAKYOSAI-K02-201304

診断書（入院・通院証明書）（様式053310-その3） JAKYOSAI-K03-201104

入院・通院証明書（診断書）（様式053310-その7） JAKYOSAI-K04-201204

入院・通院証明書（診断書）別紙（重症入院特約用）（様式053210） JAKYOSAI-K05-201104

入院・通院証明書（診断書）別紙（生前給付特約用）（様式053220） JAKYOSAI-K06-201104

医療等の状況証明書（入院治療費保障特約用）（様式063320） JAKYOSAI-K07-201104

自動車損害賠償責任共済後遺障害診断書（様式360320） JAKYOSAI-K08-201104

医療等の状況証明書（先進医療共済金請求用）（様式063330） JAKYOSAI-K09-201204

通院証明書（様式113400） JAKYOSAI-K10-201204

診断書〔ＪＡ共済重度要介護状態－寝たきり用〕（様式053330-その1） JAKYOSAI-K11-201204

診断書〔ＪＡ共済重度要介護状態－認知症用〕（様式053330-その2） JAKYOSAI-K12-201204

診断書〔ＪＡ共済重度要介護状態－寝たきり用〕（２回目以降の請求用）（様式053370-その1） JAKYOSAI-K13-201204

診断書〔ＪＡ共済重度要介護状態－認知症用〕（２回目以降の請求用）（様式053370-その2） JAKYOSAI-K14-201204

診断書〔公的介護保険制度による要介護認定者用〕（様式053280） JAKYOSAI-K15-201304

全労済

入院・手術等治療証明書（診断書） MAAZR-90F230B-200908

以下の旧診断書様式内コード、旧診断書名称のものは新診断書で代用可能。■旧診断書様式内コード・90G007 ・90F230■旧診断書名称・入院・治療証明書(診断書）・診断書（新生物用）・診断書(急性心筋梗塞用）・診断書（脳卒中用）

後遺障害診断書 MAAZR-90F231-200807

以下の旧診断書様式内コード、旧診断書名称のものは新診断書で代用可能。■旧診断書様式内コード・90G015■旧診断書名称・後遺障害診断書

死亡診断書（死体検案書） MAAZR-90G006-200906旧診断書名称「死亡診断書（死体検案書）」のものは新診断書で代用可能。

診断書（新長期　介護保障用） MAAZR-KAIGO-001-200608旧診断書名称「診断書（新長期　介護保障用）」のものは新診断書で代用可能。

診断書（総合医療　介護保障用） MAAZR-KAIGO-002-200608旧診断書名称「診断書（総合医療　介護保障用）」のものは新診断書で代用可能。

証明書（診断書） MAAZR-KAIGOSIEN-001-200901旧診断書名称「証明書（診断書）」のものは新診断書で代用可能。（介護支援共済金専用）

診断書(治療証明書)兼参考意見書 MAAZR-TOKUTEI-001-200608旧診断書名称「診断書(治療証明書)兼参考意見書」のものは新診断書で代用可能。 (特定状態共済金専用）

