CEFALEAS

X Congreso Paraguayo de Medicina Interna Emergentologia IPS

Asunción-Paraguay

Mgs. Dra. Gladys Sandoval15-JULIO-2010

Cefaleas El término cefalea hace referencia a los dolores y

molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, aunque en la práctica se aplica al dolor de la bóveda craneal.

Existen más de 150 tipos de cefaleas y puede afectar a personas de cualquier edad

Es una de las patologías más frecuentes en la práctica clínica y el motivo de consulta más habitual en consultas de Neurología así como en los servicios de urgencias

En los países desarrollados más de la mitad de la población ingiere analgésicos por cefalea.

En muchas ocasiones se trata de un problema crónico.

Hay una alta tendencia a la automedicación y al abuso de tratamiento analgésico.

Cefaleas

La cefalea es un trastorno que se puede considerar como un síntoma o como una enfermedad, como es el caso de la migraña.

En caso de ser un síntoma, puede constituir un signo que acompaña a otras enfermedades como problemas tensionales o de otros orígenes, como el caso de tumores o traumas encefálicos

Cefaleas

CefaleasEn muchos casos obliga al

paciente a abandonar su trabajo y limita sus actividades familiares y sociales, provocando absentismo laboral y disminuyendo su calidad de vida, teniendo así una gran repercusión socioeconómica: gastos directos sanitarios, absentismo laboral, disminución del rendimiento.

“La cefalea es el dolor más común en los humanos”

90% de las personas tendrán al menos un episodio de cefalea en su vida

 25% de las personas refieren episodios recurrentes

severos

4% refiere cefalea diaria 2-4% de las consultas de Urgencia

KANIECKI R. Headache assessment and management. JAMA 2003; 289:1430-1433. 

Mecanismo de las cefaleas Si bien el gatillador exacto de la causa de cefalea

es muchas veces multifactorial, hay

evidencia que la vía común son las fibras

trigeminales provenientes de los vasos

sanguíneos, la pía o la duramadre.

 La cefalea aparece a partir de la

activación del receptor del dolor de alguna de las

estructuras craneales inervadas o bien la alteración

de los propios nervios sensitivos craneales.

 piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y

periostio.

ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales.

senos venosos y grandes venas intracraneales.

meninges y arterias intracraneales.

nervios craneales y cervicales.

Las estructuras craneales sensibles al dolor son:

Los mecanismos a partir de los cuales se produce el dolor son:

Dilatación y tracción o inflamación de arterias y venas intra o extracerebrales.

Compresión, tracción, inflamación o isquemia de nervios craneales o cervicales.

Contractura e inflamación de musculatura craneal o cervical.

Inflamación meníngea y elevación de la presión intracraneal

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEASPodemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas:

CEFALEAS PRIMARIAS: 70-80 % de las cefaleas

en Urgencia.

Son aquellas en las que las que no existe causa subyacente.

El diagnóstico puede realizarse por anamnesis y el examen clínico. No suelen ser necesarias otras exploraciones.

Constituyen la mayoría de las cefaleas (migraña, cluster, cefalea tensional...)

CEFALEAS SECUNDARIAS: 20-30 %

Son aquellas en las que suele existir lesión subyacente (tumor, traumatismo, hemorragia, infección, enfermedad sistémica…).

2/3 Afecciones sistémicas 1/3 Patología intracraneana seria 1-2 % corresponde a una HSA 0,1% corresponde a un tumor Las pruebas complementarias ayudan al

diagnóstico.

Así…

Lo mas probable es que un paciente con cefalea tenga en el peor de los casos un 80% de probabilidad de una causa benigna...

O de un 10% de tener una catástrofe del Sistema nervioso central

Recordar . . .Existen causas banales, otras mortales Amplio espectro de presentación Las mortales se pueden presentar como banales  Iowa University (1980): 23-37 % de los pacientes referidos

con una HSA tuvieron un diagnostico incorrecto en la primera visita

  Connecticut (1990): 25% de los pacientes con HSA

inicialmente recibieron un diagnóstico incorrecto 

50% de los pacientes con diagnóstico errado empeoraron (Todos en buenas condiciones iniciales)

  2,5% de los pacientes con diagnóstico acertado empeoraron

 EDLOW J, CAPLAN L. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid haemorrhage. N Engl J Med 2000; 342:29-36.