診断書（部位・症状別傷害共済金用） ZRS-008-201208 2014/10

全国生協連死亡診断書（死体検案書） FJCC-001-201305

障害診断書（重度障害用） FJCC-002-201305

障害診断書（重度障害・疾病障害用） FJCC-003-201305

障害診断書（A）（眼科用） FJCC-004-201305

障害診断書（B）（耳鼻咽喉科用） FJCC-005-201305

障害診断書（C）（歯科用） FJCC-006-201305

障害診断書（D）（一般用） FJCC-007-201305

障害診断書（E）（各科共通用） FJCC-008-201305

障害診断書（D）（一般用） FJCC-009-201305

障害診断書（E）（各科共通用） FJCC-010-201305

死亡診断書（死体検案書） FJCC-011-201404

診断書（入通院証明書） FJCC-103-201210

診断書兼入院証明書 FJCC-104-201404


診断書（入通院証明書） FJCC-106-201210



診断書 FJCC-109-201404

診断書兼入通院証明書 FJCC-110-201404

日本生協連診断書Ａ入院・手術・診断書（治療証明書） COOP-001-101-201009診断書名が同じであれば、最新版の様式をご使用いただけます。

診断書Ｂ入院・手術・通院・診断書（治療証明書） COOP-001-201-201009診断書名が同じであれば、最新版の様式をご使用いただけます。

診断書Ｃ　死亡診断書（死体検案書） COOP-001-301-201009診断書名が同じであれば、最新版の様式をご使用いただけます。

診断書Ｄ　障害診断書 COOP-001-401-201311診断書名が同じであれば、最新版の様式をご使用いただけます。

診断書Ｅ入院･手術･通院･診断書(治療証明書) COOP-001-501-201009診断書名が同じであれば、最新版の様式をご使用いただけます。

警生協診断書 KSEIKYO-980-201307障害診断書 MAAPOL-981-200905

長期生命共済重度障害診断書 KSEIKYO-982-201004

新長期生命８０　終身生命共済　財形年金共済金　重度障害診断書 KSEIKYO-983-201108

備考今後登載予定

共済保険会社名診断書書式名登載済み整理番号

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臨床調査個人票一覧（2014/9/22時点）作成日：2014/9/22

診断書書式名登載済み整理番号


臨床調査個人票（新規） 1 ベーチェット病　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW001-200901

2 多発性硬化症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW002-201006

3 重症筋無力症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW003-200901

4 全身性エリテマトーデス　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW004-200901

5 スモン　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW005-200901

6 再生不良性貧血　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW006-200901

7 サルコイドーシス　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW007-201006

8 筋萎縮性側索硬化症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW008-200901

9-1 強皮症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW009-01-200901

9-2 皮膚筋炎及び多発性筋炎　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW009-02-200901

10 特発性血小板減尐性紫斑病　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW010-200901

11-1 結節性動脈周囲炎（結節性多発動脈炎）　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW011-01-200901

11-2 結節性動脈周囲炎（顕微鏡的多発血管炎）　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW011-02-200901

12 潰瘍性大腸炎　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW012-200912

13 大動脈炎症候群　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW013-200901

14 ビュルガー病　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW014-200901

15 天疱瘡　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW015-200901

16 脊髄小脳変性症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW016-201006

17 クローン病　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW017-200901

18 難治性の肝炎のうち劇症肝炎　臨床調査個人票（1.新規 2.更新） CR-NEW018-200901

19 悪性関節リウマチ　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW019-20090120 パーキンソン病関連疾患　臨床調査個人票（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）（1.新規） CR-NEW020-200901

21 アミロイドーシス　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW021-200901

22 後縦靭帯骨化症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW022-201006

23 ハンチントン病　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW023-200901

24 モヤモヤ病（ウィリス動脈輪閉塞症）　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW024-201006

25 ウェゲナー肉芽腫症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW025-201006

26 特発性拡張型(うっ血型)心筋症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW026-20090127 多系統萎縮症　臨床調査個人票（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）（1.新規） CR-NEW027-200901

28 表皮水疱症（接合部型及び栄養障害型）　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW028-200901

29 膿疱性乾癬　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW029-200901

30 広範脊柱管狭窄症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW030-200901

31 原発性胆汁性肝硬変　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW031-200901

32 重症急性膵炎　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW032-200901

33 特発性大腿骨頭壊死症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW033-200901

34 混合性結合組織病　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW034-200901

35 原発性免疫不全症候群　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW035-200901

36 特発性間質性肺炎臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW036-200901

37 網膜色素変性症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW037-200901

38 プリオン病　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW038-200912

39 原発性肺高血圧症臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW039-200912

40-1 神経線維腫症(Ⅰ型)　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW040-01-201006

40-2 神経線維腫症(Ⅱ型)　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW040-02-201006

41 亜急性硬化性全脳炎　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW041-201006

42 バッド・キアリ（Budd-Chiari）症候群　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW042-201006

43 特発性慢性肺血栓塞栓症（肺高血圧型）臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW043-200912

44 ライソゾーム病　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW044-201006

44 ライソゾーム病（別表）（新規用） CR-NEW044-BE-200901

45 副腎白質ジストロフィー　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW045-201006

46 家族性高コレステロール血症（ホモ接合型）　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW046-200912

47 脊髄性筋萎縮症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW047-200912

48 球脊髄性筋萎縮症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW048-200912

49 慢性炎症性脱髄性多発神経炎　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW049-200912

50 肥大型心筋症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW050-200912

51 拘束型心筋症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW051-200912

52 ミトコンドリア病　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW052-200912

53 リンパ脈管筋腫症（LAM）臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW053-200912

54 重症多形滲出性紅斑（急性期）　臨床調査個人票 CR-NEW054-200912

55 黄色靱帯骨化症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW055-200912

56-1 プロラクチン分泌異常症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW056-E01-200912

56-2 ゴナドトロピン分泌異常症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW056-E02-200912

56-3 ADH分泌異常症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW056-E03-200912

56-4 下垂体性ＴＳＨ分泌異常症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW056-E04-200912

56-5 クッシング病　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW056-E05-200912

56-6 先端巨大症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW056-E06-200912

56-7 下垂体機能低下症　臨床調査個人票（1.新規） CR-NEW056-E07-200912

種類今後登載予定

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臨床調査個人票一覧（2014/9/22時点）作成日：2014/9/22

診断書書式名登載済み整理番号

整理番号登載予定種類

今後登載予定

臨床調査個人票（更新） 1 ベーチェット病　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD001-200901

2 多発性硬化症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD002-201006

3 重症筋無力症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD003-200901

4 全身性エリテマトーデス　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD004-200901

6 再生不良性貧血　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD006-200901

7 サルコイドーシス　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD007-201006

8 筋萎縮性側索硬化症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD008-200901

9-1 強皮症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD009-01-200901

9-2 皮膚筋炎及び多発性筋炎　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD009-02-200901

10 特発性血小板減尐性紫斑病　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD010-200901

11-1 結節性動脈周囲炎（結節性多発動脈炎）　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD011-01-200901

11-2 結節性動脈周囲炎（顕微鏡的多発血管炎）　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD011-02-200901

12 潰瘍性大腸炎　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD012-200912

13 大動脈炎症候群　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD013-200901

14 ビュルガー病　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD014-200901

15 天疱瘡　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD015-200901

16 脊髄小脳変性症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD016-201006

17 クローン病　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD017-200901

19 悪性関節リウマチ　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD019-20090120 パーキンソン病関連疾患　臨床調査個人票（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）（2.更新） CR-UPD020-200901

21 アミロイドーシス　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD021-200901

22 後縦靭帯骨化症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD022-201006

23 ハンチントン病　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD023-200901

24 モヤモヤ病（ウィリス動脈輪閉塞症）　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD024-201006

25 ウェゲナー肉芽腫症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD025-200901

26 特発性拡張型(うっ血型)心筋症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD026-20100627 多系統萎縮症　臨床調査個人票（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）（2.更新） CR-UPD027-200901

28 表皮水疱症（接合部型及び栄養障害型）　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD028-200901

29 膿疱性乾癬　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD029-200901

30 広範脊柱管狭窄症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD030-200901

31 原発性胆汁性肝硬変　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD031-200901

32 重症急性膵炎　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD032-200901

33 特発性大腿骨頭壊死症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD033-200901

34 混合性結合組織病　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD034-200901

35 原発性免疫不全症候群　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD035-200901

36 特発性間質性肺炎臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD036-200901

37 網膜色素変性症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD037-200901

38 プリオン病　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD038-200912

39 原発性肺高血圧症臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD039-200912

40-1 神経線維腫症(Ⅰ型)　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD040-01-201006

40-2 神経線維腫症(Ⅱ型)　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD040-02-201006