“El diagnóstico de las cefaleas es Clínico”

“Si tienes 30 minutos para ver un paciente, utiliza 29 en la historia y 1 en la exploración”

 Muy pocos casos requieren pruebas

diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa.

 “Hacer un último intento desesperado:

tomar una buena historia clínica”

Si no preguntamos no encontramos nada

“El diagnóstico de las cefaleas es Clínico”

La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el médico de cabecera.

 “Determinar con las herramientas más simples

(costos o procesos) en la mayor cantidad de pacientes posibles, la causa de la cefalea y su pronóstico, evitando muerte y enfermedad. (Morbi-mortalidad).”

 Se requerirá atención del Neurólogo solo si

existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento.

“La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las más frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente

secundarias).”

Manifestaciones clínicas de alarmaCefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en

mayores de 50 años).

Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.

Cambio en las características de la cefalea.

Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva.

Manifestaciones clínicas de alarmaAcompañada de síntomas neurológicos.

Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes).

Cefalea que no cede con analgesia.

Manifestaciones acompañantes (fiebre, nauseas y vómitos, signos meníngeos, papiledema, focalidad, alteraciones del comportamiento...).

NO OLVIDAR…

La anamnesis es el primer y más importante paso para la realización de un diagnóstico adecuado.

Al finalizarla el diagnóstico del paciente tiene que estar muy orientado.

Siempre debe ser complementada con una exploración física general y neurológica, para detectar los signos de alarma.

Las pruebas complementarias no son necesarias en las cefaleas primarias, pero sí que están indicadas en casos sospechosos de cefaleas secundarias.

Cefaleas en urgencias

EscenariosPaciente con cefalea aguda y signos

neurológicos

Trabajo

Reanimación y estabilización

Neuroimagen

Manejo y estudio intrahospitalario en una unidad monitorizada.

Escenarios

Paciente con cefalea aguda, con episodios previos similares

Trabajo

Alivio del dolor

Seguimiento apropiado.

Escenarios

Paciente con cefalea y con una causa secundaria clara (Amigdalitis)

Trabajo

Tratar la causa secundaria

TAC a todos….?

Aumenta los costos para el paciente y sistema sanitario

Aumenta el tiempo de evaluación y estancia de los pacientes, lo que colapsa un Servicio de urgencias

A que pacientes hay que trasladar para realizar una TAC:

Cefalea intensa de inicio agudo o la peor de su vida (12% -18% de estos pacientes tienen HSA)

Nueva cefalea en pacientes mayor de 50 años.

Nueva cefalea en pacientes con cáncer o inmunosupresión (HIV).

Cefalea asociada con estado mental alterado.

Cefalea asociada con fiebre o signos meníngeos.

A que pacientes hay que trasladar para realizar una TAC?:

Cefalea asociada con signos de déficit focal.

Dolor migrañoso sin diagnóstico previo de migraña con aura.

Cefalea asociada a trauma previo.

Cefalea asociada a uso de anticoagulantes.

Cefalea con signos evidentes de aumento de presión intracraneana.

Indicaciones de Punción Lumbar

Sospecha de HSA con TC normal.

Sospecha de meningitis o encefalitis.

Indicaciones de RM cranealIsquemia precoz

Trombosis de Seno Venoso

Lesiones de fosa posterior

Disecciones de vasos cervico craneanos

El manejo inicial del paciente con cefalea está enfocado en saber si el paciente tiene una causa emergente de dolor. Entre éstas se incluyen:

•Hemorragia intracraneal

•Meningitis o encefalitis infecciosa

•Encefalopatía hipertensiva

•Condiciones de hipoxia

•Masa cerebral ocupante

Otras causas de cefalea consideradas urgentes pero que no comprometen la vida del paciente y que son frecuentes incluyen:

•Migraña(20%)

•Cefalea en Racimo o Cluster: en hombres entre 20 y 50 años. Comienzo brusco con dolor periorbitario intenso unilateral. Síntomas asociados: lagrimeo, inyección conjuntival, ptosis, rinorrea y síndrome de Horner. El tratamiento es con oxígeno.