41 亜急性硬化性全脳炎　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD041-201006

42 バッド・キアリ（Budd-Chiari）症候群　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD042-201006

43 特発性慢性肺血栓塞栓症（肺高血圧型）臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD043-200912

44 ライソゾーム病　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD044-201006

45 副腎白質ジストロフィー　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD045-201006

46 家族性高コレステロール血症（ホモ接合型）　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD046-200912

47 脊髄性筋萎縮症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD047-200912

48 球脊髄性筋萎縮症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD048-200912

49 慢性炎症性脱髄性多発神経炎　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD049-200912

50 肥大型心筋症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD050-200912

51 拘束型心筋症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD051-200912

52 ミトコンドリア病　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD052-200912

53 リンパ脈管筋腫症（LAM）臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD053-200912

55 黄色靱帯骨化症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD055-200912

56-1 プロラクチン分泌異常症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD056-E01-200912

56-2 ゴナドトロピン分泌異常症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD056-E02-200912

56-3 ADH分泌異常症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD056-E03-200912

56-4 下垂体性ＴＳＨ分泌異常症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD056-E04-200912

56-5 クッシング病　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD056-E05-200912

56-6 先端巨大症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD056-E06-200912

56-7 下垂体機能低下症　臨床調査個人票（2.更新） CR-UPD056-E07-200912

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小児慢性特定疾患一覧（2014/9/22時点）作成日：2014/9/22


小児慢性特定疾患様式第4号小児慢性特定疾患（悪性新生物）医療意見書（長期療養児療育指導連絡票） SCCD-004-200901

様式第5号小児慢性特定疾患（慢性腎疾患）医療意見書（長期療養児訪問指導連絡票） SCCD-005-200901

様式第6号小児慢性特定疾患（慢性呼吸器疾患）医療意見書（長期療養児療育指導連絡票） SCCD-006-200901

様式第7号小児慢性特定疾患（慢性心疾患）医療意見書（長期療養児療育指導連絡票） SCCD-007-200901

様式第8号小児慢性特定疾患（内分泌疾患）医療意見書（長期療養児療育指導連絡票） SCCD-008-200901

様式第9号小児慢性特定疾患（膠原病）医療意見書（長期療養児療育指導連絡票） SCCD-009-200901

様式第10号小児慢性特定疾患（糖尿病）医療意見書（長期療養児療育指導連絡票） SCCD-010-200901

様式第11号小児慢性特定疾患（先天性代謝異常）医療意見書（長期療養児療育指導連絡票） SCCD-011-201403

様式第12号小児慢性特定疾患（血友病等血液疾患・免疫疾患）医療意見書（長期療養児療育指導連絡票） SCCD-012-200901

様式第13号小児慢性特定疾患（神経・筋疾患）医療意見書（長期療養児療育指導連絡票） SCCD-013-200901

様式第14号小児慢性特定疾患（慢性消化器疾患）医療意見書（長期療養児療育指導連絡票） SCCD-014-200901

様式第15号小児慢性特定疾患医療意見書用成長ホルモン治療用意見書（初回） SCCD-015-200901

様式第16号小児慢性特定疾患医療意見書用成長ホルモン治療用意見書（継続） SCCD-016-200901

今後登載予定種類診断書書式名登載済み整理番号

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公的機関提出文書一覧（2014/9/22時点）作成日：2014/9/22


共通新型インフルエンザ発生届 INFL-001-200907

介護保険主治医意見書 KIG-001-201003

全国健康保険協会健康保険傷病手当金支給申請書 SICF-001-201408

障害者総合支援法医師意見書 SSS-001-201404

種類診断書書式名登載済み整理番号今後登載予定

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生命保険診断書一覧（2014/9/22時点） · 生命保険診断書一覧（2014/9/22時点） 作成日：2014/9/22 整理番号 登載予定 診断書(就業不能保障保険用)

生命保険診断書一覧（2014/9/22時点） · 生命保険診断書一覧（2014/9/22時点）作成日：2014/9/22 整理番号登載予定診断書(就業不能保障保険用)