Arteritis de Células Gigantes:

Se ve en pacientes mayores de 55 años. Síntomas sistémicos (fiebre, malestar general y debilidad). 50% tienen dolor a la palpación de la arteria temporal. Cefalea de riesgo por el compromiso ocular. Iniciar corticoides (60 a 80 mg).

Otras causas que no son emergentes ni urgentes incluyen:

•Cefalea tensional o contractura muscular: es la causa más frecuente de cefalea (33%)

•Sinusitis aguda

Tratamiento

El tratamiento de las cefaleas debe ser siempre individualizado

Según el tipo de cefalea los fármacos a utilizar serán diferentes, aunque el planteamiento general es muy similar en todas ellas"

Tratamiento En el caso de las cefaleas secundarias

depende de la etiología

En relación a las cefaleas primarias: El tratamiento puede ser “Agudo" (o

sintomático), que persigue la desaparición del dolor en el menor tiempo posible, y

“Preventivo”, que es un tratamiento a medio plazo cuyo objetivo es disminuir la frecuencia e intensidad de las cefaleas y, en consecuencia, mejorar la calidad de vida de los pacientes.

CEFALEA TENSIONALEs la más frecuente y predomina

en la mujer (30-50 años). Dura entre 30 entre 30 min y 7

días. Dolor opresivo, bilateral, de

intensidad leve o moderada, no agravado por esfuerzos físicos. No se asocia a nauseas ni vómitos. EXPLORACIÓN:

Tensión en musculatura paracervical FISIOPATOLOGÍA:

Tensión emocional o estrés excesivo --- --- tensión paracervical --- --- cefalea

TRATAMIENTO: <8 días/mes:

Analgésicos: Paracetamol , AINEs >8 días/mes:

Tratamiento preventivo: Amitriptilina a dosis bajas y únicas por la noche.

La amitriptilina presenta complicaciones:estreñimiento - problemas de próstata - glaucoma

Por ello evitaremos superar los 3-6 meses

MIGRAÑAMás frecuente en la mujer. Componente genético heredo

familiar CLÍNICA: Es una cefalea recurrente, de predominio hemicraneal y carácter pulsátil que puede acompañarse de nauseas, vómitos, fotofobia . Dura entre 4 horas y 3 días.

Con aura (20%): síntomas focales progresivos antes del dolor de cabeza: Síntomas visuales 90% (escotomas centelleantes), adormecimiento (distal en brazo y cara) y trastornos del lenguaje: afasia

Sin aura (75%) Desencadenantes: factores dietéticos: chocolate, derivados

lácteos,…Ambientales: cambios en presión atmosférica. Hormonales: periodo premenstrual. Factores genéticos: migraña hemipléjica familiar (cromosomas 19 y 1)

TRATAMIENTO

SINTOMÁTICO: AINEs Triptanes : sumatriptan si no responde a AINEsErgotamina (de segunda elección siempre) Antieméticos

PREVENTIVO: se da cuando la frecuencia es >4 crisis/me:

Betabloqueantes Antagonistas del Calcio, cuando los b-bloqueantes

están contraindicados Antidepresivos tricíclicos Antiepilépticos: en caso de ausencia de respuesta Antagonistas de la Antagonistas de la serotonina

CEFALEA EN RACIMOSCasi exclusivamente en varones (20-

30años). Formas de presentación:

Período de dolor de 3 meses de duración seguido de una temporada sin dolor hasta el comienzo de otro nuevo racimo (90%)

Cefalea presente durante todos los días (10%) Características del dolor:

Duración <4h, puede presentarse varias veces al día.

Localización periocular unilateral y con síntomas autonómicos acompañantes: rinorrea, lagrimeo, signo de Horner ,gran intensidad ,preferentemente nocturno

TRATAMIENTOEvitar factores

desencadenantes (alcohol, vasodilatadores)

SINTOMÁTICO Sumatriptan s/c.O2 a flujo elevado

PROFILÁCTICO Verapamilo Corticoides

Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, diagnosis and classification of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, eds. Wolff’s headache and other facial pain. New York: Oxford, 2001;6–26.

Historia clínica detallada

Datos de alarma presentes

SI

SI

NO

NO

Excluir cefalea secundaria con los estudios apropiados (si es necesario)

Considere Cefalea primaria¿Hay características atípicas?

Diagnostique la Cefalea primaria

Reconsidere Diagnóstico de Cefalea secundaria

Muchas Gracias